谷化劍 潘耀振 羅俊 王興 陳自力 左石 孫誠(chéng)誼

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)是由Kehle提出，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少或降低術(shù)后心理或生理應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)[1]。最早應(yīng)用于心臟手術(shù)，近年來(lái)在胸心外科、肛腸外科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等學(xué)科中應(yīng)用，取得顯著效果[2]。肝臟切除手術(shù)是治療肝癌的首選方法，但手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷應(yīng)激大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率仍較高，因此我們將ERAS理念應(yīng)用于肝臟手術(shù)圍手術(shù)期處理措施中，探討ERAS理念在肝臟外科中應(yīng)用的安全性、有效性。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 收集2016年1月至2018年1月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科收治的85例行根治性手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌病人臨床資料，其中ERAS組44例，男性19例、女性25例，年齡30～70 歲，平均(45.4±17.2)歲；對(duì)照組41例，男性24例，女性17例，年齡33～68 歲，平均(42.5±16.2)歲。ERAS組病人均簽署ERAS措施同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

2.納入標(biāo)準(zhǔn) ①男女不限、年齡30～70歲；②術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌，初次行肝癌根治術(shù)，開(kāi)腹手術(shù)；③術(shù)后病理學(xué)檢查確診為肝細(xì)胞肝癌；④無(wú)肝外器官及大血管侵犯或轉(zhuǎn)移；⑤肝功能Child-Pugh分級(jí)A或B級(jí)；⑥術(shù)前高血壓及糖尿病控制良好；⑦HBV-DNA小于最低檢出限值；⑧無(wú)嚴(yán)重的器官功能障礙；⑨病人依從性良好。

3.排除標(biāo)準(zhǔn) ①心、肺、腎等重要器官功能明顯異常；②術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)；③腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④行聯(lián)合臟器切除者；⑤急診手術(shù)；⑥腹腔鏡手術(shù)；⑦轉(zhuǎn)移性肝癌、腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、減瘤手術(shù)；⑧經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞(TACE)治療后；⑨不具備實(shí)施ERAS客觀條件(如意識(shí)障礙等)。

二、方法

1.圍手術(shù)期管理措施 ERAS組接受圍手術(shù)期ERAS管理措施，對(duì)照組接受傳統(tǒng)理念指導(dǎo)下的管理，見(jiàn)表1。

2.手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)中探查情況聯(lián)合術(shù)中超聲選擇解剖性肝葉或肝段切除，不規(guī)則肝切除術(shù)或腫瘤局部切除，術(shù)中采用Pringle法或解剖肝門束支做區(qū)域性阻斷入肝血流，全肝血流阻斷時(shí)間均在45 min以內(nèi)，斷肝實(shí)質(zhì)我科常用器械有超聲刀、Ligasure、超聲吸引裝置(CUSA)。

表1 ERAS組與對(duì)照組圍手術(shù)期處理措施

3.疼痛評(píng)估方法 運(yùn)用數(shù)字評(píng)價(jià)量表法(Numberical rating scale，NRS)，由醫(yī)護(hù)協(xié)助病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，并記錄評(píng)分。手術(shù)當(dāng)日：術(shù)后3、6、9 h；術(shù)后第1～3天，3次/d；術(shù)后第4天至出院：2次/d。根據(jù)NRS評(píng)分及時(shí)調(diào)整術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，運(yùn)用選擇性COX2抑制劑、非阿片類藥物。

4.觀察指標(biāo) 術(shù)后1 d、3 d、5 d炎癥反應(yīng)因子變化，下床活動(dòng)時(shí)間，肛門首次排氣時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后住院天數(shù)，出院30 d再入院率等。

5.出院標(biāo)準(zhǔn) 病人能正常飲食、大小便正常、體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)正常、器官功能良好、疼痛緩解，切口愈合良好(返院拆線)，生活基本能夠自理，病人同意并希望出院。

6.隨訪 采用門診和電話方式進(jìn)行隨訪，咨詢出院后有無(wú)并發(fā)癥及再入院情況，如有并發(fā)癥，進(jìn)一步詢問(wèn)治療，了解術(shù)后生存情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

兩組病人均成功完成肝癌根治性手術(shù)，治愈出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡。兩組病人Pringle法阻斷肝門時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

二、術(shù)后1 d、3 d、5 d炎癥反應(yīng)因子變化情況

ERAS組與對(duì)照組術(shù)后1 d、3 d、5 d 血C反應(yīng)蛋白(CRP)、WBC水平1 d、5 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組病人體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

三、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后康復(fù)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

ERAS組與對(duì)照組術(shù)后胸腔積液、肺部感染、切口感染發(fā)生率、腹腔出血、膽漏、肝衰竭比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ERAS組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，病人滿意度高，住院費(fèi)用更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，兩組出院30 d均無(wú)再入院，見(jiàn)表4。

討 論

ERAS理論是運(yùn)用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的各種優(yōu)化措施控制圍手術(shù)期的病理生理變化，減輕病人對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。隨著微創(chuàng)外科、精準(zhǔn)外科、損傷控制性外科等一系列理念的提出，ERAS理念也逐漸應(yīng)用于肝臟手術(shù)中[4]。本研究結(jié)果表明：ERAS理念應(yīng)用于肝癌手術(shù)圍手術(shù)期管理中減輕了術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，加速了術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間。

ERAS理念核心在于手術(shù)的精細(xì)化、術(shù)中術(shù)后減少創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理是實(shí)施ERAS理念的基礎(chǔ)[5]。手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等應(yīng)激源能激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎癥應(yīng)激反應(yīng)，早期應(yīng)激反應(yīng)可維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體恢復(fù)有利，但過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致大量炎癥因子如白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6等進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，免疫反應(yīng)受到抑制[3-5]；同時(shí)若應(yīng)激反應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，機(jī)體因反應(yīng)過(guò)強(qiáng)而進(jìn)入衰竭狀態(tài)，嚴(yán)重影響重要臟器生理功能，白細(xì)胞功能及凝血功能發(fā)生障礙，增加了圍手術(shù)期各臟器并發(fā)癥發(fā)生率，并會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[6]。術(shù)中臟器保護(hù)、術(shù)后及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛可明顯減少疼痛引發(fā)的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，減少因手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的重要臟器功能損害，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率[5-6]。本研究中，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛聯(lián)合選擇性COX2抑制劑能取得良好鎮(zhèn)痛效果。

表2 ERAS組與對(duì)照組病例術(shù)中情況

表3 ERAS組與對(duì)照組術(shù)后炎癥因子變化

表4 ERAS組與對(duì)照組術(shù)后康復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

在圍手術(shù)期，與病人接觸的人員均可能影響病人心理與軀體應(yīng)激，因此，實(shí)現(xiàn)ERAS的另一個(gè)必要條件是多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)。其中起主導(dǎo)作用的MDT成員主要是外科與麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)師及護(hù)士[7]。在強(qiáng)調(diào)外科醫(yī)師能力的同時(shí)，必須保證ERAS具體措施能獲得團(tuán)隊(duì)其他成員的認(rèn)可與嚴(yán)格執(zhí)行。其中有效的術(shù)前溝通及心理疏導(dǎo)可以減輕病人緊張心理，從而減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)[5-7]。肝臟手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大，更彰顯了與病人及家屬進(jìn)行良好溝通的必要性。我科為加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后與病人及家屬溝通與宣教等，對(duì)特選的專職護(hù)士及臨床研究生進(jìn)行培訓(xùn)后再進(jìn)行此項(xiàng)工作，過(guò)程中主管主任與主治醫(yī)生的談話與交流作為重要補(bǔ)充，最終使病人滿意。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前禁飲食，放置胃管可減輕術(shù)中誤吸、術(shù)后急性胃黏膜病變等，但是術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲食易造成低血糖、術(shù)中血壓波動(dòng)大，術(shù)后會(huì)加重胰島素抵抗。非糖尿病病人術(shù)前晚口服糖水及麻醉前2 h口服糖水可降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[5-8]。術(shù)后胃管會(huì)給病人帶來(lái)不適以及恐懼情緒，尤其是老年病人，容易引起肺部感染。本研究中術(shù)前不放置胃管病人術(shù)后急性胃黏膜病變等風(fēng)險(xiǎn)并未增加，且術(shù)后痛苦感減輕，配合咀嚼口香糖及早期進(jìn)水進(jìn)食，胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間明顯提前于對(duì)照組，而并發(fā)癥發(fā)生率并未增加。肝切除手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，維持腸黏膜的功能，興奮迷走神經(jīng)，刺激門靜脈循環(huán)，避免腸道菌群的易位[9]。ERAS理念鼓勵(lì)病人術(shù)后早期下床活動(dòng)，可有效預(yù)防肺不張及下肢深靜脈血栓形成。我科實(shí)施此項(xiàng)措施時(shí)，采取進(jìn)手術(shù)室前口服10%葡萄糖水300～500 ml，不常規(guī)放置胃管，術(shù)前估計(jì)手術(shù)小于2 h的不留置尿管，大于2 h的，于麻醉后留置尿管，術(shù)后第1天拔除尿管。

體溫較低可引起應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)、大量?jī)翰璺影丰尫?，術(shù)后發(fā)生白細(xì)胞與凝血功能障礙、麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、分解代謝增加、心腦血管意外等并發(fā)癥[10]。因此，我科與麻醉醫(yī)師與手術(shù)護(hù)士協(xié)作，通過(guò)手術(shù)臺(tái)電熱毯、加溫輸液、溫水沖洗腹腔等方法避免病人體溫過(guò)低，減少炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的限制性液體治療是ERAS理念的又一體現(xiàn)，肝臟手術(shù)本身創(chuàng)傷大，手術(shù)應(yīng)激可增加糖皮質(zhì)激素、抗利尿激素的分泌，導(dǎo)致水鈉潴留[11]。術(shù)中若未控制液體的輸入，輸液過(guò)多可增加病人心肺負(fù)擔(dān)；同時(shí)可加重腹腔臟器、腸壁水腫，影響肝功能及胃腸功能的恢復(fù)[12]。因此，ERAS理念強(qiáng)調(diào)術(shù)中控制輸液的總量及晶膠比，適當(dāng)合理應(yīng)用血管活性藥物來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。我科在術(shù)后遵循目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的限制性液體治療，根據(jù)病人生命體征隨時(shí)調(diào)整輸液量。

在肝切除手術(shù)中，傳統(tǒng)常規(guī)留置腹腔引流管是防治術(shù)后腹腔積液、出血、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥。本研究中ERAS組術(shù)后1～3 d均拔除腹腔引流管，雖有7例病人出現(xiàn)腹水或局部腹腔積液，但并未因此而更改治療方案，病人治愈出院。術(shù)后合理的早期拔除腹腔引流管，可減輕病人疼痛，增加病人抗病信心，促進(jìn)早期下床活動(dòng)，加速病人康復(fù)。本研究中術(shù)后第1～3天腹腔引流管無(wú)血性、膽汁樣液時(shí)予拔除是安全的，但是否能較早拔除腹腔引流管，往往要與手術(shù)情況、病人全身情況，以及手術(shù)者對(duì)病人整個(gè)治療過(guò)程的把控來(lái)綜合分析。

將ERAS的一系列管理措施應(yīng)用于肝臟手術(shù)中，其目的是通過(guò)控制術(shù)后病理生理改變來(lái)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加速病人術(shù)后安全康復(fù)，但這并非只是追求術(shù)后縮短住院時(shí)間。筆者主張積極、穩(wěn)妥地開(kāi)展ERAS，ERAS不但是圍手術(shù)期的系統(tǒng)舉措，也是一種貫穿于圍手術(shù)期的理念，因此，ERAS理念需要不斷補(bǔ)充有利于病人術(shù)后恢復(fù)的措施來(lái)完善，對(duì)于存在爭(zhēng)議的ERAS措施，應(yīng)做到積極應(yīng)對(duì)、探索，充分準(zhǔn)備與謹(jǐn)慎嘗試，在保證病人安全的前提下進(jìn)行ERAS臨床實(shí)踐，利用循證醫(yī)學(xué)建立更多臨床證據(jù)使病人獲益。

1 Kehlet H.Enhanced postoperative recovery-The future is now.Rev Esp Anestesiol Reanim,2017,64:61-63. DOI:10.1016/j.redar.2016.05.010.

2 NiC Y,Yang Y,Chang YQ,et al.Fast-track surgery improves postoperative recovery in patients undergoing partial hepatectomy for primary liver cancer: a prospective randomized controlled trial. Eur J Surg Oncol, 2013, 39: 542-547.DOI: 10.1016/j.ejso.2013.03.013.

3 Kehlet H.Surgery: Fast-track colonic surgery and the knowing - doing 'gap. Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2011,8:539-540.DOI:10.1038/nrgastro.2011.153.

4 董家鴻,唐茂盛,張文智,等.精準(zhǔn)肝臟外科理念和技術(shù)對(duì)大范圍肝切除圍手術(shù)期安全性的影響.中華消化外科雜志,2013,12:344-351.DOI :10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2013.05.007.

5 冷希圣，韋軍民，劉連新，等.普通外科圍手術(shù)期疼痛處理專家共識(shí).中華普通外科雜志，2015，30:166-173.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2015.02.028.

6 Wijk L,Franzen K,Ljungqvist O,et al.Implementing a structured enhanced recovery after surgery(ERAS) promcol reduces length of stay after abdominal hysterectomy.Acta Obstet Gynecol Seand,2014，93:749-756．DOI: 10.1111/aogs.12423.

7 Wong-Lun-Hing EM,Lodewick TM,Stoot JH,et al. A survey in the hepatopancreatobiliary community on ways to enhance patient recovery.HPB,2012,14:818-827.DOI: 10.1111/j.1477-2574.2012.00546.x.

8 姜洪池,孫備,王剛.快速康復(fù)外科的新理念值得重視.中華外科雜志,2007,45: 577-579.DOI:10.3760/j.issn: 0529-5815.2007.09.001.

9 Mortensen K,Nilsson M,Slim K,et al.Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy:Enhanced recovery after surgery (ERAS?) society recommendations.Br J Surg,2014,101:1209-1229.DOI: 10.1002/bjs.9582.

10 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)(2015版).中華消化外科雜志,2016,15:1-6.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2016.01.001.

11 Morales SR,Esteve PN,Tejada GS,et al.Outcomes of an enhanced recovery after surgery programme for panereaticoduodenectomy,Cir Esp,2015,93:509-515．DOI: 10.1016/j.ciresp.2015.04.009.

12 Kehlet H.Enhanced recovery after surgery(ERAS)：good for now，but what about the future?.Can J Anaesth,2015,62:99-104.DOI:10.1007/s12630-014-0261-3.