劉靜 易波 李保林

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是由各種原因?qū)е碌幕杳猿^6 h，GCS評分≤8分的顱腦損傷，是重癥醫(yī)學科常見創(chuàng)傷疾病之一，具有致殘率高、死亡率高等特點[1]。sTBI所致的繼發(fā)性腦損害是導致臨床預后不良的主要原因，及時搶救、嚴密監(jiān)護、早期診斷、手術(shù)治療、防止繼發(fā)性腦損傷是治療sTBI患者的關(guān)鍵[2-3]。本研究旨在探討ICU sTBI患者采用血管內(nèi)控制性降溫治療的臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年4月至2017年4月收治于鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院ICU的100例sTBI術(shù)后患者作為研究對象，所有患者均符合sTBI診斷標準[4]。按照隨機數(shù)字表法將入選患者分為對照組和觀察組，每組50例。對照組：男性29例，女性21例；年齡19 ～62 歲，平均（36.3±4.2）歲；入院時患者 GCS 評分為（5.7±1.1）分。 觀察組：男性 27例，女性 23例；年齡 20 ～61 歲，平均（37.3±4.1）歲；入院時患者 GCS 評分為（5.9±1.2）分。 排除并發(fā)嚴重心、肺、肝、腎疾病和嚴重糖尿病患者。2組患者年齡及性別組成、合并癥、損傷原因以及入院時GCS評分等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊呒覍倬炇鹆酥橥鈺馀浜媳狙芯?。

二、治療方法

2組患者入ICU后分別同時給予以下治療。對照組采用標準治療，包括：相關(guān)藥物治療、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期氣管切開、早期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸機輔助通氣[氧濃度100%，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）8 ～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），1 h/次，每天8次，時程72 h]等；觀察組在標準治療的基礎上于術(shù)后3 h內(nèi)給予股靜脈穿刺置入溫控導管與預運行的血管內(nèi)熱交換系統(tǒng)相連接并運行，設定目標溫度為34℃，維持至術(shù)后第3天，隨后按0.25℃/h復溫，至36℃時撤血管內(nèi)熱交換系統(tǒng)，自然復溫。監(jiān)測顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）以及動態(tài) CT/MRI。

三、檢測指標及檢測方法

觀察2組患者治療前后的意識水平、ICP、動脈血氧分壓、血氧飽和度等指標。使用GCS評分對患者進行意識狀態(tài)評估，13 ～15分為輕度昏迷，9 ～12分為中度昏迷，3 ～8分為重度昏迷。采用經(jīng)顱多普勒血流分析儀監(jiān)測ICP的變化。所有患者分別于治療前及治療3 d后抽取患者橈動脈血2 mL，行外周動脈血血氣分析，檢測氧代謝指標。

四、統(tǒng)計學分析

采用spss17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對照組和觀察組的意識水平評分、ICP、動脈血氧分壓、血氧飽和度等采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前和治療后的組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；性別、合并癥、損傷原因等采用率或構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、2組患者治療前后意識狀態(tài)變化對比

2組患者在入院時的GCS評分無明顯差異（P>0.05），治療后，2組患者GCS評分均有升高 （P<0.05），觀察組的GCS評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳細內(nèi)容見表1。

表1 2組治療前后GCS評分變化對比（±s）

表1 2組治療前后GCS評分變化對比（±s）

t值 P值治療前 治療后對照組 50 5.7±1.1 6.3±1.2 7.953 0.008觀察組 50 5.9±1.2 7.8±1.1 10.862 0.000 t值 0.302 9.129 P值 0.776 0.000組別 例數(shù) GCS評分

二、2組患者治療前后ICP變化對比

治療前，2組患者的ICP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者 ICP水平較治療前均顯著下降，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且治療后，觀察組患者ICP水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細信息見表2。

表2 2組患者治療前后顱內(nèi)壓水平比較（±s）

表2 2組患者治療前后顱內(nèi)壓水平比較（±s）

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三、2組患者治療前后動脈血氧分壓、血氧飽和度指標的分析

治療前，2組動脈血氧分壓及血氧飽和度水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組動脈血氧分壓及血氧飽和度均顯著上升，且與對照組相比，觀察組動脈血氧分壓及血氧飽和度上升幅度更高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細信息見表3。

討 論

sTBI患者除發(fā)病或者受傷瞬間受到的原發(fā)性損傷外，傷后持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天的繼發(fā)性腦損害對于患者病情及預后具有不可忽視的重要作用[5]。sTBI后繼發(fā)性腦損害包括腦細胞挫傷、腦水腫、壞死、顱內(nèi)積血等，可造成腦動脈閉塞、腦血流減少，導致ICP增高、腦組織缺血缺氧、炎性遞質(zhì)釋放、血管內(nèi)皮損害及微循環(huán)障礙等，如果不能及時阻斷這一過程的進展，將會加重神經(jīng)元損害并促進神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生，最終導致嚴重的繼發(fā)性腦損害[6-7]。由此可見，防治繼發(fā)性腦損害與治療原發(fā)性腦損傷同樣重要。近年來研究發(fā)現(xiàn)亞低溫對sTBI具有顯著的腦保護作用，明顯降低sTBI患者的病死率[8]。血管內(nèi)控制性降溫相對于普通體表物理降溫具有降溫迅速、降溫效果確切、維持溫度穩(wěn)定等優(yōu)勢。目前對于降溫治療的最佳時機（傷后24 h內(nèi)）和最佳溫度（35 ～36℃）的意見比較一致，但有關(guān)亞低溫治療時程有爭議。國外有學者提倡所有患者一律24 ～48 h短時程治療；也有學者主張進行長時程治療，但長時間的血管內(nèi)控制性降溫可增加導管相關(guān)感染率同時也可導致患者出現(xiàn)凝血功能障礙，增加大出血的風險[9-11]。為了使外傷后的腦組織達到亞低溫目的同時減少并發(fā)癥，通常聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，并將治療時程設定為2 ～4 d[12]。

表3 2組患者治療前后動脈血氧分壓、血氧飽和度指標比較（±s）

表3 2組患者治療前后動脈血氧分壓、血氧飽和度指標比較（±s）

血氧飽和度治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 74.58±16.44 90.58±6.44 10.472 0.001 93.62±1.01 97.23±0.59 6.874 0.000觀察組 50 75.05±15.90 97.14±5.91 15.461 0.000 93.47±0.92 99.23±0.68 8.622 0.000 t值 0.697 14.762 0.196 7.859 P值 0.572 0.000 0.816 0.000動脈血氧分壓組別 例數(shù)t值 P值 t值 P值

血管內(nèi)控制性降溫可以降低腦氧代謝、腦耗氧量和葡萄糖消耗量，減少腦組織乳酸堆積。sTBI患者應用亞低溫來治療時，體溫每下降1℃，能量消耗減少5.9%，且體溫下降與能量消耗減少接近線性關(guān)系。顱腦損傷后腦脊液和腦微透析液中乳酸水平升高，亞低溫治療能夠減緩乳酸升高水平，甚至不升高，降低血腦屏障的通透性，減輕腦水腫。亞低溫治療可顯著降低sTBI患者血清中腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、血清皮質(zhì)醇和血糖水平[13-14]。sTBI時機體發(fā)生劇烈的應激反應，短期即會出現(xiàn)應急激素水平明顯升高，盡快實施亞低溫治療可減輕應激反應，降低皮質(zhì)醇水平，而與血糖相關(guān)的激素水平的異常增高會導致血糖升高，采用亞低溫治療時由于應激反應降低，血糖水平也會同步降低[15]。亞低溫治療能夠降低患者ICP，減輕腦水腫，改善腦灌注，從而有效保護中樞神經(jīng)功能，改善顱腦損傷患者的預后[16]。亞低溫治療可顯著降低sTBI患者的病死率和致殘率，相對于僅行對癥支持治療維持腋溫36.5 ～37.5℃的sTBI患者，給予亞低溫治療保證肛溫32 ～34℃，維持3 ～4 d可明顯降低患者病死率和致殘率[17-18]。亞低溫治療技術(shù)近年來在基礎研究領域發(fā)展非常迅速，在sTBI患者中的應用也非常普遍，但臨床治療選擇方式并無統(tǒng)一標準，各有優(yōu)缺點，比如利用冷液體輸注法能夠進行亞低溫治療但同時也可能升高患者ICP[19]。最新有研究顯示利用亞低溫聯(lián)合硫辛酸給予sTBI患者實施治療效果非常好，可以預見的是在將來的sTBI患者治療過程中應用機械通氣、脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測定技術(shù)、連續(xù)腎臟替代療法等聯(lián)合治療技術(shù)將成為趨勢[20]。加強亞低溫治療技術(shù)的學習和使用過程中并發(fā)癥的觀察，及時分析和處理，不斷調(diào)整治療方案是提高救治成功率、改善患者預后的關(guān)鍵。

血管內(nèi)控制性降溫對sTBI具有可靠的保護作用，本研究結(jié)果表明，2組患者治療后腦氧代謝水平及ICP水平均較治療前有所改善，且治療后觀察組患者ICP水平較對照組改善更為明顯，這都為患者的后續(xù)康復治療提供了良好的基礎。

綜上所述，血管內(nèi)控制性降溫治療是一系列建立在循證醫(yī)學基礎上的專家推薦方案與指南的結(jié)合，顯著改善了sTBI患者的腦氧代謝、降低了ICP，也提高了搶救成功率，改善其預后，值得在臨床應用上推廣。

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