王云潔 楊京

摘要： 目的：分析臨床實(shí)習(xí)對(duì)醫(yī)科實(shí)習(xí)生職業(yè)認(rèn)同的影響，探討提高職業(yè)認(rèn)同的措施。方法：2015年8月，對(duì)云南4所醫(yī)科院校200名2012級(jí)醫(yī)科實(shí)習(xí)生進(jìn)行抽樣調(diào)查和個(gè)別訪談，評(píng)價(jià)、比較專(zhuān)業(yè)認(rèn)同情況，并分析影響因素。結(jié)果：實(shí)習(xí)后不分專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)生職業(yè)認(rèn)同感均低于實(shí)習(xí)前，其影響因素由強(qiáng)到弱依次為：醫(yī)患關(guān)系（77%）、帶教老師（67%）、實(shí)際的醫(yī)護(hù)工作（61%）、實(shí)習(xí)科室（37%）。結(jié)論：臨床實(shí)習(xí)影響醫(yī)科實(shí)習(xí)生職業(yè)價(jià)值觀；醫(yī)患關(guān)系、帶教師生關(guān)系對(duì)職業(yè)認(rèn)同影響較大。

Abstract： Objective： To analyze the influence of clinical practice on the medical identity of medical interns and discuss the measures to improve professional identity. Methods： In August 2015， a sample survey of 200 2012 medical interns from 4 medical colleges in Yunnan was conducted and individual interviews were conducted to evaluate and compare professional identification and analyze the influencing factors. Results： After the internship， regardless of professional interns， their professional identity was lower than that before the internship. Their influencing factors from strong to weak were： doctor-patient relationship （77%）， teaching teacher （67%）， and actual health care work（61%）， internship department （37%）. Conclusion： Clinical internship affects the occupational values of medical interns； doctor-patient relationship and teacher-student relationship have a greater impact on professional identity.

關(guān)鍵詞： 醫(yī)科實(shí)習(xí)生；職業(yè)認(rèn)同；主要影響因素

Key words： medical interns；professional identity；main influencing factors

中圖分類(lèi)號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2018）14-0230-02

0 引言

職業(yè)認(rèn)同不僅是一種狀態(tài)，也是一種過(guò)程，也被稱(chēng)為專(zhuān)業(yè)認(rèn)同，“過(guò)程”指?jìng)€(gè)體從自己的經(jīng)歷中逐漸發(fā)展、確認(rèn)自己專(zhuān)業(yè)角色的過(guò)程；“狀態(tài)”是個(gè)體對(duì)所學(xué)專(zhuān)業(yè)的認(rèn)同程度[1]。醫(yī)科實(shí)習(xí)生職業(yè)認(rèn)同則既是學(xué)生個(gè)體與醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)連續(xù)動(dòng)態(tài)相互作用的過(guò)程，也是對(duì)專(zhuān)業(yè)的認(rèn)識(shí)、情感、期望、意志、價(jià)值觀及技能的感知和醫(yī)學(xué)工作的性質(zhì)、特征等認(rèn)同的狀態(tài)。在逐步轉(zhuǎn)化專(zhuān)業(yè)角色的過(guò)程中若職業(yè)認(rèn)同消極，那么專(zhuān)業(yè)思想很容易動(dòng)搖，學(xué)習(xí)也會(huì)缺乏針對(duì)性，久而久之醫(yī)學(xué)未來(lái)人才會(huì)越來(lái)越少。本研究于2014年8月起對(duì)云南省內(nèi)4所醫(yī)科院校應(yīng)屆實(shí)習(xí)生職業(yè)認(rèn)同的變化及其影響因素進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)人際關(guān)系和諧與否對(duì)醫(yī)科實(shí)習(xí)生職業(yè)認(rèn)同有較大影響。其影響因素由強(qiáng)到弱依次為：醫(yī)患關(guān)系（77%）、帶教老師（67%）、實(shí)際的醫(yī)護(hù)工作（61%）、實(shí)習(xí)科室（37%）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，遵循知情同意和自愿原則，抽取云南省內(nèi)4所醫(yī)科院校2012級(jí)實(shí)習(xí)后期的實(shí)習(xí)生200余人做問(wèn)卷調(diào)查和個(gè)別訪談。其中昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理本科生80人，昆明醫(yī)科大學(xué)海源醫(yī)學(xué)院護(hù)理本科生60人，大理學(xué)院護(hù)理本科生20人，德宏職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)高職生40人；回收有效問(wèn)卷186份，其中本科148人，男47人，女101人，年齡 22-24歲；專(zhuān)科38人，男9人，女29人，年齡 21-24歲，具有一定代表性；個(gè)別訪談完成21人，調(diào)查對(duì)象主要是臨床、護(hù)理兩個(gè)專(zhuān)業(yè)，男生明顯少于女生。1/3的學(xué)生都并非第一志愿，主要是調(diào)劑錄取的方式完成招生；就讀原因多不是出自本心，而是父母長(zhǎng)輩喜歡、調(diào)劑、好找工作等，與相關(guān)研究結(jié)果如出一轍[2]。

1.2 方法

調(diào)查工具采用自行設(shè)計(jì)的《醫(yī)科實(shí)習(xí)生職業(yè)認(rèn)同問(wèn)卷》、《醫(yī)科實(shí)習(xí)生職業(yè)認(rèn)同訪談》作為評(píng)估工具，分別于昆明醫(yī)科大學(xué)、昆明醫(yī)科大學(xué)海源醫(yī)學(xué)院、大理學(xué)院、德宏職業(yè)學(xué)院等4所學(xué)校2012級(jí)實(shí)習(xí)半年以上的實(shí)習(xí)生（主要是護(hù)理和臨床兩個(gè)專(zhuān)業(yè)）為研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。該問(wèn)卷由22個(gè)條目組成，包括12個(gè)影響因素條目、8個(gè)職業(yè)認(rèn)同條目和基本資料條目。

1.3 結(jié)果

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是專(zhuān)科或本科，臨床或護(hù)理專(zhuān)業(yè)，9成的（91%）實(shí)習(xí)生不同程度存在實(shí)習(xí)前后職業(yè)認(rèn)同感下降的事實(shí)或感受。許多學(xué)生都認(rèn)為實(shí)習(xí)前在校的職業(yè)理想、專(zhuān)業(yè)情感、專(zhuān)業(yè)價(jià)值觀等在實(shí)習(xí)后一點(diǎn)點(diǎn)被現(xiàn)實(shí)消磨，從實(shí)習(xí)初始的熱情、積極、主動(dòng)、求知欲較強(qiáng)到實(shí)習(xí)后期的逐漸熟練、消極、被動(dòng)甚至是“麻木”，專(zhuān)業(yè)思想動(dòng)搖，甚至一個(gè)班級(jí)（約50余人）中至少有2名學(xué)生萌生改行的念頭。而分析影響因素，發(fā)現(xiàn)最大的因素在“人”。145名（77%）學(xué)生選擇最大影響因素是“醫(yī)患關(guān)系”；124名（67%）學(xué)生認(rèn)為“帶教老師”，這兩選項(xiàng)是實(shí)習(xí)期間對(duì)專(zhuān)業(yè)認(rèn)同影響最大的因素；其次選擇“實(shí)際的醫(yī)護(hù)工作”，“實(shí)習(xí)科室”的分別有114名（61%）和69名（37%）。

2 討論

2.1 醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系的優(yōu)劣關(guān)鍵在于醫(yī)患之間是否建立了信任關(guān)系，在雙方建立了信任關(guān)系的基礎(chǔ)上診斷，不僅患者依從性和滿意度會(huì)增加，還能夠有效降低醫(yī)療訴訟，大大提高診斷準(zhǔn)確度，改善患者精神狀況和健康狀況[3]。本研究中接受調(diào)查的醫(yī)學(xué)生為醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)四年級(jí)實(shí)習(xí)生，已有超過(guò)半年的實(shí)習(xí)經(jīng)歷，均認(rèn)可醫(yī)患溝通的重要性，但在實(shí)際溝通方面存在不少問(wèn)題，近半數(shù)的實(shí)習(xí)生認(rèn)為與患者溝通有點(diǎn)困難或者存在問(wèn)題。常常表現(xiàn)為在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應(yīng)對(duì)策略，對(duì)患者的尊重、理解和人文關(guān)懷不夠。

調(diào)查結(jié)果顯示：對(duì)“醫(yī)患溝通能力的自我評(píng)價(jià)”回答自我評(píng)價(jià)“很好”或“較好”的比例僅16%；在“您認(rèn)為與患者溝通困難么”的回答中，39%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為有點(diǎn)困難或者困難；表現(xiàn)在對(duì)“回答患者提問(wèn)”、“交談時(shí)適時(shí)回應(yīng)”、“傾聽(tīng)患者”得分較低；“溝通中給患者鼓勵(lì)”和“花時(shí)間傾聽(tīng)患者陳述”問(wèn)題上，幾乎所有調(diào)查對(duì)象都認(rèn)可“注意適當(dāng)?shù)难凵駵贤ā?、“與患者交流時(shí)保持耐心”及“聽(tīng)完病人說(shuō)話再發(fā)表意見(jiàn)”等溝通原則和方式，但事實(shí)上都難以做到“很少或從不打斷患者”。在問(wèn)及“對(duì)病患不合理需求的應(yīng)對(duì)”時(shí)，通常都采用常規(guī)的溝通方式，即面對(duì)面溝通，盡量解釋原因以獲取理解。采取拖延迂回，不予理睬和直接拒絕的比較少。

從學(xué)校教育教學(xué)角度看，盡管所有實(shí)習(xí)生在校期間都接受過(guò)《醫(yī)患溝通》等醫(yī)學(xué)人文課程的學(xué)習(xí)，僅有不到2成的學(xué)生認(rèn)為課程有用，且總體作用不大。為有助于自己與患者溝通，65%的實(shí)習(xí)生愿意用業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧；45%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為將醫(yī)患溝通作為臨床技能考核，“有必要”所有醫(yī)學(xué)生均需學(xué)習(xí)2門(mén)以上的醫(yī)學(xué)心理學(xué)、倫理學(xué)等人文學(xué)科課程。尤為重要的是調(diào)查對(duì)象普遍認(rèn)為：醫(yī)患溝通技能訓(xùn)練應(yīng)以實(shí)踐教學(xué)為主。學(xué)校有必要安排醫(yī)患溝通相關(guān)課程和考核，且課程的設(shè)計(jì)安排應(yīng)根據(jù)教學(xué)規(guī)律，分為實(shí)習(xí)前和實(shí)習(xí)后兩階段來(lái)上，由學(xué)校醫(yī)學(xué)倫理教師和醫(yī)院臨床教師共同承擔(dān)。我國(guó)醫(yī)科院校醫(yī)患溝通課程的主要教學(xué)形式是理論教學(xué)和課堂講授等，這些傳統(tǒng)的教學(xué)形式無(wú)法達(dá)到良好的教學(xué)效果，在這種教學(xué)方式下學(xué)生只知道“這是什么”，并不能從中悟出應(yīng)該改變和改善自身的態(tài)度和行為，無(wú)法真正將所學(xué)應(yīng)用在實(shí)踐中，這也回答了為什么學(xué)生覺(jué)得在校課程作用不大的原因。

2.2 帶教師生關(guān)系

在臨床實(shí)習(xí)帶教中，帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生存在最直接的影響，帶教老師不僅是實(shí)習(xí)生知識(shí)的傳授者，也是其學(xué)習(xí)的榜樣，帶教老師會(huì)在言行舉止之間潛移默化的影響實(shí)習(xí)生。和諧的師生關(guān)系，實(shí)習(xí)生會(huì)從帶教老師那里獲得更多的知識(shí)和技能，學(xué)生受益多，反之亦然。

本研究發(fā)現(xiàn)，124名（67%）學(xué)生認(rèn)為帶教教師是實(shí)習(xí)生專(zhuān)業(yè)認(rèn)同影響最大的因素。帶教教師行為示范，對(duì)學(xué)生的身心發(fā)展和教學(xué)效果影響巨大，他們的工作態(tài)度、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、道德水平等對(duì)實(shí)習(xí)生的專(zhuān)業(yè)態(tài)度有著潛移默化的影響[3]。帶教老師應(yīng)在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中尊重、理解學(xué)生，對(duì)其進(jìn)行情感關(guān)注，積極引導(dǎo)實(shí)習(xí)生分享臨床經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和技能，提高其專(zhuān)業(yè)認(rèn)同感。

調(diào)查中師生不和諧因素有：①帶教老師言行欠妥，如不稱(chēng)呼他們名字，而呼“同學(xué)”或說(shuō)話生硬，讓他們感覺(jué)老師對(duì)其不夠尊重。其客觀原因可能包括：臨床工作繁忙、實(shí)習(xí)醫(yī)科實(shí)習(xí)生多、有些小科室實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)頻繁等，帶教老師沒(méi)來(lái)得及熟悉實(shí)習(xí)生；②帶教老師不鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生表達(dá)意見(jiàn)，忽視實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)，在病人面前批評(píng)指責(zé)他們，都使實(shí)習(xí)生自尊心和自信心受挫，也影響病人對(duì)實(shí)習(xí)生的信任；③帶教老師在實(shí)習(xí)生面前發(fā)牢騷、背后評(píng)論等職業(yè)修為失范，不僅影響教學(xué)效果，且有可能影響到醫(yī)科實(shí)習(xí)生的身心發(fā)展和職業(yè)態(tài)度。帶教老師的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和個(gè)人修養(yǎng)具有示范性，一定要注重自己的言行，謹(jǐn)言慎行，在實(shí)習(xí)生面前處處起到表率作用。

而示教能力也是實(shí)習(xí)生意見(jiàn)非常集中的一方面。醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)操作性很強(qiáng)，帶教老師的示范作用和醫(yī)科實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作對(duì)于提高醫(yī)療操作水平都非常重要。調(diào)查中60%的實(shí)習(xí)生反映有些帶教老師不注意規(guī)范化操作，僅憑經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣；有些老師帶教缺乏耐心；有些老師自己的動(dòng)手能力較好，但示教傳授能力欠缺；有些老師擔(dān)心實(shí)習(xí)生操作失誤而不敢放手，直接不準(zhǔn)實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作，使得實(shí)習(xí)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)減少，獨(dú)立操作能力得不到鍛煉和發(fā)揮；甚至少數(shù)教師將實(shí)習(xí)生當(dāng)作免費(fèi)的勞動(dòng)力，只為自己減輕臨床工作負(fù)荷。這些都影響了帶教質(zhì)量。

綜上，臨床實(shí)習(xí)中加強(qiáng)帶教師生、實(shí)習(xí)科室、同學(xué)之間的溝通交流。提高帶教老師素質(zhì)，創(chuàng)造良好的科室氛圍，加強(qiáng)社會(huì)支持，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生積極主動(dòng)參與臨床實(shí)踐才能提高其專(zhuān)業(yè)認(rèn)同[4]；同時(shí)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通實(shí)踐教學(xué)，在臨床實(shí)習(xí)帶教中采取多種教學(xué)方式進(jìn)行醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，將醫(yī)患溝通技能納入實(shí)習(xí)出科考核和臨床技能考核中。只有這樣才能穩(wěn)定醫(yī)學(xué)生專(zhuān)業(yè)思想，加強(qiáng)醫(yī)科專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，最終利于醫(yī)療人才隊(duì)伍的穩(wěn)定。

參考文獻(xiàn)：

[1]魏淑華，山顯光.國(guó)外教師職業(yè)認(rèn)同的研究現(xiàn)狀[J].外國(guó)教育研究，2005，32（3）：16-18.

[2]朱開(kāi)梅.醫(yī)患溝通在防范和解決醫(yī)療糾紛中的作用[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23（10）：55.

[3]劉柱屏.護(hù)生實(shí)習(xí)階段臨床帶教方法的探討[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，236：1722.

[4]陳小奇.醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育的目標(biāo)與模式研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，9（7）：962.