王 磊 沈敏華 黃偉琴 趙 懿 李耀俊 黃遠(yuǎn)亮

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，糖尿病已經(jīng)成為危害人類健康而不可忽視的疾病，由于老齡化問題日趨嚴(yán)重，到口腔科就診的老年糖尿病的患者人數(shù)在不斷增加，特別是嚴(yán)重的口腔頜面部感染的老年患者。

糖尿病是由于體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏引起的一類代謝綜合征，臨床特征是體內(nèi)血糖水平升高，碳水化合物、脂類和蛋白質(zhì)代謝紊亂[1]。糖尿病患者由于在高血糖狀態(tài)下，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞缺乏對(duì)細(xì)菌的作用，細(xì)胞免疫和補(bǔ)體激活功能紊亂，對(duì)細(xì)菌敏感，易患感染性疾病，導(dǎo)致細(xì)菌感染的發(fā)病率高[2,3]，醫(yī)生應(yīng)給予足夠的重視。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 收集同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院口腔科自2016年1月-2016年12月就診的口腔頜面感染的老年患者55例，牙源性47例，腺源性8例，單間隙感染39例，2個(gè)及以上間隙感染16例，其中7例合并全身并發(fā)癥。所有患者中伴有糖尿病的患者20例，年齡68-80歲，平均67歲。男性11例，女性9例；非糖尿病的患者35例，年齡62-78歲(平均65歲)，男性24例，女性11例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 一般臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血糖、血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.2 治療方法 所有患者檢測(cè)血糖水平，控制血糖，在參照細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的前提下，常規(guī)抗生素抗感染治療，激素和支持治療，切開排膿，雙氧水和生理鹽水交替沖洗，換藥，留置引流條。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SAS8.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二變量分析包括t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)方差分析，數(shù)據(jù)以x±s表示，p＜0.05為差異具有顯著性。

2.結(jié)果

表1 頜面部感染的老年患者資料分析

表1顯示，糖尿病組與非糖尿病組在就診時(shí)血糖水平、白細(xì)胞數(shù)、療程、并發(fā)癥和靜脈用藥時(shí)間均有顯著性差異(p＜0.05)。

3.典型病例

患者，女性，65歲，左側(cè)耳前區(qū)腫痛12d，在外院靜滴抗生素7d腫痛加重就診。有脆弱型糖尿病21年。

檢查：右側(cè)耳前下方彌漫性腫脹，約3×4cm2，表面皮膚紅亮，壓痛明顯，無波動(dòng)，張口中度受限，口內(nèi)腮腺導(dǎo)管口紅，未見分泌。MRI：右側(cè)腮腺區(qū)炎性病變伴膿腫形成。血常規(guī)：WBC：16.73×109/L，N：88%，L：6.3%。餐后2h血糖：15-20mmol(不穩(wěn)定型)。

診斷：①右側(cè)化膿性腮腺炎；②脆型糖尿病。

治療方案：①嚴(yán)格控制血糖水平，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血糖水平；②大劑量抗生素抗感染治療，嚴(yán)重的短期應(yīng)用激素；③及時(shí)切開引流。

治療過程：頭孢替安 2.0g bid，甲硝唑0.1 bid，靜滴。局部破潰引流，沖洗。隔日換藥，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常，血常規(guī)：WBC：5.16×109/L，N：64%，L：20.2%。雖然積極控制血糖，但血糖仍然處于偏高不穩(wěn)定狀態(tài)，餐后2h血糖：10.6-13.7mmol。整個(gè)治療過程持續(xù)45d。

圖1 右側(cè)化膿性腮腺炎冶療前后

4.討論

口腔頜面部感染大多數(shù)為繼發(fā)性感染，最常見的為牙源性感染，其次是腺源性感染；常為混合性細(xì)菌感染?？谇活M面部間隙感染是糖尿病常見的感染之一，糖尿病患者由于血糖水平較高，細(xì)胞和功能性紊亂導(dǎo)致體內(nèi)中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的殺滅作用較弱，因此，糖尿病患者細(xì)菌感染的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正?；颊摺?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)，伴有糖尿病的老年患者牙源性感染為主，發(fā)病急，伴有高熱，血常規(guī)檢查中白細(xì)胞和中性細(xì)胞升高明顯，治療過程中抗生素的用藥劑量大，血糖水平波動(dòng)明顯，因此，臨床遇到頜面部感染的老年患者，首先明確是否伴有糖尿病，針對(duì)血糖水平的動(dòng)態(tài)變化制定治療方案。

當(dāng)糖尿病患者發(fā)生某些部份感染時(shí)，感染會(huì)加重糖尿病病情；感染會(huì)引起機(jī)體的一系列應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血糖升高，高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌的繁殖和生長(zhǎng)，進(jìn)而使糖尿病患者的病程延長(zhǎng)和病情加重。糖尿病會(huì)影響中性粒細(xì)胞的功能，增加了革蘭陰性菌在口腔部位的定植[4]。

研究發(fā)現(xiàn)糖尿病的發(fā)病率與年齡正相關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體的免疫力會(huì)相應(yīng)下降，口腔內(nèi)的病灶增多，增加了感染的幾率[5,6]。提示口腔頜面部間隙感染患者進(jìn)行治療前需確定患者是否伴有糖尿?。粚?duì)合并糖尿病的老年患者則需要對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)控及有效的控制，以預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者一旦發(fā)生感染，尤其在血糖水平未進(jìn)行有效控制前，患者對(duì)感染的應(yīng)答反應(yīng)較弱[7]。本研究中老年糖尿病患者入院當(dāng)天血糖水平顯著高于非糖尿病組，糖尿病患者對(duì)血糖的控制較差，使得機(jī)體的免疫功能下降。

目前臨床治療原則：①全身治療：一般支持療法與抗菌藥物治療；②局部治療：及時(shí)進(jìn)行切開引流。牙源性感染的細(xì)菌多為厭氧菌，故在治療時(shí)要考慮加用治療厭氧菌的藥物。而對(duì)于合并糖尿病的老年人，感染嚴(yán)重的情況下加用激素治療反過來又導(dǎo)致機(jī)體反應(yīng)，引起血糖升高。因此，在治療過程中，嚴(yán)密觀察患者的血糖水平，特別是嚴(yán)重感染應(yīng)用激素的時(shí)段，根據(jù)血糖的水平隨時(shí)調(diào)整控制血糖藥物的劑量，盡量維持血糖的水平在正常范圍，利于感染的控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短療程。

糖尿病與口腔頜面部感染患者用藥種類、時(shí)段、劑量和療程密切相關(guān)，對(duì)老年頜面部感染的患者需要引起高度重視，因激素會(huì)使血糖水平升高，本文中在應(yīng)用激素的同時(shí)密切血糖的變化，及時(shí)適時(shí)調(diào)整治療方案，嚴(yán)控血糖水平，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于有條件的患者抗生素盡量按照每日二次用藥，減少治療時(shí)間，達(dá)到最佳治療效果。

老年人機(jī)體免疫功能減退,發(fā)生感染后在細(xì)胞免疫功能方面應(yīng)答不明顯，在治療老年人口腔頜面部感染性疾病中不可只依賴于實(shí)驗(yàn)檢查[8]。本組病例膿腫切開引流時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)多數(shù)未培養(yǎng)成功，可能與局部壞死有關(guān)。積極全身治療和及時(shí)局部切開引流是避免老年人口腔頜面感染局部并發(fā)癥的有效的方法。本文中伴有糖尿病的患者切開引流換藥的過程中發(fā)現(xiàn)多數(shù)存在壞死組織，應(yīng)該在換藥時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除。

糖尿病的治療方法越來越多元化,不單純局限于某一種療法而是多種療法同時(shí)應(yīng)用,使更多的糖尿病患者接受動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)血糖的監(jiān)測(cè),從而反映患者血糖的變化,有利于制定更為安全有效的個(gè)體化治療方案,這對(duì)于控制糖尿病患者的血糖和減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義[9]。對(duì)于頜面部感染并發(fā)癥一定不能僅局限在口腔科治療，應(yīng)該由內(nèi)分泌專科醫(yī)師對(duì)糖尿病進(jìn)行全面管理，口腔科合作治療并發(fā)癥，這也是此文最受益之處。

綜上所述,糖尿病需要終身治療，老年人認(rèn)知能力偏低，延誤治療，需要?？漆t(yī)師加強(qiáng)宣教，老年人頜面部急性感染患者存在著臨床癥狀不典型性,實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯特異性,就診不及時(shí)等特點(diǎn),提示口腔科醫(yī)師在臨床中要認(rèn)真仔細(xì)的全面檢查,綜合分析,首先排除糖尿病，與?？漆t(yī)師合作，動(dòng)態(tài)觀察血糖水平，重視血糖水平與激素和抗生素的用藥關(guān)系，縮短療程，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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