王麗舒涵 郭小龍 張鳳成 李鴻波

下頜第二前磨牙因其解剖形態(tài)及所處牙弓位置較特殊而易引發(fā)疾病導(dǎo)致牙髓及根尖感染，需要進(jìn)行根管治療以達(dá)到治愈感染的目的[1，2]。根管治療的成敗及效果有賴于臨床醫(yī)生對(duì)牙齒根管系統(tǒng)的良好認(rèn)知，從而決定了感染能否徹底根治[3]。目前對(duì)于下頜第二前磨牙根管系統(tǒng)的研究相對(duì)較少，但臨床中我們發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，導(dǎo)致外界刺激的不斷累積，根管內(nèi)修復(fù)性牙本質(zhì)逐漸形成并增厚，致使髓腔變小，根管不同程度的鈣化甚至完全堵塞[4]，使得該牙的變異更趨明顯。因而，本實(shí)驗(yàn)著重研究不同年齡段下頜第二前磨牙根管系統(tǒng)解剖形態(tài)有何異同，為臨床工作提供一定的指導(dǎo)。

錐形束CT(CBCT)因具有螺旋CT所不具有的優(yōu)勢(shì)(分辨率及精確度高、輻射小等)而在口腔領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，近些年的快速發(fā)展已使得CBCT成為研究牙齒尤其是根管解剖形態(tài)的常規(guī)手段[5]。

1.資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年11月-2017年11月因牙齒或頜骨疾病來(lái)解放軍總醫(yī)院口腔科就診而需要拍攝CBCT以明確診斷的患者，按照實(shí)驗(yàn)要求共收集此類患者328顆下頜第二前磨牙CBCT影像資料進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。實(shí)驗(yàn)前與患者充分交流，向患者解釋該實(shí)驗(yàn)的目的和步驟，并告知患者該實(shí)驗(yàn)不涉及患者個(gè)人隱私及肖像權(quán)等，經(jīng)患者同意后分別簽署知情同意書，同時(shí)上報(bào)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批并征得倫理委員會(huì)同意。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：患者均成年，具有完整的個(gè)人資料，下頜第二前磨牙根尖發(fā)育完全，牙根完整，未進(jìn)行過牙體充填及根管治療等，無(wú)后天性疾病(例如齲齒、楔狀缺損、牙髓炎、根尖周炎、牙周病等)，鄰牙未做過金屬或烤瓷冠修復(fù)，以防出現(xiàn)偽影，磨耗過重導(dǎo)致釉牙骨質(zhì)界難以辨認(rèn)甚至消失的牙齒舍去。將選出的328顆牙齒依照年齡分為6組，分別為21-30(53)、 31-40(50)、 41-50(69)、 51-60(57)、61-70(48)、＞ 70(50)。

1.2 CBCT條件 本實(shí)驗(yàn)選用高清三維成像CBCT儀(意大利，New Tom)，有效放射劑量55-66μSV,分辨率100μm，體素0.125mm，成像容積為8×8cm及5×5.5cm，可獲取DTS動(dòng)態(tài)斷層切片。

1.3 觀測(cè)內(nèi)容 ①CBCT觀察根管類型 髓腔縮窄至完全鈣化消失的牙齒需舍棄，依Vertucci分類為基礎(chǔ)，自根尖1/3及以上分叉者記為2根管，根尖1/3以下者記為根尖分叉。獲得CBCT影像資料后，調(diào)節(jié)軟件至冠狀位、矢狀位及軸位。首先在冠狀位調(diào)節(jié)圖像，獲得牙齒清晰的根管跡象，后在矢狀位調(diào)教牙長(zhǎng)軸直線，將微調(diào)降低為0.1mm，在軸位方向自牙冠緩慢下移，直至出現(xiàn)第一個(gè)髓腔影像，繼續(xù)下移到達(dá)根尖孔，觀察髓腔影像數(shù)量并記錄。②測(cè)量頰髓角(Buccal pulp angle)與頰側(cè)釉牙骨質(zhì)界(Buccal enamelo-cemental junction)連線和頰舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界連線(Buccal-Lingual enamelo-cemental junction)構(gòu)成的交角(BB-BL)首先口內(nèi)觀察牙齒解剖形態(tài)，確定牙齒是否符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，將磨耗過重導(dǎo)致牙合面形態(tài)和釉牙骨質(zhì)界難以辨認(rèn)或消失的牙齒舍棄，在CBCT中調(diào)節(jié)獲取軸位、冠狀位與矢狀位影像，在軸位調(diào)節(jié)至頰髓點(diǎn)首次出現(xiàn)時(shí)，在冠狀位(頰舌向)調(diào)節(jié)圖像，同時(shí)在矢狀位使得圖中綠線與牙長(zhǎng)軸平齊，結(jié)合3D成像，獲得該位時(shí)的牙齒圖形，此時(shí)該牙齒的位置及角度是惟一的，連接頰髓角與頰側(cè)釉牙骨質(zhì)界構(gòu)成一條直線，連接頰舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界構(gòu)成另一條直線，采用軟件角度測(cè)量工具測(cè)量上述兩條直線構(gòu)成的交角，獲得該交角的度數(shù)并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本實(shí)驗(yàn)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)6組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)從而兩兩比較，Graph Pad Prism5.0取平均值與方差分析，取第一類錯(cuò)誤α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 根管系統(tǒng)類型 328顆下頜第二前磨牙均為單根，未發(fā)現(xiàn)多根或根分叉跡象出現(xiàn)。各年齡段根管類型數(shù)量分布見表1，顯示根管類型以I型最為常見，比例高達(dá)96.6%，但仍有小部分牙齒出現(xiàn)V型根管，自髓腔延伸至根尖1/3時(shí)分為兩根管并獨(dú)立延伸至根尖孔。I型及V型根管見圖1。

表1 根管系統(tǒng)類型分布(例，%)

圖1 I型及V型根管(紅色箭頭處)

2.2 角度分布 各年齡段BB-BL角度類型分布見表2，顯示50歲之前該交角較穩(wěn)定，平均值約為36.1°，且組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，50歲以后的牙齒該角度降低，平均值約為28.9°，70歲以后的牙齒該角度明顯降低為23.9°，與前者相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)。CBCT軟件成角見圖2，各組年齡段統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見圖3。

表2 角度類型分布(度)

3.討論

圖2 結(jié)合3D成像在冠狀位(頰舌向調(diào)節(jié))上調(diào)節(jié)牙齒圖像，將頰舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界與頰髓角構(gòu)成的角度進(jìn)行測(cè)量分析

圖3 50歲以后的交角與前者進(jìn)行兩兩比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*：p＜ 0.05)

目前對(duì)于根管形態(tài)的分型多采用Vertucci根管分型法，該法于1974年由Vertucci等人采用透明牙技術(shù)研究獲得[6]，本實(shí)驗(yàn)研究的根管分型亦基于此。雖然現(xiàn)在的研究表明CBCT在根管分支結(jié)構(gòu)的診斷上不如透明牙技術(shù)，但對(duì)于診斷根管形態(tài)來(lái)說已經(jīng)具有較高的精確性，是一種可靠的研究工具[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，328顆下頜第二前磨牙單根發(fā)生率為100%，未發(fā)現(xiàn)有多根者，這與國(guó)際上普遍報(bào)道的99.6%-100%接近。另外，對(duì)于下頜第二前磨牙根管系統(tǒng)的研究結(jié)果國(guó)際上具有較多的差異性，這種差異性主要與人種有關(guān)，但I(xiàn)型根管系統(tǒng)所占的比例最高，多數(shù)報(bào)道顯示該比例高達(dá)97.2%-100%[8]，除此尚有其它異型根管報(bào)道，例如，在對(duì)波蘭民族下頜第二前磨牙的研究中，I型根管的比例為97.5%，另有2.5%的牙齒為V型根管[9]；而在一項(xiàng)印度民族的研究中發(fā)現(xiàn)，I型根管的比例只占到80%，另有2.5%的牙齒為IV型根管，而V型根管的比例則高達(dá)17.5%[10]。而在極個(gè)別的情況下，下頜第二前磨牙出現(xiàn)了三個(gè)甚至四個(gè)根管[11，12]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，下頜第二前磨牙約有96.4%的牙齒為I型根管，約有3.6%的為V型根管。根管類型及其數(shù)量并無(wú)年齡方面的差異，即增齡性改變并不會(huì)改變下頜第二前磨牙的根管類型。因此，下頜第二前磨牙的根管系統(tǒng)雖然并沒有其它后牙復(fù)雜，但該牙依然存在不同根管類型的可能性，增齡性改變并不會(huì)對(duì)根管類型產(chǎn)生明顯影響，但任何一組年齡段的人群均具有根管變異的可能。

增齡性改變將會(huì)導(dǎo)致牙齒磨耗變得愈發(fā)嚴(yán)重，甚至有露髓的可能，在此過程中，牙齒為了適應(yīng)這一改變，通常會(huì)在髓腔內(nèi)逐漸形成一層修復(fù)性牙本質(zhì)[4]，以此變相增加牙本質(zhì)厚度，從而保護(hù)牙髓，但該過程會(huì)導(dǎo)致牙髓腔和根管的縮窄，甚至完全閉合。頰髓角是下頜第二前磨牙的最高髓角點(diǎn)，通常情況下牙髓腔縮窄首先會(huì)改變?cè)擖c(diǎn)的解剖位置致使該點(diǎn)下移。而釉牙骨質(zhì)界基本上處于穩(wěn)定狀態(tài)[13]，不會(huì)發(fā)生位置的改變。由于頸部為360°環(huán)繞，無(wú)數(shù)條頰舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界的連線構(gòu)成了整個(gè)牙頸部的橫截面，當(dāng)牙齒的CBCT影像處于冠狀位和矢狀位，調(diào)節(jié)綠線分別與冠狀位和矢狀位的牙長(zhǎng)軸相平行時(shí)，此時(shí)的牙齒位置是唯一且不變的，因而，此時(shí)連接頰舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界將會(huì)構(gòu)成一條較穩(wěn)定的線。研究中我們發(fā)現(xiàn)，頰髓角與頸部釉牙骨質(zhì)界的連線與上述直線的交角(BB-BL)會(huì)隨著增齡性改變而改變。在50歲以前的下頜第二前磨牙，交角較穩(wěn)定，基本維持在36.1°左右，而此時(shí)觀察CBCT影響發(fā)現(xiàn)牙齒均較清晰，鈣化程度較輕；而50歲以后的牙齒，其交角明顯下降，該角度在28.9°左右；而超過70歲的牙齒，該交角降到了23.9°，與50歲前的牙齒交角具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)，而此時(shí)的牙髓腔出現(xiàn)比較明顯的模糊影響，甚至完全閉鎖。上述現(xiàn)象主要是由于修復(fù)性牙本質(zhì)的形成使得髓腔縮窄導(dǎo)致的，此時(shí)的髓腔變得較圓滑，頰側(cè)與舌側(cè)髓角均會(huì)降低，進(jìn)而使得BB-BL角度減小。因此，增齡性改變導(dǎo)致的髓腔鈣化會(huì)對(duì)該交角產(chǎn)生影響，尤其是50歲以后，該角度呈現(xiàn)一個(gè)明顯的下降趨勢(shì)。但應(yīng)當(dāng)指出，增齡性改變并非是該角度減小的唯一因素，還應(yīng)該考慮個(gè)體的生活習(xí)性(例如飲食結(jié)構(gòu)、嗜好等)[14]。

4.結(jié)論

下頜第二前磨牙以I型根管最為常見，但仍有部分牙齒出現(xiàn)V型根管。增齡性改變導(dǎo)致修復(fù)性牙本質(zhì)的形成進(jìn)而引起牙髓腔及根管的縮窄，導(dǎo)致頰側(cè)髓角高度下降，進(jìn)而使得BB-BL角變小。因而，增齡性改變會(huì)引起下頜第二前磨牙根管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)的改變，這對(duì)于根管治療具有重要的臨床意義。

[1] Chaniotis A,Filippatos C.Root canal treatment of a dilacerated mandibular premolar using a novel instrumentation approach：A casereport[J].Int Endod J,2017,50(2)：202-211

[2]Chhabra A,Dogra A,Garg N,et al.Clinical and radiographic assessment of periapical pathology in single versus multivisit root canal treatment：An in vivo study[J].J Conser Dent,2017,20(6)：429-433

[3]Asgary S,Hassanizadeh R,Torabzadeh H,et al.Treatment Outcomes of 4 Vital Pulp Therapies in Mature Molars[J].J Endod,2018,2399(17)：31301-31308

[4]Koike T,Polan MA,Izumikaw a M,et al.Induction of reparativedentin formation on exposed dental pulp by dentin phosphophoryn/collagen composite[J].Biomed Res Int.,2014,2014：745139

[5]Juneja R,Kumar V.Endodontic Management of a Mandibular Incisor Exhibiting Concurrenceof Fusion,Talon Cusp and Dens Invaginatus using CBCT as a Diagnostic Aid[J].J Clin Diagn Res,2016,10(2)：1-3

[6] Vertucci FJ,Williams RG.Furcation canals in the human mandibular first molar[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1974,38(2)：308-14

[7]文珊輝，林欣桐，朱 敏，等.錐形束CT與透明牙染色法對(duì)下頜恒切牙根管形態(tài)的比較研究[J].上海口腔醫(yī)學(xué),2016,25(1)：6-10

[8] Jojo Kottoor,Denzil Albuquerque.Root Anatomy and Root Canal Configuration of Human Permanent Mandibular Premolars：A Systematic Review[R].Anatomy Research International,2013：1-14

[9] T.K.Rozy?o,M.Miazek,I.Rozy?o-Kalinow ska,et al.Morphology of root canals in adult premolar teeth[J].Folia Morphologica,2008,67(4)：280-285

[10]V.Parekh,N.Shah,H.Joshi.Root canal morphology and variationsof mandibular premolarsby clearing technique：an in vitro study[J].Journal of Contemporary Dental Practice,2011,12(4)：318-321

[11]R?dig T,Hülsmann M.Diagnosisand root canal treatment of a mandibular second premolar with three root canals[R].Int Endod J,2003,36(12)：912-9

[12]Tzanetakis GN,Lagoudakos TA,Kontakiotis EG.Endodontic treatment of a mandibular second premolar w ith four canals using operating microscope[J].JEndod,2007,33(3)：318-21

[13]Anand R,Sarode SC,Sarode GS,et al.Human permanent teeth are divided into tw o parts at thecemento-enamel junction in thedivinegolden ratio[J].Indian JDent Res,2017,28(6)：609-612

[14]郭 宏，劉洪臣.牙齒磨耗及其并發(fā)癥[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(2)：109-112