黃浙勇， 楊虹波， 宋亞楠， 石洪濤， 戴宇翔， 李晨光， 陸 浩， 徐世坤， 黃 東， 馬劍英， 姚 康， 張 峰， 王齊兵， 錢菊英， 葛均波

復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032

自發(fā)性冠狀動脈夾層(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)是一種特殊類型的冠狀動脈性心臟病，病理基礎(chǔ)是內(nèi)膜撕裂或外膜滋養(yǎng)血管出血導致中膜內(nèi)血腫，可表現(xiàn)為急性冠脈綜合征甚至猝死[1-2]。SCAD總體發(fā)病率較低，因此臨床對其危險因素、臨床特點認識有限，對其治療策略的選擇存在較大爭議。近年來，隨著冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)、CT成像、血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)和光學相干斷層掃描等影像新技術(shù)的發(fā)展及普及，SCAD檢出率明顯增加。本研究回顧性分析了我院近年收治的SCAD患者資料，結(jié)合文獻探討SCAD的臨床特點及治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2016年12月于復旦大學附屬中山醫(yī)院單中心行CAG的16 526例患者進行回顧性分析，選擇經(jīng)CAG或IVUS證實為SCAD的患者。對所有診斷為SCAD的患者逐一調(diào)出原始病歷和影像資料進行核實，結(jié)果由2名高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審核決定。排除主動脈夾層伴冠狀動脈撕裂，排除器械或外傷所致夾層。最后共篩選出17例SCAD患者。

1.2 診斷標準 參照Saw等[1-2]2014年提出的SCAD造影標準，將其分為3種類型，具體如下：Ⅰ型，典型的多個透光腔，單純憑借造影即可確診。Ⅱ型，≥20 mm的彌漫性狹窄，其中ⅡA型遠端有正常血管，ⅡB型一直延伸至血管末梢。平滑性、突然變細是Ⅱ型的特點，藉此可與粥樣硬化性病變相鑒別。冠脈內(nèi)注射硝酸甘油不緩解，藉此排除血管痙攣。如不能確診，經(jīng)IVUS證實。Ⅲ型，<20 mm的局灶性或管狀狹窄，類似粥樣硬化性病變，需經(jīng)IVUS證實。IVUS診斷SCAD的標準是清晰顯示撕裂的內(nèi)膜片和以此為分割的真腔和假腔[3]。動脈粥樣硬化性病變的標準是造影存在血管狹窄或球囊擴張時低壓力下存在凹痕或IVUS發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜斑塊。

1.3 觀察指標及治療方案 收集患者基本信息、動脈粥樣硬化危險因素(包括高血壓、糖尿病、吸煙等)、臨床診斷類型(如穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、心源性死亡等)，記錄造影夾層位置及形態(tài)、冠狀動脈的心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級與治療方案。所有患者均進行電話和門診隨訪，部分患者完成影像學隨訪，統(tǒng)計主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)，如復發(fā)心絞痛、新發(fā)急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭和心源性猝死等。

治療方案由術(shù)者根據(jù)具體病情、與患者及其家屬溝通后決定。保守治療基本藥物包括阿司匹林、氯吡格雷(或替格瑞洛)和β受體阻斷劑，根據(jù)病情加用替羅非班、低分子肝素、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(或血管緊張素受體阻滯劑)、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等藥物。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percucoronary intervention，PCI)以恢復冠脈血流為基礎(chǔ)，如有可能，盡量選擇長支架完全覆蓋夾層累及區(qū)域。

2 結(jié) 果

2.1 基本人口學特征及一般資料 16 526例CAG患者中篩選出SCAD患者17例，其發(fā)病率為1.03‰?；颊吣挲g26～67歲，平均(49.06±10.73)歲；男性4例(23.5%)、女性13例(76.5%)。9例(52.9%)患者存在動脈粥樣硬化危險因素，如吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等，其中2例患者同時存在2個危險因素。其他合并癥包括：甲狀腺功能減退癥1例、抑郁癥1例、乳腺癌靶向化療1例、3個月前引產(chǎn)史1例。所有患者均未發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病、結(jié)締組織發(fā)育異常疾病、圍產(chǎn)期、服用避孕藥等病史。

本組患者均以急性冠脈綜合征起病，其中ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction, STEMI)10例、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevated myocardial infarction, NSTEMI)3例，不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina , UA)4例?；颊咴敿毰R床資料見表1。

表1 自發(fā)性冠狀動脈夾層患者的臨床資料

RCA：right coronary artery(右冠狀動脈)；LAD：left anterior descending(左前降支)；LCX：left circumflex artery(左回旋支)；D1：第一對角支；PTCA：percutaneous transluminal coronary angioplasty(經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù))；UA:ustable angina(不穩(wěn)定型心絞痛)；STEMI:ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死

2.2 影像學特征 17例患者共發(fā)現(xiàn)20處夾層，3例患者有2支血管出現(xiàn)SCAD，其余均為1處夾層。從20處夾層累及部位分析，夾層主要發(fā)生于前降支(10例，50%)和右冠狀動脈(7例，35%)，少數(shù)累及對角支(2例，10%)和回旋支(1例，5%)。20處夾層冠脈造影分型為Ⅰ型5處、ⅡA型7處、ⅡB型6處、Ⅲ型2處。夾層遠段的TIMI血流分級為0級4處、1級2處、3級14處。10例ST段抬高型心肌梗死患者中，靶血管血流TIMI 0級4例，其余均為TIMI 3級。20處SCAD部位中，3處有明確的血栓征象，該3例患者均有前向血流。所有患者中僅3例有明確的動脈粥樣硬化斑塊IVUS或造影證據(jù)。

2.3 治療及隨訪結(jié)果 7例患者保守治療，臨床隨訪期間無心絞痛發(fā)作。其中1例(病例10)為右冠狀動脈全程彌漫性夾層形成，預計導絲難以進入真腔，介入治療有技術(shù)難度，采取保守治療，5個月后隨訪冠狀動脈CTA，右冠狀動脈血流通暢，殘留少許內(nèi)膜片。其余6例保守治療患者夾層導致的狹窄程度在60%～90%，靶血管TIMI血流3級，血流動力學均非常穩(wěn)定。6例患者中影像學隨訪2例，均恢復血流，1例無殘余狹窄(病例11)，1例殘余20%左右狹窄(病例8，圖1)。

圖1 SCAD患者保守治療前后影像

A： IVUS圖像(箭頭)，前降支ⅡB型自發(fā)性夾層形成； B：經(jīng)保守治療3個月后復查造影，血腫完全吸收，無殘余狹窄

10例患者行介入治療(表2)，其中1例(病例2)為單獨球囊擴張治療，即右冠異常開口于左冠竇，右冠自近端開始均勻變細至后三叉處，左室后支完全閉塞，后降支近端狹窄99%，于右冠近段、后降支開口及左室后支病變處分別予球囊擴張后，血流恢復，未行支架植入。隨訪期間無明顯心絞痛發(fā)作，術(shù)后3個月隨訪造影見右冠主支血管未見狹窄，左室后支近段狹窄40%，IVUS示左室后支近段壁內(nèi)血腫殘留。其余9例患者行支架置入術(shù)，共植入支架22枚，每例平均(2.44±1.13)枚。支架植入過程中，5例患者出現(xiàn)血腫，向遠端、近端或分支擴展(圖2)。其中2例患者出現(xiàn)MACE事件(病例13、病例14)。9例行支架植入治療的患者中，6例患者既無臨床隨訪MACE事件，也無復查造影殘余狹窄。1例患者雖然無心絞痛等MACE事件，但由于有殘余壁內(nèi)血腫，其支架貼壁不良(病例9)。1例(病例13)患者前降支開口至近段長程壁內(nèi)血腫，支架植入后血腫累及回旋支，導致急性后壁心肌梗死，經(jīng)藥物治療后順利出院，隨訪期間均未再出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或心力衰竭，9個月后回旋支血流恢復為TIMI 3級。1例(病例14)患者優(yōu)勢型前降支開口起自發(fā)夾層形成，TIMI血流1級，大面積前壁心肌梗死，于前降支近中段植入長支架，前降支近中段殘留夾層，末梢端新發(fā)血腫導致遠端TIMI血流0級，因血管過于遠端，未進一步處理。術(shù)后第4天患者死于泵衰竭。

表2 接受介入治療SCAD患者的臨床資料

3 討 論

SCAD好發(fā)于年輕女性，但危險因素和發(fā)病機制并不明確。早年認為妊娠和雌孕激素誘發(fā)SCAD；隨后發(fā)現(xiàn)小部分SCAD患者與血管炎、風濕性疾病、中膜退行性變等相關(guān)；近年來認為肌纖維發(fā)育不良可能是SCAD的主要原因[4-5]。與眾多研究一樣，本組SCAD患者以中青年女性為主，除高血壓病等傳統(tǒng)冠心病危險因素相對少見外,動脈粥樣硬化斑塊亦少見。另外，本組患者未發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病病史、結(jié)締組織發(fā)育異常疾病、圍產(chǎn)期以及服用避孕藥史。遺憾的是，本研究未進行周圍血管的造影檢查，因此，不能明確中國SCAD患者與肌纖維發(fā)育不良的相關(guān)性。

傳統(tǒng)的冠狀動脈夾層診斷及其美國國立心肺血液病研究所(National Heart, Lung , and Blood Institute,NHLBI)分型的研究對象主要是介入并發(fā)癥患者，與SCAD有明顯不同。近年來，Saw等[1-2]提出了SCAD新的影像學標準，分為3種類型，Ⅰ型為經(jīng)典夾層類型，有多個透光腔征象；Ⅱ型和Ⅲ型為壁內(nèi)血腫，表現(xiàn)為非特異性的、程度和長度不一的血管狹窄，特點是管壁光滑。本組患者20處夾層中，Ⅰ型夾層僅5處，其余均為單純壁內(nèi)血腫而無明確的真假腔之間的連通，僅憑造影往往難以確診，極易與冠脈痙攣、粥樣硬化等相混淆，導致漏診和誤診。因此，介入醫(yī)師應熟悉壁內(nèi)血腫的造影表現(xiàn)，必要時行腔內(nèi)影像學檢查(OCT/IVUS)加以證實或排除。

圖2 SCAD患者接受介入支架植入治療

A: 前降支-對角支分叉病變；B，C： IVUS證實為Ⅲ型壁內(nèi)血腫，球囊擴張后轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥蛫A層；D:采用Crush技術(shù)雙支架植入后，血腫向前降支遠段擴展；E:補救性串聯(lián)植入長支架；F:最終結(jié)果良好

SCAD的處理目前尚無具體指南推薦。2008年我們曾報道SCAD患者保守治療成功的案例[6]。本組7例患者采取保守治療，影像學和臨床隨訪均取得滿意效果。1例患者接受PTCA治療(球囊擴張夾層血管以恢復血流，未植入支架)，也取得較好效果。但是，本組9例支架植入患者中5例患者出現(xiàn)血腫向遠端、近端或分支擴展，其中2例出現(xiàn)臨床MACE事件。因此，臨床在處理此類疾病時，要根據(jù)患者的具體情況、權(quán)衡利弊，找出適合的治療方法。

本研究結(jié)果提示，SCAD雖然屬于廣義的冠心病，但其治療策略不同于粥樣硬化斑塊所致病變。首先，大部分SCAD患者無需血運重建。只要患者血流達TIMI 3級，藥物保守治療可能是比較合適的治療選擇。藥物治療以β受體阻滯劑(而不是他汀類)和阿司匹林為基礎(chǔ)。另外，鑒于3.5%～10%的SCAD患者住院期間會出現(xiàn)病情進展[1]，需要緊急血運重建治療。因此，SCAD患者需要住院監(jiān)護3～5 d。其次，支架置入不能成為SCAD的常規(guī)處理策略，部分原因如下：(1) SCAD常表現(xiàn)為臨界病變，前向血流基本正常。本組10例ST段抬高型心肌梗死患者中，僅4例靶血管血流TIMI 0級，其余均為TIMI 3級，說明自發(fā)夾層具有自動緩解的特性。壁內(nèi)血腫形成后局部張力增大，具有向兩端擴展的自然趨勢，帶來的益處是血管阻塞程度緩解。這也有助于解釋SCAD臨床表現(xiàn)和預后較好的原因。(2)SCAD沒有斑塊，隨著壁內(nèi)血腫的吸收，管腔狹窄可顯著緩解。研究[2,7-8]表明，大部分(73%～100%)壁內(nèi)血腫能在1個月自行吸收，無需PCI。(3)SCAD支架植入出現(xiàn)并發(fā)癥風險較高。研究[7-9]發(fā)現(xiàn)，SCAD的PCI手術(shù)成功率僅50%～75%。本組支架植入并發(fā)癥高達55.6%，與文獻報道基本一致。最后，介入策略最好僅局限于高危SCAD患者，如癥狀不穩(wěn)定、血流動力學不穩(wěn)定、心電學不穩(wěn)定或左主干夾層患者[1]。SCAD患者冠狀動脈夾層為自發(fā)性，因此任何外力(指引導管沖擊、球囊擴張、支架釋放等)均極易誘發(fā)新的夾層，尤其是球囊擴張或支架植入可能導致壁內(nèi)血腫順行或逆行擴大。

其他并發(fā)癥包括：導絲進入遠端血管真腔困難(Ⅰ型夾層時)；遠端小血管夾層難以支架治療；夾層范圍較大因而需要長支架或多個支架，支架內(nèi)再狹窄風險增加；壁內(nèi)血腫吸收后導致支架貼壁不良，支架內(nèi)血栓風險增加等[10]。因此，PCI操作要特別注意以下幾點：(1)指引導管等操作要小心，避免新發(fā)夾層；(2)導絲操作小心，避免進入夾層，最好采用OCT或IVUS指導；(3)支架植入要避免血腫擴張，采用長支架，兩端超出血腫5～10 mm；如夾層過長，可采用“先遠端-再近端-后中間”的支架植入策略[1]；(4)如有條件，優(yōu)選生物可降解支架，吸收后可有效避免血腫吸收后支架貼壁不良，減少支架內(nèi)血栓風險[11]；(5)理論上切割球囊有助于切破壁內(nèi)血腫，減少支架植入時血腫擴展風險[12]。但過大切割球囊也存在冠脈破裂穿孔風險。

綜上所述，缺乏冠心病危險因素的中青年女性出現(xiàn)急性冠脈綜合征表現(xiàn)，要懷疑SCAD可能。介入醫(yī)師應該熟悉SCAD的冠狀動脈造影表現(xiàn)，并采用必要的腔內(nèi)影像學加以證實或排除。SCAD一般采用藥物保守治療，高危SCAD患者PCI治療時要慎防血腫擴展。

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