陳惟 王丹 盧綺萍 胡帆 吳麗媛 喻娟

肝臟是人體的代謝中心，肝膽外科病人往往存在不同程度的肝功能或免疫功能不良，因而在圍術期提供免疫支持十分重要。近年來對于肝膽外科病人免疫營養(yǎng)支持的研究眾多，谷氨酰胺(glutamine，Gln)是免疫營養(yǎng)中一種人體十分常見的非必需氨基酸，是少數(shù)幾個可以通過血腦屏障的氨基酸之一[1]。它在血液中的濃度約為0.6～0.9 mmol/L，是很多細胞的能源物質，并可激活免疫細胞和腫瘤細胞[2-3]。一般情況下，人體不會出現(xiàn)Gln的缺乏，但是在惡性腫瘤疾病或手術創(chuàng)傷時，Gln的血清濃度會顯著下降，此時Gln的營養(yǎng)支持顯得更加重要[4]。目前Gln在肝膽外科病人中的使用效果尚未得到一致認可，多數(shù)學者認為Gln有著改善肝臟功能與免疫功能的營養(yǎng)效應，但是也有學者認為其并不能幫助肝膽外科病人有效地恢復肝功能與免疫功能[5]。因此，本研究運用Meta分析的方法綜合評價Gln免疫營養(yǎng)對肝膽外科手術病人營養(yǎng)支持的效果，以期為臨床實踐提供一定的科學依據(jù)。

資料與方法

一、文獻檢索

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2016年3月，英文檢索詞包括:“glutamine”“nutritional support”“nutrition supplement”“enteral nutrition”“parenteral nutrition (PN)”“l(fā)iver”“hepatic”“biliary”“bile duct”。中文檢索詞包括：“谷氨酰胺”“營養(yǎng)支持”“腸內營養(yǎng)”“腸外營養(yǎng)”“肝”“膽”等。檢索策略遵循Cochrane系統(tǒng)評價手冊，采用主題詞與自由詞相結合的方式，并手工追查已納入文獻的參考文獻，以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關信息。

二、納入標準和排除標準

納入標準:①研究設計:隨機對照的臨床研究，設立平行對照排除自身對照和交叉試驗；②病人類型:肝膽外科擇期手術的病人；③干預措施:病人分為研究組和對照組，對照組為常規(guī)營養(yǎng)組，研究組為常規(guī)營養(yǎng)組加Gln；④結局指標:肝功能相關指標：天冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、前白蛋白(PAB)；免疫功能相關指標：免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)、T淋巴細胞亞群(CD3+，CD4+，CD8+)。排除標準:①沒有設置對照試驗者；②干預措施中Gln為非獨立影響因素者；③結局試驗數(shù)據(jù)記錄不完全者；④文獻類型為書信、會議紀要者。

三、文獻篩查與數(shù)據(jù)提取

文獻篩查與數(shù)據(jù)提取:由2名具有嚴格資格的研究者獨立篩查文獻和提取數(shù)據(jù)，并交叉核對納入研究的結果。對有分歧而難以確定是否該納入的研究，通過討論或由第3名高年資研究者決定，對不符合納入標準的研究說明排除理由，提取數(shù)據(jù)包括:納入文獻的基本資料:文獻、題名、作者姓名、文獻來源、發(fā)表日期等；年齡、性別、體重等研究對象特征；隨機單位、隨機方法、研究持續(xù)時間等研究方法；研究組及對照組的干預情況，結局測量指標如肝功能及免疫功能等。缺乏的資料通過與作者聯(lián)系予以補充。

四、文獻質量評價

文獻質量評價與統(tǒng)計:采用改進的Jadad評分標準對納入的隨機對照試驗進行文獻質量評價[6]，評價指標包括:①隨機分配方法是否科學；②分配方案隱藏是否完善以及是否采用盲法；③結局數(shù)據(jù)是否完整?？偡譃?～7分，≥3分為質量較高文獻。統(tǒng)計學方法是采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2版軟件進行Meta分析。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。當各研究間有統(tǒng)計學同質性(P≥0.1，I2≤50%)，采用固定效應模型進行分析。如各研究間存在統(tǒng)計學異質性(P<0.1，I2>50%)，分析其異質性來源，若納入研究各亞組之間存在統(tǒng)計學異質性而無臨床異質性或差異無統(tǒng)計學意義時，則采用隨機效應模型進行分析。研究過程中，如納入研究的原始文獻總數(shù)≥10時，需使用倒漏斗圖檢驗潛在發(fā)表偏倚。如納入研究的文獻總數(shù)<10時，則根據(jù)Cochrane協(xié)作組手冊指南，不進行發(fā)表偏倚的檢測。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、文獻檢索結果

通過檢索相關數(shù)據(jù)庫共獲得文獻273篇，通過閱讀題目和摘要排除其中225篇文獻，獲得48篇文獻關于肝膽外科病人的Gln營養(yǎng)支持，排除綜述類文獻、會議紀要、病例報道，無隨機對照組，臨床指標不是肝功能或免疫功能等文獻共34篇，文獻檢索結果最終納入符合標準的相關研究文獻共13篇[7-19]，其中11篇中文文獻，2篇英文文獻，均為隨機分配的臨床對照研究。各文獻的研究組和對照組中病人年齡、性別、體重等差異無統(tǒng)計學意義，組間基線一致，符合納入標準，具有良好的可比性。各納入研究的基本情況和質量評價如表1。

表1 納入文獻的基本情況

二、Meta分析結果

1.Gln免疫營養(yǎng)對肝膽外科病人術后1周肝功能的影響

(1)對ALT的影響：6個研究[7,11,13,16-17,19]報告了病人術后1周血液中ALT的水平，研究間存在異質性I2=85%>50%，采用隨機效應模型合并，合并后的平均差值(MD)為-14.52，95%CI為-36.14，7.10，P>0.05，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

(2)對AST的影響:5個研究[7,11,13,17,19]報告了病人術后1周血液中AST的水平，研究間存在異質性I2=87%>50%，采用隨機效應模型合并，合并后的MD值為-21.43，95%CI為-40.17，-2.69，P<0.05(圖1)，結果顯示使用Gln免疫營養(yǎng)能降低肝膽外科病人術后AST血清濃度。

(3)對PAB的影響:4個研究[7,11,16-17]報告了病人術后1周血液中PAB的水平，研究間存在異質性I2=52%>50%，采用隨機效應模型合并，合并后的MD值為31.94，95%CI為3.49，60.40，P<0.05，結果顯示使用Gln免疫營養(yǎng)能有效提升肝膽外科病人術后PAB血清濃度。

2.Gln免疫營養(yǎng)對肝膽外科術后病人1周免疫功能的影響

(1)對CD3+細胞數(shù)的影響：5個研究[8,10,12,14,18]報告了病人術后1周血液中CD3+的水平，研究間不存在異質性，I2=31%<50%，采用固定效應模型合并進行分析。Meta分析結果顯示：Gln免疫營養(yǎng)組術后1周CD3+含量高于常規(guī)營養(yǎng)組(MD為7.09，95%CI為5.44，8.74，P<0.05)(圖2)?？烧J為Gln能有效提升肝膽外科手術病人術后CD3+細胞數(shù)，進而有助于改善免疫功能。

(2)對CD4+細胞數(shù)的影響：5個研究[12,14,16-18]報告了病人術后1周血液中CD4+的水平，研究間不存在異質性I2=24%<50%，采用固定效應模型合并進行分析。Meta分析結果顯示:Gln免疫營養(yǎng)組術后1周CD4+含量高于常規(guī)營養(yǎng)組(MD為6.02，95%CI為4.63，7.42，P<0.05)，可認為Gln能有效提升肝膽外科手術病人術后CD4+細胞數(shù)，進而有助于改善免疫功能。

(3)對CD8+細胞數(shù)的影響：5個研究[12,14,16-18]報告了病人術后1周血液中CD8+的水平，研究間存在異質性I2=88%>50%，采用隨機效應模型合并進行分析。Meta分析結果顯示:Gln免疫營養(yǎng)組術后1周CD8+含量沒有顯著高于常規(guī)營養(yǎng)組(MD為0.65，95%CI為-3.85，5.16，P>0.05)。故可以認為Gln免疫營養(yǎng)支持不能有效改善肝膽外科手術病人術后CD8+細胞數(shù)。

(4)對IgA的影響：5個研究[7-8,10,12,15]報告了病人術后1周血液中IgA的水平，研究間存在異質性，I2=77%>50%，采用隨機效應模型合并進行分析。Meta分析結果顯示：Gln免疫營養(yǎng)組術后1周IgA含量高于常規(guī)營養(yǎng)組(MD為0.7，95%CI為0.36，1.04，P<0.05)(圖3)?？烧J為Gln能有效提升肝膽外科手術病人術后IgA的含量，進而有助于改善免疫功能。

圖1 谷氨酰胺雙肽對病人血液中AST水平的影響

圖2 谷氨酰胺雙肽對病人血液中CD3+水平的影響

圖3 谷氨酰胺雙肽對病人血液中IgA水平的影響

(5)對IgG的影響：6個研究[7-8,10,12,15-16]報告了病人術后1周血液中IgG的的水平，研究間存在異質性I2=97%>50%，采用隨機效應模型合并進行分析。Meta分析結果顯示：Gln免疫營養(yǎng)組術后1周IgG含量高于常規(guī)營養(yǎng)組(MD為2.44，95%CI為0.10，4.77，P<0.05)?？烧J為Gln能有效提升肝膽外科手術病人術后IgG的含量，進而有助于改善免疫功能。

(6)對IgM的影響：6個研究[7-8,10,12,15-16]報告了病人術后1周血液中IgM的水平，研究間存在異質性I2=72%>50%，采用隨機效應模型合并進行分析。Meta分析結果顯示：Gln免疫營養(yǎng)組術后1周IgM含量并沒高于常規(guī)營養(yǎng)組(MD為0.19，95%CI為-0.07，0.44，P>0.05)?？烧J為Gln不能有效改善肝膽外科手術病人術后IgM的含量。

討 論

肝臟是人體蛋白合成最多的器官，同時也是解毒功能最強的器官。肝膽外科病人術后多有不同程度的免疫抑制和營養(yǎng)不良，容易造成不良的臨床結局。所以，提升肝膽外科病人術后應激狀態(tài)下的營養(yǎng)狀態(tài)對促進病人的恢復具有重要的臨床意義[20-21]。在正常的機體代謝中，Gln是核酸、蛋白質等生物分子合成的前體，也是氮源的提供者以及快速增生細胞必需的能源物質，同時還參與體內酸堿平衡的調節(jié)[22-24]。在機體高代謝狀態(tài)時，機體對Gln的需求明顯增加，如果不給予外源性補充，機體就會缺乏該條件必需氨基酸，從而導致機體的免疫水平受到影響[25]。而在肝膽外科病人中，Gln作為促進肝臟合成抗氧化物還原性谷胱甘肽(GSH)中谷氨酸的主要來源，一旦缺乏還將進一步加重肝功能損傷[26]。但由于肝功能的降低，代謝能力的下降，免疫營養(yǎng)物質有可能加重肝臟的代謝負擔，反而不利于病人預后，到底哪類病人需要免疫營養(yǎng)支持尚未定論。單個研究中，Gln免疫營養(yǎng)對肝膽外科手術病人術后肝功能和免疫功能的影響已有許多報道，但亦有研究得出不一致的結果，因此在臨床實踐中對于Gln是否值得應用的問題，一直存有爭議。

本Meta分析系統(tǒng)檢索并分析了近十年來國內外關于Gln免疫營養(yǎng)對于肝膽外科病人術后肝功能以及免疫功能影響的文獻，系統(tǒng)評價了Gln免疫營養(yǎng)肝膽外科病人術后免疫功能和肝功能影響的有效性和安全性。

肝功能的相關指標很多，本研究納入指標PAB、ALT、AST均可以有效地反映肝臟的功能水平[27]。Gln組相比常規(guī)營養(yǎng)組，肝膽外科病人術后1周的AST顯著降低，PAB顯著增高，兩組間差異有統(tǒng)計學意義。兩組間ALT差異雖無統(tǒng)計學意義，但Gln組降低更明顯。這說明免疫營養(yǎng)制劑Gln可以有效促進術后病人肝臟功能的恢復與提升，尤其是蛋白合成能力。肝膽外科病人手術中往往會損害肝臟，而術后肝臟組織修復與功能的維護都有賴于肝細胞得到的營養(yǎng)底物，這樣才能進行正常的代謝，維護肝細胞的正常功能；當營養(yǎng)底物不足，代謝受限，肝細胞所產生ATP量下降，細胞凋亡反而加速，將與肝外傷后毒素移位、組織缺血、炎癥介質、細胞因子等一同導致肝臟功能障礙[22]。而Gln的補充可在一定程度上有效地加強肝細胞獲得的營養(yǎng)，不但可發(fā)揮維護肝臟組織的結構與功能的作用，還可能防止肝細胞的代謝紊亂，參與機體免疫調控，減少肝臟功能障礙的發(fā)生[28]。

T淋巴細胞亞群如CD3+、CD4+、CD8+可以一定程度上反映這機體的細胞免疫功能，而IgM、IgG、IgA等免疫球蛋白則可以一定程度上反映機體的體液免疫功能[3]。本分析發(fā)現(xiàn)，圍術期應用Gln對調節(jié)肝膽外科手術病人術后的免疫功能也有一定的影響，術后1周研究組病人各項免疫指標均有所恢復，其中CD3+、CD4+、IgG、IgA與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義。這說明免疫營養(yǎng)制劑Gln可以有效改善肝膽外科病人術后免疫功能。Gln是免疫細胞增殖不可缺少的材料，由于其可被分裂快的細胞如免疫細胞、腸黏膜細胞、成纖維細胞等迅速消耗[29-30]，因而在圍術期提供一定的Gln以滿足免疫細胞的需求，此甚為重要。Gln與免疫細胞的許多功能都有密切聯(lián)系，如細胞增殖、抗原提呈、細胞因子合成、一氧化氮氧化物和過氧化物產生和吞噬等[31]。本研究結果表明，圍術期應用Gln在使肝膽外科病人的CD3+、CD4+細胞數(shù)術后一定程度上提升，細胞免疫功能得以改善的同時，其IgG、IgA含量等體液免疫指標也有所改善。說明Gln對圍術期免疫功能的調理是全方位的。

本Meta分析基于所得到的證據(jù)文獻有限，因此尚存在以下局限性：①本文所納入的文獻大多研究來自中國，其他國家的文獻較少，這可能會帶來選擇性偏倚；②本文所納入的研究都是隨機對照研究，但部分文獻沒有進行詳細描述且沒有進行雙盲試驗。這使得這些研究文獻質量評分較低；③納入的研究肝膽外科病人的病種和手術方式不一致，可能對術后病人恢復產生一定的影響；④各個研究間的干預措施雖然都為Gln，但使用方法和時間并不完全相同，所以存在一定的臨床異質性。

結論：本Meta分析結果顯示，圍術期應用免疫營養(yǎng)制劑Gln能在一定程度上調節(jié)和改善肝膽外科手術病人術后的肝臟功能和免疫功能，有益于病人的加速康復。但由于所納入研究的質量存在一定程度的偏倚，今后需要樣本量較大、質量較高的隨機對照研究進一步驗證其療效。

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