吳雙江，夏德林，賈娟，賴爽

腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC），即圓柱瘤性腺癌，是淚腺惡性上皮腫瘤中發(fā)病率最高及對患者損傷程度最大的癌癥之一[1,2]。高發(fā)于40～60歲人群，女性患者為主，臨床癥狀多為疼痛[4-6]。嗜神經(jīng)生長是ACC的特點之一，這一特點也導(dǎo)致了患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險上升[7-9]。本研究對20例人涎腺ACC患者神經(jīng)樣本進行顯微觀察，對比分析不同神經(jīng)狀態(tài)，推測ACC侵襲神經(jīng)的作用機制，降低人涎腺ACC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2016年11月我院收治的人涎腺ACC患者20例，男8例，女12例；年齡34～68歲，平均（52.2±2.4）歲；均經(jīng)病理診斷為ACC。取其面部神經(jīng)標(biāo)本，其中包括正常神經(jīng)8例，癌變組織附近神經(jīng)5例，肉眼可見明顯變粗的神經(jīng)7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《涎腺腫瘤的診斷與治療指南》中ACC的確診標(biāo)準(zhǔn)[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病或腫瘤患者，有心肺疾病或?qū)κ中g(shù)不耐受者。所有患者對于本次試驗全部知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

截取20例神經(jīng)標(biāo)本中有典型特點的位置，根據(jù)常規(guī)透射電鏡樣品制備標(biāo)準(zhǔn)流程進行試驗操作，取神經(jīng)標(biāo)本大小為1 mm×1 mm×1mm。5%戊二醛固定，常溫固定4 h后4-冰箱過夜；每20 min更換1次PBS沖洗，共4次。2%鋨酸固定4 h后PBS清洗。乙醇梯度脫水后進行滲透包埋，70-包埋聚合24 h，玻璃刀行超薄切片，染色，電鏡觀察。

首先對神經(jīng)標(biāo)本進行肉眼觀察，觀察標(biāo)本顏色、光澤度和彈性程度。對比不同位置神經(jīng)粗細是否相同，有無明顯增粗，外膜周圍是否有腫瘤組織包圍。神經(jīng)標(biāo)本的超微結(jié)構(gòu)觀察主要看神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，對比神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)是否完整。觀察細胞內(nèi)各細胞器是否正常，基底膜是否可見，是否有嗜鋨顆粒存在。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本觀察

8例正常神經(jīng)外觀呈現(xiàn)亮白色，有明顯光澤，彈性較好。5例癌變組織附近神經(jīng)標(biāo)本與正常神經(jīng)無肉眼上的差別，粗細正常，呈亮白色，有光澤，彈性適中。7例明顯變粗的神經(jīng)標(biāo)本疑有腫瘤細胞侵襲，與正常神經(jīng)及癌變組織附近神經(jīng)標(biāo)本相比，明顯增粗，但外膜尚完整，表面無腫瘤組織包繞，呈白色，無光澤，彈性較差。

2.2 超微結(jié)構(gòu)觀察

8例正常神經(jīng)標(biāo)本結(jié)構(gòu)清晰明顯，外膜完整，軸漿內(nèi)有清晰的神經(jīng)微絲微管和線粒體等細胞器。5例癌變組織附近神經(jīng)標(biāo)本的束膜外膜結(jié)構(gòu)完整，未見癌細胞侵襲，髓鞘結(jié)構(gòu)消失，鏡下出現(xiàn)大量空泡樣結(jié)構(gòu)。間質(zhì)中出現(xiàn)高電子密度的類圓形嗜鋨顆粒。7例腫瘤細胞侵襲神經(jīng)結(jié)構(gòu)不完整，可見癌細胞聚集，呈同心圓狀向外周擴散侵襲，細胞排列成圓形或不規(guī)則形狀細胞團，呈篩狀結(jié)構(gòu)，其中包括大小不等的囊性腔隙，內(nèi)有粘液樣物質(zhì)，腔內(nèi)含有基板和膠原纖維等物質(zhì)。腫瘤細胞細胞核明顯增大，微管微絲數(shù)量驟增，線粒體形態(tài)發(fā)生異常變化，見圖1。

3 討論

ACC是由Billroth首次報道提出，又稱為圓柱瘤[11]，好發(fā)于涎腺，占整個涎腺腫瘤的10%，在涎腺惡性腫瘤中所占比例高達1/4[12,13]。人涎腺ACC早期出現(xiàn)腫塊，無明顯疼痛感，偶有患者出現(xiàn)間歇性疼痛。臨床癥狀為眼球像內(nèi)下方突起，結(jié)膜發(fā)生水腫，眼部及頭部區(qū)域疼痛感。晚期患者出現(xiàn)上眼瞼下垂，影響正常視力。腫瘤會沿神經(jīng)侵襲，因此還會造成患者側(cè)舌知覺及運動功能障礙，顱底骨質(zhì)破壞造成頭部劇烈疼痛[14]。由于ACC嗜神經(jīng)侵襲，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。觀察人涎腺ACC侵襲神經(jīng)特點，探究ACC侵襲神經(jīng)的機制，有助于針對侵襲的各影響因素做出對應(yīng)的治療。

圖1 不同類型神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)（透射電鏡，×15 000）

本研究中，筆者觀察到腫瘤細胞會沿神經(jīng)侵襲，粘附在神經(jīng)外膜上，破壞、損傷神經(jīng)外膜及神經(jīng)束膜進入神經(jīng)纖維之中，利用偽足末端膨大的吸盤結(jié)構(gòu)對神經(jīng)纖維進行粘附，侵襲損傷神經(jīng)纖維。腫瘤細胞還會在神經(jīng)纖維附近形成小灶，構(gòu)成篩狀結(jié)構(gòu)形成腫塊。腫塊的大小為1～3 cm，相對于其他類型腫瘤較小，圓形或結(jié)節(jié)狀，表面光滑，邊界不明顯，與周圍組織牽連，活動度較差。腫瘤細胞進入神經(jīng)纖維后，會分散神經(jīng)纖維，通過包繞小部分神經(jīng)束對其進行吞噬，最終形成由脂褐素和脂肪滴等溶酶體構(gòu)成的細胞殘余體。腫瘤細胞沿神經(jīng)生長侵襲，損傷正常神經(jīng)纖維束，誘發(fā)神經(jīng)癥狀；沿著血管生長侵襲，則導(dǎo)致血管彈性減小，引起血管收縮機能障礙，容易在手術(shù)中引起大量出血；沿血管、神經(jīng)擴散到周圍組則會損傷肺、肝、骨等組織，嚴重影響患者身體健康。

通過對超微結(jié)構(gòu)的觀察，筆者針對人涎腺ACC嗜神經(jīng)侵襲的機制做如下分析：神經(jīng)外膜和神經(jīng)內(nèi)膜之間存在神經(jīng)束膜，主要由膠原纖維、神經(jīng)束膜細胞及彈性纖維組成。由于彈性纖維數(shù)量較少，當(dāng)腫瘤細胞入侵到神經(jīng)纖維中間時可沿神經(jīng)束膜蔓延。神經(jīng)纖維的供血方式是血管貫穿外膜進入神經(jīng)間隙，而腫瘤細胞對神經(jīng)纖維的侵襲則會阻塞血管導(dǎo)致血供不足，從而引起臨床反應(yīng)。在電鏡視野中能觀察到數(shù)量很多的高電子密度的嗜鋨顆粒，推測這些區(qū)域可能為光鏡下觀察到的空腔結(jié)構(gòu)，且這些嗜鋨顆粒分布范圍廣泛，在腫瘤病變區(qū)域遠端神經(jīng)也有分布，因此推測腫瘤細胞可沿著神經(jīng)纖維侵襲至遠端。觀察到腫瘤病變區(qū)域神經(jīng)標(biāo)本明顯變粗，推測是血供不足造成遠端神經(jīng)缺氧缺血，導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)生變性，出現(xiàn)腫脹的變化。腫瘤病變區(qū)域神經(jīng)纖維仍然保持外膜的完整，腫瘤細胞分布位置局限在神經(jīng)束膜間隙，但神經(jīng)外膜內(nèi)結(jié)構(gòu)完全改變，全部神經(jīng)纖維細胞均被腫瘤細胞吞噬消化，僅留有一些壞死的碎片組織和溶酶體等。

外科手術(shù)是目前治療人涎腺ACC的主要方式。由于ACC細胞無包膜，且可沿神經(jīng)侵襲，因此浸潤范圍往往大于手術(shù)過程中肉眼所見腫瘤范圍，所以經(jīng)常會在手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。為了降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，患者需要配合放療化療[15]。

本次研究大致了解了腫瘤細胞侵襲神經(jīng)的過程，即ACC依據(jù)神經(jīng)纖維為中心逐漸向近遠端侵襲，侵襲范圍局限在神經(jīng)外膜內(nèi)，對于神經(jīng)外膜沒有明顯損傷，但神經(jīng)外膜內(nèi)部神經(jīng)結(jié)構(gòu)完全喪失。該結(jié)果提示了腫瘤細胞嗜神經(jīng)侵襲的特點，也解釋了該類患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率高的原因。據(jù)此可進行更加深入地研究，抑制腫瘤細胞的侵襲，控制腫瘤的轉(zhuǎn)移，提高患者治愈率。但由于腫瘤侵襲神經(jīng)是一個動態(tài)過程，雖有一定的規(guī)律，但仍可能存在一定的局限性，因此仍然需要進一步的研究。

[1]朱奕,宋新貌,燕麗,等.104例鼻腔鼻竇腺樣囊性癌臨床分析[J].中國癌癥雜志,2016,26：268-275.

[2]黃擎,韓楠男,劉勝文,等.唾液腺腺樣囊性癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的臨床研究[J].中國腫瘤臨床,2016,43：1094-1098.

[3]高晶,孔琳,管西寅,等.質(zhì)子碳離子治療腺樣囊性癌的近期療效及不良反應(yīng)[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志,2016,36：607-610.

[4]姜虹,王新艷,鮮軍舫.3T DW-MRI鑒別鼻腔鼻竇腺樣囊性癌與嗅神經(jīng)母細胞瘤的價值[J].放射學(xué)實踐,2016,31：681-684.

[5]曹君,凌志強,葛明華,等.雙特異性磷酸酶1在涎腺腺樣囊性癌組織中的表達及意義[J].浙江醫(yī)學(xué),2016,38：379-382.

[6]王越,吳娟娟,劉昕,等.正丁酸鈉對涎腺腺樣囊性癌細胞株ACC-2侵襲、遷移的影響及機制研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,25：332-335.

[7]陳俊,李姬梅,李偉,等.中期因子和微血管密度在涎腺腺樣囊性癌組織中的表達[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2016,34：189-193.

[8]周曉清,馬建軍,徐曉楠,等.5-氮雜-2′-脫氧胞苷對腺樣囊性癌細胞RECK基因表達及細胞侵襲力的影響[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2016,32：85-88.

[9]賈志宇,郭濤,莊志征,等.Bcl-2家族蛋白在萊菔硫烷誘導(dǎo)人涎腺腺樣囊性癌細胞系A(chǔ)CC-M凋亡中的作用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,37：161-165.

[10]高子夜,劉曉波.頰黏膜腺樣囊性癌肝轉(zhuǎn)移1例并文獻復(fù)習(xí)[J].中華實用診斷與治療雜志,2016,30：923-924.

[11]陳占偉,孫杜斌,黃圣運,等.涎腺腺樣囊性癌中BNIP3蛋白的表達及臨床意義分析[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2016,34：404-407.

[12]Dong Q,Ding X,Chang B,et al.PRL-3 promotes migration and invasion and is associated with poor prognosis in salivary adenoid cystic carcinoma[J].J Oral Pathol Med,2016,45：111-118.

[13]Andreasen S,Bishop J,Hansen TVO,et al.Human Papillomavirusrelated Carcinoma with Adenoid Cystic-like Features of the Sinonasal Tract：Clinical and Morphological Characterization of 6 New Cases[J].Histopathology,2016,70：880-888..

[14]Zhao L,Jiang L,Du P,et al.Expression of SKA1 and MMP-9 in primary salivary adenoid cystic carcinoma：Correlation with tumor progression and patient prognosis[J].Acta Otolaryngol,2016,136：575-579.

[15]Bell D,Bell A H,Bondaruk J,et al.Addendum to Bell et al's“Indepth characterization of the salivary adenoid cystic carcinoma transcriptome with emphasis on dominant cell type”[J].Cancer,2016,122：2278-2279.