華 通， 張 珂， 李唐波， 周許輝， 袁紅斌

1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院麻醉科，上海 200003 2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科，上海 200003

胃腸道并發(fā)癥是青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)患者后路融合術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-5]。Murphy等[1]對(duì)253例進(jìn)行后路融合手術(shù)的AIS患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)77.9%的患者并發(fā)胃腸道功能異常，其中腸梗阻最為常見(jiàn)，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前缺乏有效的處理手段。Shapiro等[2]研究認(rèn)為術(shù)后腸梗阻與矯形術(shù)中激惹后腹膜支配神經(jīng)有關(guān)。Stienen等[3]研究認(rèn)為手術(shù)體位和術(shù)中麻醉藥的應(yīng)用也會(huì)導(dǎo)致胃腸功能紊亂。術(shù)后腸梗阻會(huì)導(dǎo)致患者腹痛、惡心嘔吐、活動(dòng)減少?gòu)亩娱L(zhǎng)住院時(shí)間。因此，有效處理術(shù)后腸梗阻是AIS患者后路融合手術(shù)后康復(fù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，引起了脊柱外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。

咀嚼口香糖是一種臨床常用的假性咀嚼方法，可以興奮胃迷走神經(jīng)反射、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)患者通氣和排便，從而能夠加速腹部術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)[4]。國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí)假性咀嚼可以提高促胃液素、十二指腸堿性磷酸酶和胰液的分泌，可有效促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)[6-12]。但是目前國(guó)外關(guān)于咀嚼口香糖對(duì)AIS患者后路矯形術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的效果仍有爭(zhēng)議[13-14]，且國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)針對(duì)性研究。因此，本研究對(duì)2016年1月至2018年1月我院收治的行后路融合術(shù)的Lenke 5型AIS患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，探討咀嚼口香糖對(duì)術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者來(lái)源及分組 對(duì)2016年1月至2018年1月我院收治的行后路融合手術(shù)的AIS患者進(jìn)行篩選，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡10～18歲；(2)確診為AIS患者且Lenke分型為5型；(3)患者監(jiān)護(hù)人明確研究目的并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎體發(fā)育異?；蚣顾璋l(fā)育異常；(2)有消化道合并癥；(3)既往進(jìn)行過(guò)胃腸道手術(shù)。納入研究的患者按照1∶1隨機(jī)分為2組，口香糖組和對(duì)照組。隨機(jī)過(guò)程采用在線軟件(www.random.org)進(jìn)行?？谙闾墙M患者術(shù)后第1～3天8:00、12:00、18:00咀嚼口香糖20～30 min；對(duì)照組不咀嚼口香糖。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；本研究注冊(cè)號(hào)為ChiCTR-IOR-17013449。

1.2 觀察指標(biāo)及圍術(shù)期處理 所有患者麻醉及手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)后采用患者自控靜脈注射芬太尼鎮(zhèn)痛(鎖定時(shí)間為10 min)，疼痛嚴(yán)重時(shí)聯(lián)用口服塞來(lái)昔布200 mg。數(shù)據(jù)采集者對(duì)分組情況不知情。主要終點(diǎn)指標(biāo)：術(shù)后初次通氣時(shí)間、初次腸蠕動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間。次要終點(diǎn)指標(biāo)：術(shù)后鎮(zhèn)痛藥消耗量、腹部疼痛及惡心評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。腹部疼痛及惡心評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)法，0分代表很舒適，10分代表極不舒適。

2 結(jié) 果

2.1 患者入選情況及基線資料對(duì)比 2016年1月至2018年1月共收治Lenke 5型AIS患者102例，3例拒絕參加該研究，最終共納入99例患者，其中口香糖組49例，對(duì)照組50例。本研究的CONSORT流程圖見(jiàn)圖1。結(jié)果(表1)表明：兩組患者的年齡、性別組成、術(shù)中出血量、手術(shù)融合節(jié)段及手術(shù)時(shí)間等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者入選CONSORT流程圖

指 標(biāo)口香糖組(n=49)對(duì)照組(n=50)P值性別0.473 女性4139 男性811年齡(歲)13.1±2.012.9±2.40.147手術(shù)時(shí)間t/min237.3±42.6229.8±47.20.552術(shù)中出血量V/mL874.3±78.5881.5±67.70.187融合節(jié)段6.2±2.36.2±2.10.728

2.2 兩組患者主要終點(diǎn)指標(biāo)的對(duì)比 結(jié)果(表2)表明：口香糖組患者與對(duì)照組患者平均術(shù)后首次排氣時(shí)間(P=0.162)、術(shù)后首次腸蠕動(dòng)時(shí)間(P=0.387)、首次進(jìn)水時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者平均術(shù)后住院時(shí)間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.730)。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)指標(biāo)的對(duì)比

2.3 兩組患者次要終點(diǎn)指標(biāo)的對(duì)比 結(jié)果(表3)表明：兩組患者術(shù)后24、48、72 h腹痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12、24、48 h兩組患者鎮(zhèn)痛藥使用量均累積增加，口香糖組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量少于對(duì)照組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？谙闾墙M、對(duì)照組分別有23例、27例術(shù)后無(wú)惡心癥狀。兩組患者術(shù)后24、48、72 h惡心評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？谙闾墙M3例(6.1%)患者術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥，1例傷口淺表感染患者經(jīng)換藥、傷口護(hù)理痊愈，2例肺炎患者使用抗生素后治愈。對(duì)照組2例(4%)發(fā)生并發(fā)癥，1例術(shù)后左下肢放射痛患者經(jīng)1個(gè)月保守治療后疼痛消失，1例術(shù)后腸梗阻患者進(jìn)行胃腸減壓，2 d后梗阻緩解。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量、腹痛及惡心評(píng)分的對(duì)比

3 討 論

目前關(guān)于咀嚼口香糖對(duì)AIS患者后路融合術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的效果仍存在爭(zhēng)議。Jennings等[13]對(duì)83例AIS患者進(jìn)行分析，其中42例術(shù)后咀嚼口香糖，41例為對(duì)照，兩組術(shù)前基線相似，結(jié)果提示咀嚼口香糖可加速胃腸道功能恢復(fù)，咀嚼口香糖患者首次胃腸蠕動(dòng)平均時(shí)間比對(duì)照組提前30.9 h(P=0.004)，但在首次通氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、惡心等方面兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。更值得注意的是，42例術(shù)后咀嚼口香糖的患者中，8例在研究中途退出了試驗(yàn)。Chan等[14]的隨機(jī)對(duì)照研究納入了60例AIS患者，其中30例術(shù)后咀嚼口香糖，另外30例為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)側(cè)凸患者術(shù)后咀嚼口香糖并不能加速胃腸功能的恢復(fù)，而且術(shù)后各時(shí)間段的腹痛、惡心等指標(biāo)兩組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除上述兩項(xiàng)研究外，目前未見(jiàn)其他隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)咀嚼口香糖對(duì)脊柱側(cè)凸患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的作用。此外，上述兩項(xiàng)研究在進(jìn)行之前并未計(jì)算需納入的樣本量，樣本量較小未能達(dá)到檢驗(yàn)效能，很難獲得兩組間的真實(shí)差異。

本研究沿用上述研究的基本思路，對(duì)研究方法和內(nèi)容進(jìn)行了改進(jìn)。一是脊柱側(cè)凸術(shù)后發(fā)生腸梗阻的機(jī)制之一是手術(shù)激惹腹膜后神經(jīng)，而Lenke 5型脊柱側(cè)凸患者手術(shù)區(qū)域位于胸腰段，相較于單純側(cè)凸手術(shù)中更容易激惹腹膜后神經(jīng)。既往研究并未考慮畸形部位這一重要因素，將所有的側(cè)凸均納入一組進(jìn)行研究，可能對(duì)研究結(jié)果有所影響。因此，本研究?jī)H針對(duì)Lenke 5型脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行研究，避免手術(shù)部位引起的偏倚。二是該研究在進(jìn)行前對(duì)納入人數(shù)進(jìn)行了估計(jì)，相較上述研究有較高的檢驗(yàn)效能。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)咀嚼口香糖并不能加速術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，咀嚼口香糖組和對(duì)照組在首次通氣時(shí)間、胃腸蠕動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腹痛及惡心評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)論與Chan等[14]結(jié)論一致，但是與腹部術(shù)后咀嚼口香糖可有效促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)的結(jié)論[7-11]并不一致。其原因可能是腹部手術(shù)為仰臥位，而脊柱手術(shù)為俯臥位，長(zhǎng)時(shí)間的俯臥對(duì)胃腸道功能有較大影響，所以造成術(shù)后咀嚼口香糖對(duì)胃腸道功能恢復(fù)作用不明顯。此外，van den Heijkant等[16]研究發(fā)現(xiàn)咀嚼口香糖可明顯緩解術(shù)后疼痛，減少止痛藥用量。但本研究并未得出該結(jié)論，主要原因可能是脊柱側(cè)凸手術(shù)人群主要為青少年，且女性較多，對(duì)疼痛更為敏感，因此咀嚼口香糖對(duì)患者術(shù)后疼痛感受影響較小。

本研究存在一定的局限性：首先，該研究為單中心單盲研究，會(huì)增加選擇性偏倚。其次，脊柱側(cè)凸患者年齡較小，術(shù)后疼痛忍耐能力差，且配合度較成年人差，常忽略首次通氣時(shí)間，首次通氣時(shí)間的記錄并不準(zhǔn)確。因此需要使用更加客觀的記錄方法記錄通氣時(shí)間[17]。第三，脊柱手術(shù)后腸梗阻的發(fā)生與手術(shù)入路有關(guān)[18]。本研究?jī)H納入了行后路手術(shù)的患者，后續(xù)研究需要進(jìn)一步納入前路和前后聯(lián)合入路的患者。

綜上所述，本研究在國(guó)內(nèi)首次探討了咀嚼口香糖對(duì)AIS患者后路融合手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的影響，提示咀嚼口香糖并不能加速胃腸道功能的恢復(fù)，因此行后路融合手術(shù)的AIS患者術(shù)后不推薦咀嚼口香糖。

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