滕高欽 馬金良 莢衛(wèi)東 許戈良 張傳海 劉文斌 韓梅

1991年Reich等[1]完成世界上首例腹腔鏡肝部分切除，開啟了微創(chuàng)肝切除時代。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除手術應用范圍逐漸被廣泛接受。腹腔鏡肝切除治療肝細胞癌具有創(chuàng)傷小、恢復快、病人心理更易接受等優(yōu)勢，目前已在臨床廣泛應用。加速康復外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 是基于循證醫(yī)學依據(jù)的一系列圍手術期優(yōu)化處理措施，控制圍手術期病理生理學反應，減少手術創(chuàng)傷和術后應激，實現(xiàn)外科術后充分止痛、早期活動以及促進器官功能恢復，從而減少術后并發(fā)癥、促進病人康復、縮短住院時間以及節(jié)省醫(yī)療費用[2-4]。國內外有關ERAS在肝切除領域起步較晚，但發(fā)展迅速，且ERAS能夠加速病人術后康復，縮短術后住院時間。但腹腔鏡肝切除治療肝細胞癌促進病人術后加速康復臨床研究較少，本文通過回顧分析探討腹腔鏡肝切除在肝細胞癌加速康復中的臨床價值。

資料與方法

一、臨床資料

自2016年1月至2017年12月期間我科收治肝細胞癌病人77例作為研究對象，所有病人診斷均符合原發(fā)性肝癌臨床診療規(guī)范[5]。包含腹腔鏡肝細胞癌切除術37例及配對的開腹肝細胞癌切除術40例，配對條件為：病人年齡、性別、Child-Pugh分級、腫瘤大小、乙型肝炎表面抗原、甲胎蛋白(AFP)及術前肝功能及手術方式。其中腹腔鏡組37例，平均年齡(59.2±11.6)歲。開腹組40例，平均年齡(58.2±10.5)歲。均經B超、增強CT等影像學檢查及術后病理結果確診為肝細胞癌，且無脈管侵犯及遠處轉移。腹腔鏡組37例病人中左外葉14例，左內葉5例，右肝5段5例，右肝6段8例，右肝7段3例，右肝8段2例；開腹組40例病人中左肝外葉16例，左肝內葉6例，右肝5段6例，右肝6段7例，右肝7段2例，右肝8段3例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.668，P=0.985)。腹腔鏡組和開腹組兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。(表1)

二、手術方式

1.腹腔鏡肝部分切除術 病人麻醉成功后，取仰臥頭高腳低位，術野常規(guī)消毒鋪巾。臍下切開1 cm切口，穿刺氣腹針建立氣腹(13～15 mmHg)，經此穿刺置入1 cm的Trocar，放置腹腔鏡鏡頭探查腹腔。于右腹直肌外側緣臍水平位置及腹部正中線偏左約2 cm處放置1.0 cm、0.5 cm的Trocar，分別放置超聲刀及操作鉗，必要時在右上腹做第4個操作孔。離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、部分冠狀韌帶，必要時預置第一肝門阻斷帶。對于右肝腫瘤，用超聲刀離斷肝腎韌帶、三角韌帶等，充分游離肝臟，完全暴露腫瘤所在部位的肝臟，在距離腫瘤2 cm處用電凝鉤確定預切線。用超聲刀沿預切線由淺入深，逐步切開肝組織，術中所遇血管或膽管予以結扎或縫扎，直至完整切除肝臟腫瘤。于臍下正中做約5 cm切口，將腫瘤完整放入標本袋中取出。肝切面氬氣刀止血。腹腔鏡下電凝或氬氣對創(chuàng)面滲血處止血，于右膈下放置雙套管一根自右上腹的Trocar孔引出。仔細檢查腹腔內是否存在活動性出血點，清點紗布器械無誤，拔出腹腔鏡器械，排出腹腔內氣體，逐層縫合切口。

表1 兩組基線資料比較

2.開腹肝部分切除術 病人麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒后鋪巾，取右側肋緣下斜切口，長約12～20 cm，逐層切開腹壁進腹。切斷肝圓韌帶，近腹壁剪開鐮狀韌帶，分離至肝頂部處，將肝臟向下輕推，近肝面剪開冠狀韌帶，切斷三角韌帶、肝結腸韌帶及肝腎韌帶，充分游離肝臟。顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔，肝十二指腸韌帶下預放置乳膠管。在距離腫瘤2 cm處用電刀確定預切線，用超聲刀沿預切線由淺入深，逐步切開肝組織，術中所遇血管或膽管予以結扎或縫扎，至近第二肝門處用切割閉合器完整切除肝腫瘤，取出腫瘤。創(chuàng)面血管、膽管徹底結扎或縫扎，仔細檢查腹腔內是否存在出血及膽漏，肝創(chuàng)面放置止血紗布，肝切面予以縫合。取出肝門阻斷帶，清點紗布器械無誤，文氏孔后放置雙套管引流一根自右上腹戳孔引出。逐層縫合關閉切口。

三、評估標準及參考變量

深圳邁瑞全BS-190全自動生化分析儀檢測丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、總膽汁酸(TBA)等血生化指標。根據(jù)改良疼痛評估方法[6]將0～10刻在直線上，0分為無痛；1分為安靜平臥時不痛,翻身咳嗽時疼痛;2分為咳嗽時疼痛,深呼吸不痛;3分為安靜平臥時不痛,深呼吸咳嗽時疼痛;4分為安靜平臥有時痛;5分為安靜平臥持續(xù)痛;6分為安靜平臥疼痛較重;7分為疼痛嚴重翻轉不安,疲乏無法入睡;8分為持續(xù)疼痛難忍,全身大汗;9分為疼痛劇烈無法忍受;10分為劇痛,痛不欲生。若術后疼痛評分大于4分，則需要藥物處理，列為術后暴發(fā)性疼痛。對比兩組病人術中情況：手術時間、術中失血量、術中是否輸血；術后情況：術后通氣時間、術后第3天肝功能恢復情況、術后3 d腹水引流量、引流管拔除時間，術后住院時間，住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率及術后爆發(fā)性疼痛發(fā)生率等。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組病人術中情況的對比分析

腹腔鏡組和開腹組兩組在術中是否輸血指標上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組術中出血量、手術時間均少于開腹組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術中指標比較

二、兩組病人術前和術后肝功能指標的對比分析

腹腔鏡組和開腹組兩組術前各項肝功能指標對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后兩組在ALB 指標上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而ALT、AST、TBIL、TBA差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，開腹組ALT、AST、TBIL指標高于腹腔鏡組，TBA指標低于腹腔鏡組，見表3。

三、兩組病人術后恢復情況的對比分析

統(tǒng)計分析顯示，腹腔鏡組在術后暴發(fā)性疼痛發(fā)生率、術后下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術后通氣時間、術后3 d引流量、術后住院時間、治療費用和拔出引流管時間均少于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4、5、6。

表4 兩組術后一般情況比較

表3 兩組病人肝功能指標比較±s)

表5 兩組手術后指標比較±s)

表6 術后并發(fā)癥情況(例)

討 論

1991年Reich等[1]首次在肝切除手術中應用腹腔鏡，腹腔鏡技術在肝切除手術中的應用逐漸被推廣，尤其在肝臟良惡性腫瘤的治療方面取得了較大的進展。由于肝臟內部管道解剖結構復雜，并具雙重血供的特點，以及腹腔鏡手術空間操作狹窄等原因，限制了腹腔鏡技術在肝臟切除手術中的應用。隨著肝臟解剖學、影像學的深入，以及術中B超、超聲刀、切割閉合器等外科手術器械的發(fā)展，為腹腔鏡肝切除技術在臨床應用奠定堅實的基礎。其應用已從局部切除拓展到大范圍的解剖性切除[7]。在一些國際知名的腔鏡中心，腹腔鏡肝切除術占各類肝切除手術的比例達80%[8-9]。外科手術微創(chuàng)化是近代外科學發(fā)展大勢所趨，傳統(tǒng)開腹手術與腹腔鏡手術最大的區(qū)別在手術創(chuàng)傷。而手術創(chuàng)傷是病人最重要的應激因素，而術后并發(fā)癥直接影響到術后康復的進程，提倡在精準、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術，以減小創(chuàng)傷應激。國外有文獻報道：腹腔鏡肝切除術可減少術中失血量、術中輸血量、術后并發(fā)癥，縮短住院時間[10-11]。此外，腹腔鏡肝切除術可降低肝衰竭的發(fā)生率，降低術后黃疸的發(fā)生率，減少總費用[12]。同時腹腔鏡肝切除病人術后能更早開始進食，且需要使用的靜脈內麻醉藥較少[13]。從而促進肝癌手術病人加速康復，符合ERAS理念。

ERAS是指采用多模式圍手術期路徑，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，通過減輕病人圍手術期心理和生理的創(chuàng)傷應激反應以加速恢復術前機體組成與器官功能，從而減少應激反應及術后并發(fā)癥，達到早期康復目的[2-4]。1997年以前，ERAS的表述是快速康復外科(fast-track surgery, FTS)，術前和術后管理流程的優(yōu)化是其內涵，臨床關注的焦點是優(yōu)化病人的診治流程。1997～2006年，F(xiàn)TS和ERAS同時應用，突出微創(chuàng)技術在加速康復中的作用，積極采用外科微創(chuàng)技術不但降低外科手術導致的應激反應和并發(fā)癥，同時縮短住院時間[14]。ERAS在肝臟外科臨床應用起步較晚， 2008年van Dam等[15]在國際上首先開展了開腹肝切除ERAS的臨床研究，2009年Stoot等[16]首次將ERAS理念引入腹腔鏡肝切除病人。ERAS理念在腹腔鏡肝切除手術中的應用逐漸被廣泛接受。繼2016年歐洲ERAS協(xié)會制定了肝臟手術的ERAS指南后[17]，國內肝臟外科領域也相繼制定和發(fā)布多項ERAS相關的專家共識，包括：肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)[18]、腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識[19]和肝切除術后加速康復中國專家共識(2017 版)[20]。

本研究結果顯示：①腹腔鏡組術中出血量、手術時間指標上均少于開腹組。腹腔鏡手術切口較小，避免腹部皮下脂肪層及腹部肌肉層切開時滲血，同時可明顯減少進腹時間。②由于肝臟切除術常規(guī)在術后補充白蛋白，所以術后在ALB指標上差異無統(tǒng)計學意義，但術后開腹組ALT、AST、TBIL指標高于腹腔鏡組，TBA指標低于腹腔鏡組。我國大多數(shù)肝癌病人合并乙型肝炎和乙型肝炎后肝硬化, 肝臟儲備功能受損，預防術后肝衰竭及促進術后肝功能恢復是我國肝切除ERAS處理措施的核心[21]。開腹手術在游離肝臟時，手部操作、金屬拉鉤、鹽水墊等擠壓肝臟，造成病人術后肝功能損傷較腹腔鏡組明顯。③傳統(tǒng)開腹肝切除手術創(chuàng)傷大，術中為增加手術顯露應用肝拉鉤牽引，術后放置引流管多，導致病人術后疼痛通常較重，嚴重影響了術后加速康復[22]。疼痛部位以切口疼痛最常見，性質以刀割樣痛最多，原因以手術創(chuàng)傷為主，其次為術后并發(fā)癥引起的疼痛[23]。我科實行無痛病房，術后鎮(zhèn)痛采用多模式鎮(zhèn)痛[24]，兩組病人術后均使用鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合口服、靜脈止痛藥鎮(zhèn)痛(塞來昔布、曲馬多緩釋片、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉注射液)。腹腔鏡組在術后暴發(fā)性疼痛、術后下床活動時間、術后通氣時間、術后3 d引流量、拔出引流管時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥和治療費用指標均少于開腹組。由于腹腔鏡組腹部切口較小，對病人心理創(chuàng)傷小，減輕皮膚疼痛感覺，可減小病人術后應激反應，同時減少術后切口感染、液化、積血等并發(fā)癥的發(fā)生，同時腹腔鏡手術在相對封閉環(huán)境中操作，對病人腹腔內環(huán)境干擾較小，以及腹腔鏡手術CO2壓力較開腹操作對肝臟及胃腸道擠壓影響小。使得腹腔鏡手術病人術后下床活動時間、術后通氣時間、術后3 d引流量、腹腔積液等減少明顯。

本研究論證了腹腔鏡肝切除治療肝細胞癌可促進病人術后加速康復。原因歸類為以下幾點：①腹腔鏡手術不僅病人腹部創(chuàng)傷小，可明顯減少術后切口液化、感染概率，而且對病人心理創(chuàng)傷小，可減小病人術前心理壓力，從而減少病人應激反應，多數(shù)病人更容易接受微創(chuàng)的手術方式。同時腹腔鏡手術后暴發(fā)性疼痛減少明顯，以此減少術后止痛藥物使用情況。②腹腔鏡手術相對于開腹可以減少手術對人體內環(huán)境干擾、尤其是腫瘤免疫功能干擾較小[25]。③腹腔鏡手術CO2壓力較開腹操作對肝臟及胃腸道擠壓影響小，因此術后肝功能損傷較開腹組小，術后胃腸道功能較開腹組恢復快，以達到術后快速康復目的。

總之，本研究論證腹腔鏡肝部分切除手術較傳統(tǒng)開腹肝部分切除手術可加速肝癌病人術后康復，符合ERAS理念。

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