劉鋒，肖三潮，千超，李峰，張毓，肖學(xué)謙

腦膜瘤起源于腦膜及腦膜間隙，主要出現(xiàn)的部位有矢狀竇旁、大腦凸面、大腦鐮旁、蝶骨等大腦部位[1]。據(jù)統(tǒng)計腦膜瘤約占顱內(nèi)腫瘤的20%，女性發(fā)病率約為男性的2倍，且發(fā)病高峰年齡在40～50歲[2,3]。巖斜區(qū)腦膜瘤是指在蝶骨、顳骨、枕骨等顱底中后窩區(qū)域的腦膜瘤，此區(qū)域腦膜瘤位置太深，腫瘤暴露困難，腫瘤區(qū)域累及大量血管及神經(jīng)[4,5]。因此巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)復(fù)雜，難度大且術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響手術(shù)效果及患者生存質(zhì)量。近幾年臨床研究表明，乙狀竇前入路手術(shù)更適用于大多數(shù)巖斜區(qū)腦膜瘤患者，隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，這一手術(shù)創(chuàng)傷明顯減輕，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[6]。因此本研究回顧性分析顳下經(jīng)小腦幕入路，經(jīng)乙狀竇后入路，幕上下聯(lián)合經(jīng)巖骨乙狀竇前入路（以下均簡稱經(jīng)巖骨乙狀竇前入路）對62例巖斜區(qū)腦膜瘤患者神經(jīng)損傷及生活質(zhì)量的影響，為巖斜區(qū)腦膜瘤臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2017年1月我院行腦膜瘤切除術(shù)的62例巖斜區(qū)腦膜瘤患者的臨床資料。62例患者中，男20例，女42例；年齡21～59歲，平均(40.59±16.24)歲；病程1個月～5年，平均(2.3±0.8)年；腫瘤直徑0.5～3.5 cm，平均(2.52±0.72)cm。所有患者術(shù)前均行CT及MRI檢查，影像學(xué)檢查結(jié)果均符合巖斜區(qū)腦膜瘤評估標(biāo)準[7]。根據(jù)患者手術(shù)入路方式的不同分為顳下經(jīng)小腦幕入路組18例，經(jīng)乙狀竇后入路組17例，經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組27例，統(tǒng)計并且比較3組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

3組患者均行全身麻醉，在顯微鏡下行腫瘤切除術(shù)；根據(jù)腫瘤直徑、位置、生長方式及KPS評分等因素選擇手術(shù)入路。術(shù)后72 h采用MRI增強掃描評估腫瘤切除程度，其中部分切除腫瘤且KPS（Karnofsky Performance Scale）功能狀態(tài)評分≥75分的患者，術(shù)后1周給予放射治療。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并且記錄3組患者術(shù)后72 h手術(shù)切除程度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。采用美國國立衛(wèi)生研究院（NIHSS）神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準評估3組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月神經(jīng)功能損傷程度，采用KPS評分表評估3組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月功能狀態(tài)。隨訪10個月到4年，記錄3組患者隨訪結(jié)果并且計算復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)切除程度及術(shù)后并發(fā)癥比較

經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組根治性切除率達到77.78%，明顯高于經(jīng)小腦幕入路組和經(jīng)乙狀竇后入路組（P＜0.05）；但經(jīng)小腦幕入路組和經(jīng)乙狀竇后入路組根治性切除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組術(shù)后并發(fā)癥顯著高于經(jīng)小腦幕入路組和經(jīng)乙狀竇后入路組（P＜0.05），其他2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者手術(shù)切除程度及術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

2.2 3組患者手術(shù)前后NIHSS評分比較

術(shù)后1、3、6個月3組NIHSS評分較術(shù)前均顯著下降（P＜0.05），術(shù)后3、6個月經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組患者NIHSS評分明顯低于其他2組（P＜0.05），其他2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者手術(shù)前后NIHSS評分比較（分，±s）

表3 3組患者手術(shù)前后NIHSS評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，①P＜0.05；與同時期經(jīng)小腦幕入路組比較，②P＜0.05；與同時期經(jīng)巖骨乙狀竇后入路組比較，③P＜0.05

組別經(jīng)小腦幕入路組經(jīng)乙狀竇后入路組經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組例數(shù)18 17 27術(shù)前25.04±4.33 24.76±3.97 24.94±4.25術(shù)后1個月20.75±3.23①20.88±2.96①19.13±3.16①術(shù)后3個月18.34±2.07①19.02±2.14①16.25±2.09①②③術(shù)后6個月16.12±2.01①16.89±2.20①14.69±2.08①②③

2.3 3組患者手術(shù)前后KPS評分比較

術(shù)后1、3、6個月3組KPS評分較術(shù)前均顯著升高（P＜0.05），術(shù)后3、6個月經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組患者KPS評分明顯高于經(jīng)小腦幕入路組（P＜0.05），術(shù)后6個月經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組患者KPS評分明顯高于經(jīng)乙狀竇后入路組（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者手術(shù)前后KPS評分比較（分，±s）

表4 3組患者手術(shù)前后KPS評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，①P＜0.05；與同時期經(jīng)小腦幕入路組比較，②P＜0.05；與同時期經(jīng)巖骨乙狀竇后入路組比較，③P＜0.05

組別經(jīng)小腦幕入路組經(jīng)乙狀竇后入路組經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組例數(shù)18 17 27術(shù)前73.79±4.24 74.54±4.05 73.92±4.71術(shù)后1個月78.07±4.25①79.24±4.61①79.31±4.27①術(shù)后3個月80.33±3.59①81.01±4.01①82.19±3.94①②術(shù)后6個月82.17±3.71①82.02±3.64①84.54±3.29①②③

2.4 3組患者隨訪結(jié)果比較

隨訪10個月到4年，3組患者均無死亡病例，術(shù)后第2、3年經(jīng)小腦幕入路組出現(xiàn)2例（11.11%）腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后第3年經(jīng)乙狀竇后入路組出現(xiàn)2例（17.65%）腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后第4年經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組出現(xiàn)1例（3.70%）腫瘤復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)率為8.06%（5/62）。

3 討論

巖斜區(qū)腦膜瘤位置深，腫瘤暴露困難，腫瘤區(qū)域累及大量血管及神經(jīng)，例如中上斜坡腫瘤向后壓迫中腦和腦橋造成基底動脈向后明顯移位，而中斜坡腫瘤造成Ⅴ～Ⅹ顱神經(jīng)損害，蝶骨斜坡腫瘤易形成Ⅲ～Ⅵ顱神經(jīng)損傷，造成顱內(nèi)壓增高，智力減退[8,9]。對于不同部位的巖斜區(qū)腦膜瘤，臨床上采用不同手術(shù)入路進行手術(shù)，目前手術(shù)入路主要有：額顳經(jīng)中顱凹底入路，顳下經(jīng)小腦幕入路，經(jīng)乙狀竇后入路，幕上下聯(lián)合經(jīng)巖骨乙狀竇前入路等[10-12]。對于腦膜瘤的治療，手術(shù)根治性切除是治療的金標(biāo)準，但需結(jié)合腫瘤的累及范圍和手術(shù)風(fēng)險[13]。由于顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)的腫瘤暴露范圍有局限，所以腫瘤切除率較低，Radoi等[14]回顧性分析巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)切除，顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)根治性切除率為25%左右，因此臨床上顳下經(jīng)小腦幕入路適用于較小直徑腫瘤。經(jīng)乙狀竇后入路是神經(jīng)外科醫(yī)師較為熟悉的手術(shù)入路，但手術(shù)在后顱大量神經(jīng)間隙操作，容易出現(xiàn)神經(jīng)牽拉損傷，且此入路的腫瘤暴露范圍仍有局限[15]。近年來發(fā)現(xiàn)幕上下聯(lián)合經(jīng)巖骨乙狀竇前入路適用于多數(shù)巖斜區(qū)腦膜瘤，但其操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，對手術(shù)醫(yī)師要求較高。本研究回顧性分析3種不同手術(shù)入路腫瘤切除術(shù)對患者的療效，研究結(jié)果顯示經(jīng)巖骨乙狀竇前入路的根治性切除率達到77.78%，明顯高于經(jīng)小腦幕入路和經(jīng)乙狀竇后入路（P＜0.05），與以往研究結(jié)果一致[16]。經(jīng)巖骨乙狀竇前入路術(shù)后并發(fā)癥顯著高于經(jīng)小腦幕入路和經(jīng)乙狀竇后入路（P＜0.05）。趙四軍等[17]發(fā)現(xiàn)顳下經(jīng)小腦幕入路術(shù)后并發(fā)癥明顯低于幕上下聯(lián)合經(jīng)巖骨乙狀竇前入路，與本研究結(jié)果一致。

隨著腦膜瘤的生長，壓迫或損傷重要的腦神經(jīng)造成患者出現(xiàn)不同程度的面癱、頭痛、頭暈、聽力減退或聽力障礙，偏癱，顱內(nèi)壓升高等臨床癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)切除治療可適當(dāng)緩解患者不同程度的共濟功能障礙和偏癱等癥狀，改善患者神經(jīng)損傷。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6個月3組NIHSS評分較術(shù)前均顯著下降（P＜0.05），術(shù)后3、6個月經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組患者NIHSS評分明顯低于其他2組（P＜0.05）；術(shù)后1、3、6個月3組KPS評分較術(shù)前均顯著升高（P＜0.05），術(shù)后3、6個月經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組患者KPS評分明顯高于經(jīng)小腦幕入路組（P＜0.05），術(shù)后6個月經(jīng)巖骨乙狀竇前入路組患者KPS評分明顯高于經(jīng)乙狀竇后入路組（P＜0.05），與以往研究結(jié)果相似[18，19]。隨訪10個月到4年，3組均無死亡病例，2組均出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率為8.05%，與王鵬等[20]研究結(jié)果相似。

綜上所述，經(jīng)巖骨乙狀竇前入路腫瘤根治性切除率較高，術(shù)后神經(jīng)損傷恢復(fù)顯著、生活質(zhì)量有效改善、復(fù)發(fā)率較低，可有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高。經(jīng)巖骨乙狀竇前入路可作為巖斜區(qū)腦膜瘤切除術(shù)手術(shù)入路的備選方案，對于個別特殊腫瘤需具體問題具體分析。

[1]Rogers L,Barani I,Chamberlain M,et al.Meningiomas：Knowledge base,treatment outcomes,and uncertainties.A RANO review[J].J Neurosurg,2015,122：4-23.

[2]趙杰,李想,梁健,等.腦膜瘤形態(tài)學(xué)編碼分析[J].中國病案,2017,18：28-30.

[3]王力軍,成睿,馬久紅,等.Ⅱ級腦膜瘤相關(guān)研究進展[J].中國醫(yī)藥,2017,12：637-640.

[4]呂安康,鐘東.巖斜區(qū)腦膜瘤的治療[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27：684-684.

[5]Sassun TE,Ruggeri AG,Delfini R.True petroclival meningiomas：Proposal of classification and role of the combined supra-infratentorial presigmoid retrolabyrinthine approach[J].World Neurosurg,2016,96：111-123.

[6]吳一平,孫利華,姚建社,等.手術(shù)治療巖斜區(qū)腦膜瘤的策略研究[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,30：798-802.

[8]Nickel1 PV.Panic attacks,complex partial seizures,and multiple meningiomas[J].Anxiety,2015,1：40-42.

[9]劉寧,閆長祥.巖斜區(qū)腦膜瘤術(shù)中外展神經(jīng)的保護[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2016,15：156-158.

[10]Tatagiba M,Rigante L,Mesquita FP,et al.Endoscopic-assisted posterior intradural petrous apicectomy in petroclival meningiomas：A clinical series and assessment of perioperative morbidity[J].World Neurosurgery,2015,84：1708-1718.

[11]陳立華,楊藝,魏群,等.顳下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔入路顯微手術(shù)治療巖斜區(qū)腦膜瘤[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2016,48：738-742.

[12]羅冬冬,彭彪,秦明筠,等.巖斜區(qū)腫瘤的顯微手術(shù)治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2015,20：208-210.

[14]Radoi M,Stefanescu F,Vakilnejad R,et al.Surgery of petroclival meningiomas.Recentsurgicalresultsand outcomes[J].Romanian Neurosurgery,2015,22：27-37.

[15]Chen LH,Yang Y,Wei Q,et al.Microsurgical management of petroclival meningiomas combined trans-subtemporal and suboccipital retrosigmoid keyhole approach[J].Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban,2016,48：738-742.

[16]Panigrahi M,Vooturi S,Patibandla MR,et al.Novel classification for surgical approach of petroclival meningiomas：A single-surgeon experience[J].Neurology India,2015,63：718-722.

[17]趙四軍,趙明,徐欣,等.巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路選擇及效果分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2017,20：67-69.

[18]陳立華,楊藝,徐如祥.巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路選擇及其手術(shù)相關(guān)問題探討[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14：314-319.

[19]Beerfurlan A,Abihachem R,Jamshidi A,etal.Endoscopic transsphenoidal surgery for petroclival and clival meningiomas[J].J Neurosurg Sci,2016,60：495-502.

[20]王鵬,王勇.巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2016,21：120-121.