鐘若雷 袁林 劉文

手術(shù)切除是肝癌病人獲得治愈機(jī)會(huì)的最佳選擇[1]。外科醫(yī)生必須評(píng)估病人術(shù)前的生理貯備以判斷是否耐受手術(shù)。但判斷手術(shù)耐受性需權(quán)衡眾多因素，如心肺合并癥是評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的客觀依據(jù)，遺憾的是因?yàn)樾枰袛嗟囊蛩剌^多使得外科醫(yī)生決定手術(shù)往往取決于主觀臨床經(jīng)驗(yàn)，從而導(dǎo)致了明顯的選擇性偏倚，因此，一個(gè)客觀的評(píng)估指標(biāo)為臨床所需。體力狀態(tài)(performance status, PS)已被證實(shí)是對(duì)惡性腫瘤治療預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[2-3]，PS作為指導(dǎo)肝癌治療的關(guān)鍵指標(biāo)已被列入巴塞羅那分級(jí)系統(tǒng)(BCLC)。然而PS難以被客觀的界定[4]，甚至包括目前使用的Karnofsky(卡氏，KPS，百分法)功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。而肌少癥(sarcopenia，SAR)被作為替代PS作為治療反應(yīng)的一個(gè)指標(biāo)和癌癥病人長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)因子，有研究表明SAR對(duì)于胃癌、胰腺的術(shù)后均有不良影響[5-6]，但目前，有關(guān)SAR與肝癌手術(shù)的關(guān)系尚不明確。我們選擇2014年6月至2017年12月行肝癌肝切除術(shù)病人85例，分析SAR對(duì)原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估價(jià)值，為肝癌手術(shù)的精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

前瞻性收集在江漢大學(xué)附屬醫(yī)院行肝切除術(shù)治療的原發(fā)性肝癌病人85例，男性63例，女性22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)≤Ⅲ級(jí)；確診原發(fā)性肝癌病人(肝細(xì)胞型或膽管細(xì)胞型或二者混合型，診斷標(biāo)準(zhǔn)按2017年版衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范。排除標(biāo)準(zhǔn)：門靜脈完全堵塞；各種精神疾病人；嚴(yán)重的心腦血管疾??；合并其他部位的原發(fā)性惡性腫瘤。

二、SAR的診斷方法

肝癌肝切除術(shù)前30 d內(nèi)的腹部CT平掃，采用飛利浦多源64排CT，使用Extended Brilliance V4.5圖像工作站，首先手動(dòng)Clip繪測(cè)軸位腰大肌輪廓，再取密度閾值為30～110 HU以排除脂肪和脈管系統(tǒng)，然后三維重建后計(jì)算腰大肌體積(圖1、2)。固定影像分析人員，采用盲法分析。計(jì)量單位：(腰肌體積)cm3/(身高的平方)m2[7-9]。分組標(biāo)準(zhǔn)：男性截點(diǎn)為17 cm3/m2，女性截點(diǎn)為12 cm3/m2，低于此腰肌量的為SAR組(11例)，余為無(wú)SAR組(94例)。

圖1 手動(dòng)描繪腰大肌輪廓 圖2 CT重建的腰肌體積

三、圍手術(shù)期資料

入院時(shí)即采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)評(píng)分，總分為3以上者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，按ASA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)危險(xiǎn)性分類；并記錄合并癥。

四、隨訪

本研究以門診隨訪、電話隨訪為主，輔以住院隨訪、微信隨訪。病人手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行基線評(píng)估，隨訪時(shí)間為30 d，隨訪內(nèi)容包括并發(fā)癥和住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)，≥2級(jí)賦為有并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、臨床病理特征

最初有89例接受手術(shù)者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，4例轉(zhuǎn)移性病例被排除在外。85例入組者中不包含失訪病例，術(shù)前臨床病理特征見表1。病人平均年齡為65.14歲。在術(shù)前變量分析中，兩組間性別、合并癥和ASA分級(jí)之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SAR病人具有以下臨床特征：高齡(P<0.001)、低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(P<0.001)、高NRS2002評(píng)分(P<0.001)、低血清白蛋白(P<0.001)。SAR組和無(wú)SAR組間無(wú)腫瘤病理特征差異(P>0.05)。

表1 兩組臨床病理特征比較

二、SAR與術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間的關(guān)系

17例病人術(shù)后出現(xiàn)了主要的并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)病率為20.0%。SAR組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為54.5%，對(duì)比無(wú)SAR病人組的14.9%，P<0.001。兩組間的常見術(shù)后并發(fā)癥均為Ⅱ級(jí)并發(fā)癥，1例非SAR的病人因發(fā)生Ⅲ級(jí)并發(fā)癥并實(shí)施了二次手術(shù)，Ⅳ級(jí)并發(fā)癥在SAR病人組為3例，而非SAR病人組為2例。1例非SAR病人因多器官功能衰竭而在住院期間死亡。SAR病人組的術(shù)后平均住院時(shí)間更長(zhǎng)：兩組間術(shù)后住院時(shí)間分別為16 d和13 d(P<0.001)。見表2。

三、導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析顯示，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002評(píng)分≥3，P=0.009)、年齡(>75歲，P=0.014)、低蛋白血癥(P=0.039)、糖尿病(P=0.014)和SAR(P<0.001)為導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，見表3。腫瘤本身的特點(diǎn)包括腫塊數(shù)量、體積、累及范圍等并未和術(shù)后并發(fā)癥顯示出相關(guān)性。使用二分類Logistic回歸分析對(duì)混雜因素進(jìn)行了控制，從而消除潛在的偏倚后顯示糖尿病(P=0.006)和SAR(P<0.001)仍然是術(shù)后并發(fā)癥的主要獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素，見表4。

討 論

肝癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率仍高達(dá)45%[10]，評(píng)估其術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)我們臨床工作仍然是一種挑戰(zhàn)。PS作為指導(dǎo)肝癌治療的關(guān)鍵指標(biāo)已被列入BCLC，然而PS難以被客觀的界定，甚至包括目前使用的KPS評(píng)分。SAR替代PS作為近期預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)和癌癥病人長(zhǎng)期生存率的評(píng)價(jià)指標(biāo)[11-12]。SAR是一種以漸進(jìn)性、全身性的骨骼肌數(shù)量和質(zhì)量降低及肌力下降的綜合征，SAR區(qū)別于體質(zhì)量和BMI的減少。歐洲老年肌少癥工作組(EWGSOP)將肌少癥定義為PS分級(jí)中的衰弱前期(Frailty)。Frailty和SAR具有以下共同特性: 與不良健康事件的高度相關(guān)性；潛在的可逆性；臨床實(shí)踐的相對(duì)簡(jiǎn)易性。

表3 全部病例影響術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析(例)

表4 影響術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

已有研究指出，SAR病人在胰腺癌、乳腺癌、前列腺癌的化療中有更差的預(yù)后[14-16]，SAR對(duì)黑色素瘤、肝移植、胰腺癌手術(shù)預(yù)后有顯著的不良影響[17-19]。我們的研究也觀察到：SAR增加了原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的評(píng)估效能，我們多因素分析后的結(jié)論是SAR增加了5倍的術(shù)后主要并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。此外，我們還觀察到SAR病人相比非SAR病人有更長(zhǎng)的住院時(shí)間。此外，本研究在單因素分析后發(fā)現(xiàn)年齡、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病、低蛋白血癥均為術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但經(jīng)二分類Logistic回歸分析調(diào)整后僅糖尿病仍為術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，因此，肝癌圍手術(shù)期控制血糖具有重要意義[20]。并且我們發(fā)現(xiàn)SAR病人年齡偏大、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高、低血清白蛋白，以上結(jié)果也證實(shí)了SAR對(duì)肝癌術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估價(jià)值超過(guò)了其他單變量。當(dāng)然，因?yàn)槲覀儤颖玖坑邢?，同時(shí)也沒有對(duì)長(zhǎng)期結(jié)果即生存率進(jìn)行研究，期望以后有大樣本量、多中心、同時(shí)兼顧生存率的研究進(jìn)一步論證SAR和肝癌手術(shù)的關(guān)系。

EWGSOP、亞洲肌少癥工作組(AGGS)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院基金會(huì)(FNIH)對(duì)肌少癥的診斷逐漸達(dá)成共識(shí)，臨床上可用DXA、MR或CT測(cè)量肌量來(lái)診斷[18,21-22]，雖然一些檢查能夠精確地評(píng)估肌少癥，但是難以在日常臨床和基層醫(yī)院中常規(guī)開展。目前研究指明CT三維重建后的腰肌體積是臨床診斷的優(yōu)選方法，我們肌肉質(zhì)量評(píng)估是基于Amini 等[7-9]推薦的標(biāo)準(zhǔn)。而作為術(shù)前腫瘤定位，腹部CT已經(jīng)成為肝癌手術(shù)病人的必備檢查手段，極易據(jù)此獲取腰肌數(shù)據(jù)。

綜上所述，存在SAR時(shí)可明顯增加肝癌病人行肝切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)病率，對(duì)住院時(shí)間延長(zhǎng)也有顯著影響。術(shù)前對(duì)擬行肝癌肝切除術(shù)的病人評(píng)估有無(wú)SAR，有利于對(duì)術(shù)后的危險(xiǎn)分層、有助于指導(dǎo)肝癌的精準(zhǔn)治療。

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