馮清亮 彭玉平 柯以銓

腦室-腹腔分流術(shù)是腦積水分流術(shù)首選術(shù)式，常規(guī)腦室-腹腔分流術(shù)腹腔端置管時需切開腹膜，直視下分流管腹腔端置入腹腔內(nèi)管，手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、操作相對復(fù)雜、術(shù)后遺留手術(shù)瘢痕，還可能并發(fā)腸粘連、腹壁疝[1-2]。筆者利用自行研制的具有保護(hù)性的穿剌器和自主改良可撕脫導(dǎo)管，應(yīng)用微創(chuàng)穿剌導(dǎo)引方法進(jìn)行腹腔穿剌置管，從而使腦積水分流術(shù)簡便、省時、安全、可靠，達(dá)到微創(chuàng)、美容的效果[3-4]。

資料與方法

一、臨床資料

東莞市黃江醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年1月至2017年1月收治腦積水患者共26例，其中男性18例，女性8例，年齡16 ～69歲，平均42.3歲；外傷性腦積水20例，腦出血后腦積水6例；肥胖5例，營養(yǎng)中等14例，消瘦7例。均使用保護(hù)性穿剌器（國家發(fā)明專利號：ZL201010251090.3，美國發(fā)明專利號：US008870892B2）及改良的8F可撕脫型導(dǎo)管鞘[深圳益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司，國食藥械（準(zhǔn)）字2008第3770636號]經(jīng)臍周穿剌導(dǎo)引分流管腹腔段，其中在腹腔鏡下觀察下操作5例，無腹腔鏡觀察操作21例。

二、置管器械

保護(hù)性穿剌器由3個部件組成（圖1）：（1）可撕脫導(dǎo)管鞘：導(dǎo)管鞘外鞘長10 cm、直徑8F，導(dǎo)管鞘內(nèi)鞘長 10 cm；（2）頭端 J型軟導(dǎo)絲(直徑 0.038 mm)長45 cm；（3）保護(hù)性穿剌器。

三、操作方法

腦室-腹腔分流手術(shù)腦室和皮下置管同常規(guī)手術(shù)，分流管通過腹部皮下遂道自臍周鉆出皮膚，選擇臍周分流管出口為穿剌點，先用保護(hù)性穿剌針器腹部臍周穿剌（圖2）感覺有突破感后停止，穿剌針尾接上帶水空針，回抽未見血性液或腸性液后，見空針內(nèi)水自動流進(jìn)體內(nèi)，而后沿穿剌針導(dǎo)入導(dǎo)絲進(jìn)入腹腔，撥出穿剌針，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入可撕脫導(dǎo)管鞘進(jìn)入腹腔，撥出可撕脫導(dǎo)管鞘內(nèi)鞘及導(dǎo)絲，導(dǎo)管鞘尾再接帶水空針，見空針內(nèi)水自由流入體內(nèi)，證實導(dǎo)管鞘位于腹腔內(nèi)，沿導(dǎo)管鞘導(dǎo)入分流管，撕脫導(dǎo)管鞘，將分流管向盆腔方向完全送入腹腔。5例借助腹腔鏡下觀察穿剌全過程（圖3），21例無腹腔鏡觀察，直接在盲穿下進(jìn)行操作置管（圖4）。

結(jié) 果

5例腹腔鏡觀察及21例盲穿腦積水患者的置管成功率均為100%，穿剌置管時間平均為4 min，均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)臟器損傷，無手術(shù)瘢痕，26例腦積水患者術(shù)后腹平片觀察分流管位于盆腔內(nèi)、無反折及打結(jié)現(xiàn)象。隨訪12例腦積水患者，隨訪時間5 ～7.5個月，均未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器損傷、腸粘連及腹壁疝等并發(fā)癥。

討 論

一、穿剌導(dǎo)引法與傳統(tǒng)手術(shù)效果對比

腦室腹腔分流術(shù)是目前腦積水分流術(shù)中最常用的術(shù)式。傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)腹部置管需切開腹壁，手術(shù)時間長約30 ～40 min，手術(shù)切口長約4 cm，遺留手術(shù)瘢痕長度約4 cm，且有腸粘連、腸梗阻、腹壁疝的風(fēng)險；腹腔暴露于空氣中，腹部感染機會增加。腹部穿剌導(dǎo)引法腹部置管時間約3 ～4 min，具有操作簡單、安全、微創(chuàng)、腹部不遺留手術(shù)瘢痕的優(yōu)點。

圖1 保護(hù)性穿剌器結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 保護(hù)性穿剌器置管示意圖

圖3 腹腔鏡下觀察穿剌置管圖

圖4 盲穿置管過程示意圖

二、穿剌導(dǎo)引技術(shù)理念來源及穿剌器械發(fā)明研制過程

有學(xué)者嘗試采用反麥?zhǔn)宵c腹腔穿刺的方法置入腹腔分流管，以避免開腹手術(shù)的并發(fā)癥，但都為自制腹穿針或使用神經(jīng)外科大號吸引頭磨制成腹穿針進(jìn)行腹腔穿刺，或鋼管與克氏針穿刺腹腔[5-7]；因材料限制，而難于推廣應(yīng)用，另外上述方法，必需行操作，即先行腹腔置管，再打皮下遂道沿腹部、胸部、頸部上行至頭部，術(shù)中無法觀察分流管腹腔段是否通暢；也有使用腹腔鏡和氣腹機輔助下置管的報導(dǎo)，此方法直視下置管，可靠性高，但設(shè)備及手術(shù)技術(shù)要求高，操作復(fù)雜[8-12]；全麻后腹壁松馳，腹腔內(nèi)空間消失，直接穿刺容易引起腹腔內(nèi)臟器、血管穿刺損傷；反麥?zhǔn)宵c腹腔穿刺置管容易致分流管位于腹膜外等導(dǎo)致手術(shù)失敗[13]。因而研制一套專用的腹腔穿剌器械通過穿剌導(dǎo)引方法置入腦室分流管腹腔段很有必要。自2005年7月至2008年5月筆者使用深靜脈穿剌針及自主改良可撕脫導(dǎo)管鞘進(jìn)行腹部穿剌導(dǎo)引分流管25例成功，均取得成功[14]。但在隨后的手術(shù)中發(fā)生1例血管穿剌性損傷，術(shù)中立即開腹探查未發(fā)現(xiàn)穿剌損傷點，雖未造成嚴(yán)重后果，但提示使用深靜脈穿刺針穿剌置管存在風(fēng)險。我們總結(jié)分析手術(shù)失敗原因可能與下列因素有關(guān)：（1）左下腹壁活動度有限，提起腹壁后腹腔內(nèi)空間??；（2）深靜脈穿剌針管徑較粗；（3）穿剌針無保護(hù)裝置。筆者擬通過以下思路解決問題：（1）尋找管徑小又能通過導(dǎo)絲的穿剌針，使用靜脈留置針替代深靜脈穿剌針；（2）在腹腔鏡下觀察尋找最佳穿剌部位：通過觀摩腹腔鏡手術(shù)，結(jié)合腹部解剖特點，確定經(jīng)臍周穿剌，采用臍周提起腹壁法，腹部空間最大，穿剌最安全。自2009年1月至2009年9月始使用靜脈留置針及自主改良可撕脫導(dǎo)管鞘進(jìn)行穿剌導(dǎo)引，穿剌部位選擇臍周，采用臍四周提起腹壁法增大腹部空間，共實施分流術(shù)12例，均取得成功[15]。自2014年1月至2017年1月為徹底解決腹部穿剌的風(fēng)險，淘汰裸針穿剌技術(shù)，筆者發(fā)明了一種保護(hù)性穿剌器（獲得發(fā)明專利），該穿剌器具有保護(hù)性裝置，穿剌進(jìn)入腹腔后內(nèi)芯自動彈出，從而保護(hù)腹腔器臟。使用保護(hù)性穿剌器、軟導(dǎo)絲及改良可撕脫導(dǎo)管鞘進(jìn)行穿剌，行家犬腹部穿剌120次，均未發(fā)現(xiàn)腹部損傷，置管成功率100%，在此基礎(chǔ)上，在腹腔鏡輔助下穿剌置管行腦室腹腔分流術(shù)5例，觀察穿剌全過程，保護(hù)性穿剌器進(jìn)入腹腔后自動彈出，具有保護(hù)作用，不會穿刺損傷到血管和腸壁，而后在無腹腔鏡下盲穿置管21例，均取得成功，未發(fā)現(xiàn)穿剌性損傷。

三、選擇經(jīng)臍周穿剌、“巾鉗四周提起腹壁法”理論依據(jù)

臍部皮下為腱性組織，結(jié)合緊密，穿剌時不易腹壁各層間分離，因而不會發(fā)生將分流管置于腹膜外的可能，且臍部無大的腹壁血管，無需擔(dān)心腹壁血管損傷。臍位于腹部中心，在腹腔鏡下觀察經(jīng)緣穿剌巾鉗四周提起腹壁腹腔內(nèi)空間最大，增加了穿剌的安全性。

四、保護(hù)性穿剌器原理

該穿剌器類似于氣腹針，又不同于氣腹針，由三個部件組成，穿剌時內(nèi)芯縮壓迫彈簧，突出腹壁后內(nèi)芯自動彈出，內(nèi)芯是中空的，內(nèi)頭芯端是圓鈍的，導(dǎo)絲可以自由通過，導(dǎo)引可撕脫導(dǎo)管鞘進(jìn)入腹腔。

五、操作注意事項

使用腹腔穿刺系統(tǒng)按照“臍部四點提起法”于臍周穿剌置管方法，簡單、安全、易行，無需顧忌損傷腹腔臟器或置管于腹膜外，但必需遵循以下原則：（1）必需用力臍周四點提起腹壁，保證腹腔內(nèi)有足夠空間；（2）穿刺部位選擇在臍周，進(jìn)針方向約 30° ～90°針尖朝向左下腹，利于分流管進(jìn)入盆腔；（3）判斷穿剌是否成功的標(biāo)志：穿剌手感，穿剌時有阻力，感覺阻力消失后停止穿剌，說明進(jìn)入腹腔；穿剌時觀察彈簧壓縮，穿剌針內(nèi)移芯向針尾，進(jìn)入腹腔后彈簧自然回彈，穿剌針內(nèi)自芯然回位；穿剌針尾及導(dǎo)管鞘接上帶水空針，回抽未見血性液或腸液，可見空針內(nèi)水受重力影響自由流入腹腔內(nèi)，證明穿剌針或?qū)Ч芮饰挥诟骨粌?nèi)；（4）將分流管向盆腔方向完全送入腹腔，可減少分流管被大網(wǎng)膜包裹致分流管堵塞的幾率。

六、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

適用于無腹部手術(shù)病史、無腸粘連、腹膜炎患者。如患者腹部手術(shù)史或腹膜炎病史可能存在腸管與腹膜粘連可能及肝脾極度腫大者，不適于腹腔穿刺置管，宜行開腹或腹腔鏡觀察下置管術(shù)或腦室心房分流術(shù)。

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