楊聯(lián)國(guó) 高永霞

腹股溝疝是一種常見(jiàn)的普外科疾病，占所有疝類疾病的90%以上，中青年及老年男性為該病的高發(fā)人群。成人腹股溝疝治療以手術(shù)為主，張?jiān)频萚1]研究表明開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是治療成人腹股溝疝的主要術(shù)式，療效確切，廣泛應(yīng)用于臨床治療。近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)如經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)、完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床并取得積極療效。目前我院主要采用開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行臨床治療，但醫(yī)學(xué)上對(duì)于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床選擇尚無(wú)明確定論[2]。本研究結(jié)合我院實(shí)際情況，以我院2014年3月至2016年3月普外科收治的120例成人腹股溝疝病人為研究對(duì)象，比較開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)在成人腹股溝疝中的臨床應(yīng)用，為臨床優(yōu)化治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年3月至2016年3月襄陽(yáng)市中心醫(yī)院北區(qū)普外科收治的120例成人腹股溝疝病人為研究對(duì)象，將其分為開(kāi)放組和腹腔鏡組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①典型成人腹股溝疝依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確診，診斷有困難輔助B型超聲、MRI檢查確診；②年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥胖；②有腹部手術(shù)史；③存在引起腹內(nèi)壓增高因素，如嚴(yán)重腹水、前列腺肥大等。開(kāi)放組：男性52例(86.67%)，女性8例(13.33%)；年齡25～75歲，平均年齡(71.5±8.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～21 kg/m2，平均BMI為(19.6±1.4) kg/m2；初發(fā)疝55例(91.67%)，復(fù)發(fā)疝5例(8.33%)；疝位：左側(cè)21例，右側(cè)35例，雙側(cè)4例。腹腔鏡組：男性53例(88.33%)，女性7例(11.67%)；年齡24～72歲，平均年齡(73.7±8.4)歲；BMI 18～22 kg/m2，平均BMI為(20.1±1.6) kg/m2；初發(fā)疝54例(90.00%),復(fù)發(fā)疝6例(10.00%)；疝位：左側(cè)19例，右側(cè)36例，雙側(cè)5例。兩組病人在性別、年齡、BMI、疝位等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明分組均衡，具有可比性。

二、治療方法

1.腹腔鏡組 采用腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療，具體如下：病人呈頭低腳高位10°～15°平臥位，全身麻醉后于臍孔置10～12 mm套管放置30°腹腔鏡頭，病變同側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處和病變對(duì)側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別置入5 mm套管作為操作孔。觀察疝的部位、大小、內(nèi)容物，記錄疝的類型和分型。在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上嵴切開(kāi)腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙。將斜疝疝囊從腹股溝管內(nèi)拉出并向腹腔內(nèi)高位回納[3]；將直疝疝囊和腹膜前脂肪結(jié)締組織從直疝三角中全部回納；斜疝疝囊充分游離后可見(jiàn)其后方的精索血管和輸精管，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離，進(jìn)入恥骨膀胱間隙，再向外側(cè)分離進(jìn)入Bogros間隙和髂窩間隙。將細(xì)管狀修復(fù)網(wǎng)片置入病人腹腔缺損處，并在已分離好的腹膜間隙展開(kāi)修復(fù)網(wǎng)片，應(yīng)用粘膠固定聯(lián)合腱、腹橫肌環(huán)狀緣、股部溝管韌帶、骨盆部位韌帶，縫合病人腹膜。術(shù)后隨訪12個(gè)月[4]。

2.開(kāi)放組 采用開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，具體方法如下：硬膜外麻醉或局麻后取常規(guī)斜形切口，逐層切開(kāi)找到疝囊。若疝囊較大，則橫斷疝囊，遠(yuǎn)端止血后曠置。將10 cm×5 cm聚丙烯補(bǔ)片放置于精索后方，補(bǔ)片固定于腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)等組織，術(shù)后24 h沙袋加壓。術(shù)后隨訪12個(gè)月。

三、觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等臨床基本指標(biāo)；②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；③通過(guò)電話、門(mén)診復(fù)查等形式隨訪12個(gè)月，平均2個(gè)月隨訪1次，觀察兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

開(kāi)放組手術(shù)時(shí)間顯著短于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；開(kāi)放組術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；開(kāi)放組住院費(fèi)用顯著低于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較±s)

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

開(kāi)放組術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫2例、尿潴留2例、精索靜脈曲張1例，其中1例合并陰囊水腫和尿潴留，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(4/60)；腹腔鏡組術(shù)后陰囊水腫、尿潴留、精索靜脈曲張各出現(xiàn)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(3/60)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.152，P>0.05)。

三、兩組隨訪復(fù)發(fā)率比較

隨訪12個(gè)月無(wú)脫落病例，結(jié)果顯示開(kāi)放組、腹腔鏡組術(shù)后均復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為1.67%，二者隨訪復(fù)發(fā)率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。

討 論

腹股溝疝指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，李紅芹等[5]研究表明鞘狀突未閉、腹腔內(nèi)壓力、腹壁局部薄弱、遺傳、肥胖與腹股溝疝的發(fā)生有關(guān)。病人腹腔內(nèi)器官進(jìn)入疝囊，壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝；未及時(shí)治療可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死、穿孔，并發(fā)腹膜炎，甚至危及生命[6-7]。閆學(xué)強(qiáng)等[8]研究表明幾乎所有腹股溝疝均可通過(guò)手術(shù)治愈。臨床上應(yīng)根據(jù)病人病情擇期進(jìn)行手術(shù)，以免造成更為嚴(yán)重的后果。

臨床上常用開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝。1989年美國(guó)的Lichtenstein首次提出了開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，孫榮勛等[9]研究表明該術(shù)式克服了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的缺點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率得到了有效控制；手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)適應(yīng)證寬，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值；隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用越發(fā)廣泛，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，特別適合治療復(fù)發(fā)疝和切口疝[10]；該術(shù)式不破壞腹股溝區(qū)的天然結(jié)構(gòu)，符合無(wú)張力修補(bǔ)原則，術(shù)后疼痛輕、復(fù)發(fā)率較低[11]。本研究在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡在治療雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝效果較好，尤其對(duì)于復(fù)發(fā)疝，原本腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)被先前手術(shù)破壞，再次手術(shù)難度加大，腹腔鏡手術(shù)可以避開(kāi)原先手術(shù)切口，不受先前手術(shù)的影響。

本研究結(jié)果表明，開(kāi)放組手術(shù)時(shí)間為(48.4±11.8)min，顯著短于腹腔鏡組的(72.3±14.5)min，與李小琴等[12]研究結(jié)果相一致，提示開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短。筆者認(rèn)為腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)主要和手術(shù)醫(yī)師對(duì)經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的掌握熟練度偏低有關(guān)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，術(shù)中腹膜縫合難度相對(duì)較高，但隨著臨床實(shí)踐的增加，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)間有可預(yù)見(jiàn)的減少[13]。開(kāi)放組術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間分別為(46.1±12.5)h、(6.4±1.5)d，顯著長(zhǎng)于腹腔鏡組的(21.6±8.7)h、(2.9±1.2)d，與趙暉等[14]研究結(jié)果相吻合，說(shuō)明腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但開(kāi)放術(shù)住院費(fèi)用為(4 729.4±281.7)元，顯著低于腹腔鏡組的(7 159.2±475.6)元，與何智勇等[15]研究結(jié)果相一致，筆者認(rèn)為這主要和二者采用的麻醉方法、手術(shù)器械成本等有關(guān)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)成本偏高是臨床推廣受限的重要原因。兩組術(shù)后均出現(xiàn)陰囊水腫、尿潴留和精索靜脈曲張等常見(jiàn)并發(fā)癥，通過(guò)導(dǎo)尿、理療等簡(jiǎn)單處理后恢復(fù)，二者并發(fā)癥率相比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后定期隨訪12個(gè)月，兩組均僅有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，與王桐生等[16]研究結(jié)果相吻合，說(shuō)明兩種術(shù)式預(yù)后恢復(fù)均較好。筆者認(rèn)為復(fù)發(fā)的原因主要在于術(shù)中補(bǔ)片未充分固定，導(dǎo)致術(shù)后補(bǔ)片移位、病情復(fù)發(fā)，因此充分了解腹膜前解剖間隙外時(shí)，還應(yīng)仔細(xì)檢查補(bǔ)片是否充分覆蓋，同時(shí)也要避免補(bǔ)片過(guò)度覆蓋引起腹壁下血管及腹股溝區(qū)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

綜上所述，開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝各有優(yōu)勢(shì)：前者手術(shù)時(shí)間短、住院費(fèi)用低；后者術(shù)后疼痛時(shí)間短、住院時(shí)間短；二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均較低；臨床上應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇合適的治療方式。

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