王云潔 楊京

摘要： 目的：分析臨床實習(xí)對醫(yī)科實習(xí)生職業(yè)認同的影響，探討提高職業(yè)認同的措施。方法：2015年8月，對云南4所醫(yī)科院校200名2012級醫(yī)科實習(xí)生進行抽樣調(diào)查和個別訪談，評價、比較專業(yè)認同情況，并分析影響因素。結(jié)果：實習(xí)后不分專業(yè)的實習(xí)生職業(yè)認同感均低于實習(xí)前，其影響因素由強到弱依次為：醫(yī)患關(guān)系（77%）、帶教老師（67%）、實際的醫(yī)護工作（61%）、實習(xí)科室（37%）。結(jié)論：臨床實習(xí)影響醫(yī)科實習(xí)生職業(yè)價值觀；醫(yī)患關(guān)系、帶教師生關(guān)系對職業(yè)認同影響較大。

Abstract： Objective： To analyze the influence of clinical practice on the medical identity of medical interns and discuss the measures to improve professional identity. Methods： In August 2015， a sample survey of 200 2012 medical interns from 4 medical colleges in Yunnan was conducted and individual interviews were conducted to evaluate and compare professional identification and analyze the influencing factors. Results： After the internship， regardless of professional interns， their professional identity was lower than that before the internship. Their influencing factors from strong to weak were： doctor-patient relationship （77%）， teaching teacher （67%）， and actual health care work（61%）， internship department （37%）. Conclusion： Clinical internship affects the occupational values of medical interns； doctor-patient relationship and teacher-student relationship have a greater impact on professional identity.

關(guān)鍵詞： 醫(yī)科實習(xí)生；職業(yè)認同；主要影響因素

Key words： medical interns；professional identity；main influencing factors

中圖分類號：G642 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2018）14-0230-02

0 引言

職業(yè)認同不僅是一種狀態(tài)，也是一種過程，也被稱為專業(yè)認同，“過程”指個體從自己的經(jīng)歷中逐漸發(fā)展、確認自己專業(yè)角色的過程；“狀態(tài)”是個體對所學(xué)專業(yè)的認同程度[1]。醫(yī)科實習(xí)生職業(yè)認同則既是學(xué)生個體與醫(yī)學(xué)專業(yè)連續(xù)動態(tài)相互作用的過程，也是對專業(yè)的認識、情感、期望、意志、價值觀及技能的感知和醫(yī)學(xué)工作的性質(zhì)、特征等認同的狀態(tài)。在逐步轉(zhuǎn)化專業(yè)角色的過程中若職業(yè)認同消極，那么專業(yè)思想很容易動搖，學(xué)習(xí)也會缺乏針對性，久而久之醫(yī)學(xué)未來人才會越來越少。本研究于2014年8月起對云南省內(nèi)4所醫(yī)科院校應(yīng)屆實習(xí)生職業(yè)認同的變化及其影響因素進行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)人際關(guān)系和諧與否對醫(yī)科實習(xí)生職業(yè)認同有較大影響。其影響因素由強到弱依次為：醫(yī)患關(guān)系（77%）、帶教老師（67%）、實際的醫(yī)護工作（61%）、實習(xí)科室（37%）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，遵循知情同意和自愿原則，抽取云南省內(nèi)4所醫(yī)科院校2012級實習(xí)后期的實習(xí)生200余人做問卷調(diào)查和個別訪談。其中昆明醫(yī)科大學(xué)護理本科生80人，昆明醫(yī)科大學(xué)海源醫(yī)學(xué)院護理本科生60人，大理學(xué)院護理本科生20人，德宏職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)高職生40人；回收有效問卷186份，其中本科148人，男47人，女101人，年齡 22-24歲；?？?8人，男9人，女29人，年齡 21-24歲，具有一定代表性；個別訪談完成21人，調(diào)查對象主要是臨床、護理兩個專業(yè)，男生明顯少于女生。1/3的學(xué)生都并非第一志愿，主要是調(diào)劑錄取的方式完成招生；就讀原因多不是出自本心，而是父母長輩喜歡、調(diào)劑、好找工作等，與相關(guān)研究結(jié)果如出一轍[2]。

1.2 方法

調(diào)查工具采用自行設(shè)計的《醫(yī)科實習(xí)生職業(yè)認同問卷》、《醫(yī)科實習(xí)生職業(yè)認同訪談》作為評估工具，分別于昆明醫(yī)科大學(xué)、昆明醫(yī)科大學(xué)海源醫(yī)學(xué)院、大理學(xué)院、德宏職業(yè)學(xué)院等4所學(xué)校2012級實習(xí)半年以上的實習(xí)生（主要是護理和臨床兩個專業(yè)）為研究對象進行問卷調(diào)查。該問卷由22個條目組成，包括12個影響因素條目、8個職業(yè)認同條目和基本資料條目。

1.3 結(jié)果

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，無論是專科或本科，臨床或護理專業(yè)，9成的（91%）實習(xí)生不同程度存在實習(xí)前后職業(yè)認同感下降的事實或感受。許多學(xué)生都認為實習(xí)前在校的職業(yè)理想、專業(yè)情感、專業(yè)價值觀等在實習(xí)后一點點被現(xiàn)實消磨，從實習(xí)初始的熱情、積極、主動、求知欲較強到實習(xí)后期的逐漸熟練、消極、被動甚至是“麻木”，專業(yè)思想動搖，甚至一個班級（約50余人）中至少有2名學(xué)生萌生改行的念頭。而分析影響因素，發(fā)現(xiàn)最大的因素在“人”。145名（77%）學(xué)生選擇最大影響因素是“醫(yī)患關(guān)系”；124名（67%）學(xué)生認為“帶教老師”，這兩選項是實習(xí)期間對專業(yè)認同影響最大的因素；其次選擇“實際的醫(yī)護工作”，“實習(xí)科室”的分別有114名（61%）和69名（37%）。

2 討論

2.1 醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系的優(yōu)劣關(guān)鍵在于醫(yī)患之間是否建立了信任關(guān)系，在雙方建立了信任關(guān)系的基礎(chǔ)上診斷，不僅患者依從性和滿意度會增加，還能夠有效降低醫(yī)療訴訟，大大提高診斷準(zhǔn)確度，改善患者精神狀況和健康狀況[3]。本研究中接受調(diào)查的醫(yī)學(xué)生為醫(yī)學(xué)各專業(yè)四年級實習(xí)生，已有超過半年的實習(xí)經(jīng)歷，均認可醫(yī)患溝通的重要性，但在實際溝通方面存在不少問題，近半數(shù)的實習(xí)生認為與患者溝通有點困難或者存在問題。常常表現(xiàn)為在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應(yīng)對策略，對患者的尊重、理解和人文關(guān)懷不夠。

調(diào)查結(jié)果顯示：對“醫(yī)患溝通能力的自我評價”回答自我評價“很好”或“較好”的比例僅16%；在“您認為與患者溝通困難么”的回答中，39%的實習(xí)生認為有點困難或者困難；表現(xiàn)在對“回答患者提問”、“交談時適時回應(yīng)”、“傾聽患者”得分較低；“溝通中給患者鼓勵”和“花時間傾聽患者陳述”問題上，幾乎所有調(diào)查對象都認可“注意適當(dāng)?shù)难凵駵贤ā薄ⅰ芭c患者交流時保持耐心”及“聽完病人說話再發(fā)表意見”等溝通原則和方式，但事實上都難以做到“很少或從不打斷患者”。在問及“對病患不合理需求的應(yīng)對”時，通常都采用常規(guī)的溝通方式，即面對面溝通，盡量解釋原因以獲取理解。采取拖延迂回，不予理睬和直接拒絕的比較少。

從學(xué)校教育教學(xué)角度看，盡管所有實習(xí)生在校期間都接受過《醫(yī)患溝通》等醫(yī)學(xué)人文課程的學(xué)習(xí)，僅有不到2成的學(xué)生認為課程有用，且總體作用不大。為有助于自己與患者溝通，65%的實習(xí)生愿意用業(yè)余時間學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧；45%的實習(xí)生認為將醫(yī)患溝通作為臨床技能考核，“有必要”所有醫(yī)學(xué)生均需學(xué)習(xí)2門以上的醫(yī)學(xué)心理學(xué)、倫理學(xué)等人文學(xué)科課程。尤為重要的是調(diào)查對象普遍認為：醫(yī)患溝通技能訓(xùn)練應(yīng)以實踐教學(xué)為主。學(xué)校有必要安排醫(yī)患溝通相關(guān)課程和考核，且課程的設(shè)計安排應(yīng)根據(jù)教學(xué)規(guī)律，分為實習(xí)前和實習(xí)后兩階段來上，由學(xué)校醫(yī)學(xué)倫理教師和醫(yī)院臨床教師共同承擔(dān)。我國醫(yī)科院校醫(yī)患溝通課程的主要教學(xué)形式是理論教學(xué)和課堂講授等，這些傳統(tǒng)的教學(xué)形式無法達到良好的教學(xué)效果，在這種教學(xué)方式下學(xué)生只知道“這是什么”，并不能從中悟出應(yīng)該改變和改善自身的態(tài)度和行為，無法真正將所學(xué)應(yīng)用在實踐中，這也回答了為什么學(xué)生覺得在校課程作用不大的原因。

2.2 帶教師生關(guān)系

在臨床實習(xí)帶教中，帶教老師對實習(xí)生存在最直接的影響，帶教老師不僅是實習(xí)生知識的傳授者，也是其學(xué)習(xí)的榜樣，帶教老師會在言行舉止之間潛移默化的影響實習(xí)生。和諧的師生關(guān)系，實習(xí)生會從帶教老師那里獲得更多的知識和技能，學(xué)生受益多，反之亦然。

本研究發(fā)現(xiàn)，124名（67%）學(xué)生認為帶教教師是實習(xí)生專業(yè)認同影響最大的因素。帶教教師行為示范，對學(xué)生的身心發(fā)展和教學(xué)效果影響巨大，他們的工作態(tài)度、專業(yè)素養(yǎng)、道德水平等對實習(xí)生的專業(yè)態(tài)度有著潛移默化的影響[3]。帶教老師應(yīng)在臨床實踐教學(xué)過程中尊重、理解學(xué)生，對其進行情感關(guān)注，積極引導(dǎo)實習(xí)生分享臨床經(jīng)驗、知識和技能，提高其專業(yè)認同感。

調(diào)查中師生不和諧因素有：①帶教老師言行欠妥，如不稱呼他們名字，而呼“同學(xué)”或說話生硬，讓他們感覺老師對其不夠尊重。其客觀原因可能包括：臨床工作繁忙、實習(xí)醫(yī)科實習(xí)生多、有些小科室實習(xí)生輪轉(zhuǎn)頻繁等，帶教老師沒來得及熟悉實習(xí)生；②帶教老師不鼓勵實習(xí)生表達意見，忽視實習(xí)生發(fā)現(xiàn)和解決問題能力的培養(yǎng)，在病人面前批評指責(zé)他們，都使實習(xí)生自尊心和自信心受挫，也影響病人對實習(xí)生的信任；③帶教老師在實習(xí)生面前發(fā)牢騷、背后評論等職業(yè)修為失范，不僅影響教學(xué)效果，且有可能影響到醫(yī)科實習(xí)生的身心發(fā)展和職業(yè)態(tài)度。帶教老師的專業(yè)素質(zhì)和個人修養(yǎng)具有示范性，一定要注重自己的言行，謹言慎行，在實習(xí)生面前處處起到表率作用。

而示教能力也是實習(xí)生意見非常集中的一方面。醫(yī)學(xué)專業(yè)操作性很強，帶教老師的示范作用和醫(yī)科實習(xí)生獨立操作對于提高醫(yī)療操作水平都非常重要。調(diào)查中60%的實習(xí)生反映有些帶教老師不注意規(guī)范化操作，僅憑經(jīng)驗或習(xí)慣；有些老師帶教缺乏耐心；有些老師自己的動手能力較好，但示教傳授能力欠缺；有些老師擔(dān)心實習(xí)生操作失誤而不敢放手，直接不準(zhǔn)實習(xí)生獨立操作，使得實習(xí)生的動手機會減少，獨立操作能力得不到鍛煉和發(fā)揮；甚至少數(shù)教師將實習(xí)生當(dāng)作免費的勞動力，只為自己減輕臨床工作負荷。這些都影響了帶教質(zhì)量。

綜上，臨床實習(xí)中加強帶教師生、實習(xí)科室、同學(xué)之間的溝通交流。提高帶教老師素質(zhì)，創(chuàng)造良好的科室氛圍，加強社會支持，引導(dǎo)實習(xí)生積極主動參與臨床實踐才能提高其專業(yè)認同[4]；同時，加強實習(xí)生醫(yī)患溝通實踐教學(xué)，在臨床實習(xí)帶教中采取多種教學(xué)方式進行醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，將醫(yī)患溝通技能納入實習(xí)出科考核和臨床技能考核中。只有這樣才能穩(wěn)定醫(yī)學(xué)生專業(yè)思想，加強醫(yī)科專業(yè)人才隊伍建設(shè)，最終利于醫(yī)療人才隊伍的穩(wěn)定。

參考文獻：

[1]魏淑華，山顯光.國外教師職業(yè)認同的研究現(xiàn)狀[J].外國教育研究，2005，32（3）：16-18.

[2]朱開梅.醫(yī)患溝通在防范和解決醫(yī)療糾紛中的作用[J].醫(yī)學(xué)與社會，2010，23（10）：55.

[3]劉柱屏.護生實習(xí)階段臨床帶教方法的探討[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，236：1722.

[4]陳小奇.醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育的目標(biāo)與模式研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，9（7）：962.