朱博群， 諸 炎， 秦文政， 羅榮奎， 蔡明琰， 陳巍峰， 馬麗黎， 徐美東， 周平紅*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

深在性囊性胃炎(gastritis cystica profunda, GCP)1972年由Litter等[1]首次提出，是一種罕見的良性疾病，好發(fā)于中老年男性，其特征性改變?yōu)槲感“忌掀ぴ錾?、胃黏膜腺體向黏膜肌層方向生長并呈囊性擴(kuò)張[1-2]。其發(fā)病原因可能為先天性腺體異位或后天性炎癥刺激，如胃部手術(shù)史[1-4]、消化性潰瘍、異物刺激、消化液反流[5]等，導(dǎo)致腺體異位、增生向黏膜下層移行。GCP可進(jìn)一步發(fā)展為胃癌，因此部分學(xué)者認(rèn)為GCP屬于癌前病變[6-9]。該病發(fā)病率較低、病例數(shù)較少且術(shù)前診斷常不明確，目前臨床尚缺乏完善的治療指南或規(guī)范供參考。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下手術(shù)切除胃息肉、早期胃癌(early gastric cancer, EGC)及黏膜下腫瘤(submucosal tumor, SMT)等胃部腫塊取得了顯著成效，使得GCP的早期診斷和微創(chuàng)治療成為了可能。因此，本研究回顧性分析了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心采用內(nèi)鏡下手術(shù)治療的病理確診為GCP患者的資料，初步探討GCP內(nèi)鏡下的特征性表現(xiàn)及內(nèi)鏡下手術(shù)切除的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年10月至2016年10月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院所有胃鏡治療后病理確診為GCP患者的病例資料，并對手術(shù)標(biāo)本再次閱片?；仡櫥颊邇?nèi)鏡下表現(xiàn)、超聲胃鏡表現(xiàn)、治療方式及術(shù)后隨訪，將病變類型分為：黏膜病變型、息肉樣隆起型、黏膜下隆起型及黏膜肥厚、皺襞粗大型。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：黏膜肌層及黏膜下層見囊性擴(kuò)張腺管結(jié)構(gòu)則診斷為深在性囊性胃炎；在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)胃黏膜腺體癌變，病變組織局限于黏膜及黏膜下層者，則診斷為深在性囊性胃炎合并早期胃癌。

1.2 內(nèi)鏡檢查及手術(shù)治療 完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后先行胃鏡檢查，根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行后續(xù)手術(shù)治療方式的選擇：如表現(xiàn)為黏膜病變型或黏膜肥厚、皺襞粗大型，則采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)，在標(biāo)記病灶邊緣后行黏膜下注射并環(huán)形切開病灶邊緣，沿黏膜下層剝離，完整、大塊切除病灶；如表現(xiàn)為息肉樣隆起型，則采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)，黏膜下注射后圈套器完整切除病灶，或采用內(nèi)鏡電切術(shù)直接利用圈套器完整切除病灶，若息肉廣基且頭端較大，則行ESD治療；如表現(xiàn)為黏膜下隆起型，則根據(jù)病灶深度進(jìn)行ESD或內(nèi)鏡黏膜下剜除術(shù)(endoscopic submucosal excavation, ESE)，若病灶位于賁門且胃鏡直視下可見，亦可采用內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunnelling endoscopic resection,STER)切除腫塊。

1.3 術(shù)后隨訪及處理 術(shù)后定期隨訪，隨訪以復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡隨訪報(bào)告為準(zhǔn)，如患者術(shù)后未在我院復(fù)查，則電話隨訪并安排我院胃鏡復(fù)查。隨訪截止時(shí)間：2017年10月30日。

2 結(jié) 果

2.1 GCP患者人口學(xué)特征及基線資料 40例GCP確診患者納入本研究，其中男性25例，女性15例，年齡21～81歲，中位年齡63歲。40例患者中2例既往因胃竇異位胰腺行內(nèi)鏡治療，3例既往因胃癌行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。

2.2 GCP患者內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)及分型 結(jié)果(圖1、表1)表明：40例GCP患者中黏膜病變型13例(32.5%)，息肉樣隆起型8例(20%)，黏膜下隆起型18例(45%)，黏膜肥厚、皺襞粗大型1例(2.5%)。其中黏膜病變型又分為：黏膜扁平隆起(Ⅱa)，黏膜扁平隆起伴輕度凹陷(Ⅱa+Ⅱc)，黏膜輕度凹陷(Ⅱc)。病灶平均直徑大小為1.5 cm(0.6～3.5 cm)。病變部位包括：賁門(25%)、胃底(17.5%)、胃體(30%)、胃角(2.5%)和胃竇(25%)。

圖1 GCP患者內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)

A: 黏膜病變型(Ⅱa+Ⅱc型)；B：息肉樣隆起型；C：黏膜下隆起型；D：黏膜肥厚型

18例黏膜下隆起型患者中10例術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查，分別表現(xiàn)為：黏膜下層內(nèi)均勻低回聲(5例)、黏膜下層內(nèi)均勻無回聲(1例)、黏膜下層內(nèi)均勻低回聲伴內(nèi)部分隔或多囊樣改變(2例，圖2)、局部胃黏膜增厚伴黏膜下層不清(1例)、黏膜下層內(nèi)不均勻高回聲(1例)。根據(jù)術(shù)前超聲胃鏡表現(xiàn)，僅8例患者術(shù)前診斷為GCP。內(nèi)鏡表現(xiàn)為黏膜肥厚、皺襞粗大型患者接受診斷性ESD治療，最終病理確診為GCP。

表1 深在性囊性胃炎患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn) N=40

*1例位于胃竇近幽門處;△共39例，排除1例內(nèi)鏡下全層切除患者

圖2 黏膜下隆起型GCP患者超聲胃鏡表現(xiàn)

2.3 內(nèi)鏡下治療GCP的療效 所有內(nèi)鏡治療過程均順利完成，治療方式以ESD為主(31%)，其中33例(82.5%)病灶完整、大塊切除，平均手術(shù)時(shí)間42 min(表1)。1例患者ESD術(shù)后第3天出現(xiàn)遲發(fā)性出血，內(nèi)鏡下止血后3 d順利出院。所有患者經(jīng)電話及內(nèi)鏡隨訪，術(shù)后均無復(fù)發(fā)，平均隨訪時(shí)間39個(gè)月。

2.4 GCP合并早期胃癌的治療 40例患者中5例(12.5%)最終病理確診為GCP合并早期胃癌(圖3)。5例患者均為老年男性：4例表現(xiàn)為黏膜病變型(Ⅱa+Ⅱc)，病灶位于賁門或胃體上部近賁門；1例表現(xiàn)為息肉樣隆起型，病灶位于胃竇近幽門，均接受ESD治療。3例黏膜病變型患者既往因胃癌行遠(yuǎn)端胃大部切除，病灶均位于賁門，因胃癌術(shù)后定期隨訪而發(fā)現(xiàn)病灶。5例患者內(nèi)鏡治療均為根治性R0切除，最終病理為分化型胃癌，隨訪過程中均無復(fù)發(fā)(表2)。

圖3 深在性囊性胃炎合并早期胃癌組織H-E染色

A：深在性囊性胃炎；B：深在性囊性胃炎合并早期胃癌. Original magnification: ×50(A), ×100(B)

2.5 典型病例

2.5.1 病例1 患者男性，77歲，因“腹痛、腹脹2個(gè)月余”于2016年7月27日來我院就診，胃鏡檢查提示賁門見直徑約2.0 cm黏膜下隆起，表面黏膜光滑(圖4A)。超聲胃鏡提示病灶呈無回聲區(qū)，內(nèi)部回聲尚均勻，約1.2 cm×0.8 cm，起源于黏膜下層(圖4B)。遂于2016年8月4日行STER治療，食管下段距腫塊6 cm處開窗，建立黏膜下隧道至腫塊處(圖4C)，腫塊位于黏膜下層，沿腫塊邊緣剝離(圖4D)，因腫塊與表面黏膜粘連，連同黏膜完整、大塊切除病灶(圖4E)，金屬夾夾閉隧道入口及腫塊表面黏膜缺損(圖4F)。切除標(biāo)本大小直徑約1.0 cm，質(zhì)地軟(圖4G)，H-E染色可見黏膜下腺體增生及擴(kuò)張，考慮深在性囊性胃炎。2017年10月1日復(fù)查胃鏡示食管下段及賁門見瘢痕樣改變，未見明顯隆起及腫塊(圖4H)。

表2 深在性囊性胃炎合并早期胃癌患者的臨床及病理資料 N=5

*既往遠(yuǎn)端胃大部切除史；△胃體上部近賁門

2.5.2 病例2 患者男性，71歲，10年前因胃癌行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(畢Ⅱ式)，2016年3月22日隨訪胃鏡發(fā)現(xiàn)賁門后壁小彎側(cè)見1處黏膜隆起，約1 cm×1.5 cm，中央輕度凹陷(圖5A、5B)，表面黏膜粗糙糜爛(圖5C)?；顧z病理提示：慢性非萎縮性胃炎，部分區(qū)域腺上皮中度異型增生。術(shù)前檢查：腹部增強(qiáng)CT檢查未見明顯胃壁增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大；甲胎蛋白: 3.7 ng/mL；癌胚抗原: 2.1 ng/mL；糖類抗原19-9: 9.7 U/mL。遂于2016年8月10日行ESD治療(圖5D～5F)。治療過程順利，切除標(biāo)本大小4.5 cm×4.2 cm×0.6 cm(圖5G)，黏膜表面見2.5 cm×1.5 cm淺表隆起伴增厚。最終病理提示：賁門高分化管狀腺癌，癌組織大部分位于黏膜固有層內(nèi)，局灶侵犯黏膜肌層，未見潰瘍形成，無脈管侵犯，水平及基底切緣未見病變累及，病變距水平切緣最近距離0.8 cm;周圍胃黏膜呈深在性囊性胃炎樣改變。2017年10月14日復(fù)查胃鏡賁門呈瘢痕樣改變，表面黏膜未見隆起及腫塊(圖5H)。

圖4 典型GCP患者接受內(nèi)鏡下STER治療

A：內(nèi)鏡下賁門后壁小彎側(cè)見直徑約2.0 cm黏膜下隆起；B：超聲胃鏡見無回聲區(qū)，內(nèi)部回聲均勻；C：食管下段開窗后建立黏膜下隧道；D：腫塊位于黏膜下層，色白、質(zhì)軟；E：切除腫塊后隧道表面黏膜缺損；F：金屬夾夾閉隧道入口；G：切除標(biāo)本(黃箭頭：黏膜側(cè)；紅箭頭：基底側(cè))；H：術(shù)后隨訪見隧道入口處瘢痕. STER:內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)

3 討 論

深在性囊性胃炎尚無明確發(fā)病原因，普遍認(rèn)為可能是由于炎癥的慢性刺激，導(dǎo)致黏膜肌層完整性缺失、胃腺體上皮向下生長穿過黏膜肌層移行至黏膜下層增生并呈囊性擴(kuò)張形成。炎癥的慢性刺激可能來源于消化性潰瘍、醫(yī)源性潰瘍(內(nèi)鏡治療后)、外科術(shù)后膽汁或小腸液的反流等[1-4]。部分深在性囊性胃炎可發(fā)生于吻合口，可能與局部胃黏膜完整性的破壞而導(dǎo)致胃黏膜異位有關(guān)[3-4]。本研究中12.5%(5/40)的患者存在明確的上述慢性炎癥刺激病史，但本研究局限于回顧性分析，無法統(tǒng)計(jì)是否有更多的患者治療前存在膽汁反流、幽門螺旋桿菌感染或EB病毒感染[10-12]。

圖5 典型GCP患者接受內(nèi)鏡下ESD治療

A, B：內(nèi)鏡下賁門后壁小彎側(cè)可見1處黏膜隆起，中央輕度凹陷；C：病灶中央凹陷處黏膜；D：病灶邊緣標(biāo)記、黏膜下注射、環(huán)形切開邊緣后；E：剝離黏膜下層；F：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)術(shù)后創(chuàng)面；G：ESD標(biāo)本可見中央隆起，黏膜下白色增厚區(qū)域；H：術(shù)后胃鏡隨訪可見瘢痕形成

由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)和典型內(nèi)鏡特征，GCP術(shù)前診斷多不明確。鑒別診斷主要包括胃癌、胃間質(zhì)瘤、胃平滑肌瘤、胃增生性息肉、胃淋巴瘤和巨大肥厚性胃炎等[13]。臨床表現(xiàn)包括反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹或嘔血等。內(nèi)鏡表現(xiàn)包括胃黏膜肥厚型、息肉樣隆起型、胃黏膜病變型及黏膜下隆起型等。其中黏膜下隆起型(45%)為主要表現(xiàn)，其典型超聲胃鏡改變?yōu)轲つは碌突芈暬驘o回聲的囊性改變[14]。本研究中黏膜下隆起型患者術(shù)前超聲胃鏡檢查符合深在性囊性胃炎的比例為80%(8/10)，但術(shù)前診斷為深在性囊性胃炎而接受治療的比例僅為20%。此外，由于未對內(nèi)鏡表現(xiàn)為黏膜病變型、息肉樣隆起型及黏膜肥厚型的病灶進(jìn)行術(shù)前超聲胃鏡檢查，無法評估超聲內(nèi)鏡對上述病灶診斷為深在性囊性胃炎的價(jià)值。

基于術(shù)前診斷的不確定性，深在性囊性胃炎的治療方式包括內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)。目前內(nèi)鏡治療主要根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)而決定，以ESD治療為主(77.5%)。本研究中整塊切除率為82.5%，術(shù)后除1例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血(2.5%)外均無手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥，術(shù)后隨訪未見明顯復(fù)發(fā)。因此對深在性囊性胃炎而言，內(nèi)鏡治療尤其是ESD治療是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法。然而，由于本研究未對外科手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，無法對比內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)的療效差異。

既往已有較多文獻(xiàn)報(bào)道深在性囊性胃炎合并胃癌的發(fā)生[15-17]。因此，深在性囊性胃炎也被認(rèn)為是一種癌前病變。本研究中12.5%的患者合并有早期胃癌，其高危因素包括老年男性、既往遠(yuǎn)端胃切除史、病灶位于賁門、內(nèi)鏡表現(xiàn)為Ⅱa+Ⅱc型等。由于未對該部分患者進(jìn)行術(shù)前放大胃鏡加內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(NBI)觀察，無法對比單純深在性囊性胃炎、單純早期胃癌及深在性囊性胃炎合并早期胃癌的內(nèi)鏡下微結(jié)構(gòu)差異。與ESD治療SM1期早期胃癌(浸潤黏膜下層≤500 μm)類似，ESD同樣是治療深在性囊性胃炎合并早期胃癌的安全、有效的微創(chuàng)治療手段。由于本研究為單中心回顧性研究，且僅對病理診斷為深在性囊性胃炎的患者進(jìn)行再次閱片，因此無法判斷是否有更多的胃癌患者合并有深在性囊性胃炎，后續(xù)有待更大樣本量的研究分析。

綜上所述，深在性囊性胃炎術(shù)前診斷多不明確，因深在性囊性胃炎而接受治療的患者較少。內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要為黏膜下隆起型，術(shù)前超聲胃鏡對黏膜下隆起型的深在性囊性胃炎有較高的診斷價(jià)值。在接受內(nèi)鏡治療的深在性囊性胃炎中，合并早期胃癌并不罕見。老年男性、既往遠(yuǎn)端胃切除史、病灶位于賁門、內(nèi)鏡表現(xiàn)為Ⅱa+Ⅱc型可能是深在性囊性胃炎合并早期胃癌的高危因素。無論是否合并有早期胃癌，ESD治療都是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方式。

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