葛勇勝 莢衛(wèi)東 石旭 姚舜禹 張努 馬金良 許戈良

肝臟常見的占位性疾病包括肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤、肝包蟲病等，以肝細胞癌和肝血管瘤最為常見[1-3]。肝切除術仍為目前治療肝癌與肝血管瘤的主要方法之一。近年來，微創(chuàng)治療肝臟腫瘤的理念已被廣泛應用，并取得一定療效，以局部熱消融(主要包括射頻消融、微波消融等)與腹腔鏡肝切除術為代表的微創(chuàng)治療在肝臟腫瘤的治療上已得到越來越多的關注,但二者的聯(lián)合應用在肝臟腫瘤的治療方面還尚處于探索階段[4]。特別對于肝臟多發(fā)腫瘤，腹腔鏡肝切除聯(lián)合微波固化治療肝臟多發(fā)腫瘤，可能有巨大的潛力及臨床應用價值。本文主要通過回顧分析來探討腹腔鏡肝切除術聯(lián)合微波固化術治療肝臟多發(fā)腫瘤的有效性與安全性。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 2014年1月至2017年5月在安徽省立醫(yī)院肝臟外科收治肝臟多發(fā)性腫瘤病人9例，其中男性6例，女性3例，年齡42～77歲，平均(56.7±11.4)歲。其中肝臟血管瘤3例，肝細胞癌5例，肝轉移癌1例，均為多發(fā)(圖1A、B)。術前常規(guī)進行彩超、增強 CT、增強MRI、心肺功能等檢查。所有病人一般情況可，無嚴重心腦肺腎等器質性病變，無明顯凝血功能障礙，無遠處轉移，無腹水，肝功能Child-Pugh A級。9例病人腫瘤情況和手術方式見表1。

2.儀器設備 南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司生產(chǎn)的ECO-100C型水冷腫瘤治療機。工作頻率：(2450±20) MHz；輸出功率：0～150 W；工作方式：連續(xù)輸出；具有消融時間及功率等數(shù)據(jù)顯示功能。

二、手術方法

腹腔鏡肝切除病人取仰臥位，頭部抬高，部分病人采用兩腿分開位。氣管插管，全身麻醉成功后，取臍上緣1 cm弧形切口，用氣腹針臍部穿刺建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡探頭探查腹腔。根據(jù)病變位置另置入 3～4個Trocar，經(jīng) 5～12 mm套管針放置手術器械。觀察腹腔及肝臟，初步了解有無腹水、肝硬化的程度、腫瘤的位置、大小及有無轉移灶，明確手術術式。在行肝左外葉切除時，游離肝臟，用超聲刀離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，并依次離斷左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶，第一肝門處預置阻斷帶(間斷性 Pringle法，環(huán)繞肝十二指腸韌帶并引入阻斷帶，根據(jù)術中出血情況收緊阻斷帶即可阻斷入肝血流，每阻斷15～20 min，放松5 min)，防止大出血。在鐮狀韌帶的左側肝表面用電刀標記預切線，用超聲刀逐層由淺入深離斷肝實質，Hem-o-Lok夾逐一夾閉較大的管道結構后切斷，交替向縱深離斷肝實質。在行肝部分切除時，根據(jù)病灶大小及位置，用超聲刀離斷肝周部分韌帶，在距離腫瘤邊緣2 cm處以電刀標記確定切除范圍，以超聲刀由淺入深離斷肝組織，遇到較大的血管或膽管時用Hem-o-Lok夾夾閉。對于肝硬化程度較重，術中出血較多的病人，及時中轉開腹，拔除腹腔鏡器械后，沿右鎖骨中線肋緣下Trocar孔延長切口，逐層進腹，完整切除包括腫瘤在內的肝組織，并在直視下以B超定位行余灶微波固化術。對于合并有膽囊病變或者病灶靠近膽囊，一般采用順行法最先施行膽囊切除。對于切除病灶后的肝創(chuàng)面予仔細檢查，對明顯的出血和膽漏，用Hem-o-Lok夾夾閉或縫扎，最后用氬氣刀噴凝肝斷面止血，創(chuàng)面放置止血紗布。切下的標本放入標本袋中，擴大上腹部戳孔后取出，引流管放置于肝臟創(chuàng)面，于合適戳孔處引出(圖C)。

局部消融治療在腹腔鏡直視下(圖1D、E)或B超(圖1F、G)引導下經(jīng)皮或者經(jīng)Trocar孔向擬行微波消融的瘤體內插入微波固化針，輸出功率均為50～60 W，治療時間5～25 min，對≤3.0 cm的病灶行單針單點穿刺，一次消融即可完成治療；對>3.0 cm尤其是>5.0 cm的病灶，為了取得良好的消融效果，在病人能夠耐受的情況下，采取由深至淺、由內向外、多點穿刺及低功率長時間的策略，充分利用多針的熱場疊加效應，并根據(jù)再次或多次超聲評價實時治療效果，消融直至病灶回聲消失，代之以片狀強回聲伴聲影，且強回聲逐漸褪去，變?yōu)檫吔绮磺宓幕旌匣芈暈橹?圖1F、G)。治療后根據(jù) B 超復核病灶完全消融后，消融針道拔針。術中及術后24 h監(jiān)測血壓、心率及呼吸等生命體征。微波固化單次最大有效直徑約為3.0～5.0 cm，消融的范圍應超過瘤體邊緣0.5～1.0 cm，最大限度覆蓋腫瘤病灶。

結 果

7例病人聯(lián)合應用腹腔鏡肝切除與微波固化，2例因出血風險大中轉開腹，膽囊切除2例，平均手術時間為(191.6±42.2) min，術中出血(85.5±63.2)ml，術后住院時間為(6.0±1.8) d，肝門均未阻斷，術中術后均未輸血。所有病人術后恢復良好，均未出現(xiàn)出血、膽瘺等并發(fā)癥。病人術中、術后和病理情況(表2)。

討 論

目前關于肝臟實體腫瘤治療的主要方式有肝切除術、局部消融治療。其中對于肝癌的外科治療，有學者提出手術切除、肝移植、射頻消融術是目前可能治愈肝癌的三種方法[5]。有肝移植指征的病人行肝移植術是當前公認的對肝癌治療最有效的措施，肝移植不僅能全清除肝臟腫瘤及潛在的病灶，還能解決肝臟硬化，但是供肝短缺一直是肝移植大規(guī)模應用的限制[6]。腹腔鏡技術應用以來，微創(chuàng)外科作為一種新的理念，對肝臟實體腫瘤的治療產(chǎn)生了重大影響。相對于傳統(tǒng)外科，微創(chuàng)外科體現(xiàn)了外科學與現(xiàn)代科學技術發(fā)展的結合[7-8]。腹腔鏡肝切除術具有手術切口小、創(chuàng)傷小、術后恢復快及住院時間短、并發(fā)癥更低等優(yōu)勢[9]。并且隨著技術得到普遍開展，切除范圍從肝臟邊緣淺表的局部切除擴展至較大范圍的肝段、聯(lián)合肝段、肝葉，甚至解剖性半肝和擴大半肝切除[10]。有研究表明，在術者技術熟練的情況下，腹腔鏡肝切除對比開腹肝切除術在肝癌術后的復發(fā)率、轉移率并無明顯差異[11-13]。而微波固化治療作為一種局部熱消融技術，越來越被更多人認可，當微波使腫瘤局部溫度迅速上升至60 ℃～120 ℃時，高溫可以使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，微波消融在操作中輔以超聲或CT引導不僅可以準確定位腫瘤組織，還可以進行實時效果評價[14-15]，其在治療腫瘤方面的優(yōu)點有創(chuàng)面小、消融范圍大、形態(tài)規(guī)則、消融效率高、無熱沉沒效應、可同時止血及組織切割、操作時間短以及臨床費用相對較低等[16]。尤其適用于無法行大范圍肝切除或規(guī)則性切除的病人。

圖1 A.腹部MRI左右肝病灶(箭頭所示);B.腹部CT左右肝病灶(箭頭所示);C.腹腔鏡左肝外葉切除;D.腹腔鏡直視下經(jīng)戳孔微波固化(消融前);E.腹腔鏡直視下經(jīng)戳孔微波固化(消融后);F.B超示消融前腫瘤病灶;G.B超示消融后腫瘤病灶情況

表1 9例病人腫瘤情況和手術方式

表2 9例病人術中、術后和病理情況

對于肝血管瘤的治療，多數(shù)專家學者認為血管瘤大小并非明確的手術指征，當前比較認可的指征為:①臨床癥狀明顯;②瘤體在隨訪過程中增長迅速，診斷無法排除惡性腫瘤;③肝血管瘤破裂及出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥;④病人存在嚴重心理障礙。本組病人均表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹等癥狀，隨訪期瘤體增大[17]。而對于肝癌的治療，根據(jù)中國2017年原發(fā)性肝癌診療規(guī)范[18]，本組肝細胞癌病人均處于Ⅱb期及以前，可行手術切除或聯(lián)合局部消融治療。對于結直腸癌肝轉移的病人，多學科協(xié)作治療已被廣泛應用于臨床診療過程。國內對肝轉移癌的治療也多數(shù)保持積極手術的態(tài)度，手術完全切除肝轉移灶仍是目前可能治愈結直腸癌肝轉移的唯一方法。中國結直腸癌診療規(guī)范[19]指出應排除禁忌證：①結直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉移;③預計術后殘余肝臟體積不夠；④病人全身狀況不能耐受手術的情況下，盡可能接受手術切除或消融治療。綜上，本文9例病人手術指征均明確。

對于肝臟多發(fā)腫瘤，無論是肝切除術還是局部消融都有其局限性，例如左半肝巨大局限病灶伴右肝單發(fā)散在病灶、肝臟表淺腫瘤伴實質內深處病灶等，行肝切除術切除全部病灶時會導致肝臟創(chuàng)面大，出血風險增高等，特別對有基礎肝病、肝硬化、術后肝衰竭風險較大病人，單純的肝切除術可能并不適用，這也是多中心肝癌手術切除率較低的一個重要原因。而單一行局部消融術，對危險病灶、較大病灶等又難以徹底消融(有文獻報道對于肝癌，其最佳消融直徑在3 cm以內[20])。曾新桃等[21]在對肝癌的研究中提出對于多發(fā)性肝癌，開腹肝部分切除術聯(lián)合微波固化是一種可以選擇的、有效的、較為安全的治療措施，在一定程度上解決了上述問題。但是作為開腹手術，創(chuàng)傷大、恢復慢、術后并發(fā)癥多等常見的問題并沒有得到改善。那么聯(lián)合腹腔鏡肝切除和微波固化同時作為微創(chuàng)手段在治療肝臟多發(fā)腫瘤上亟需更多的應用與推廣。筆者在二者的實際應用中有以下幾點心得：①肝切除術與微波消融聯(lián)合克服彼此在多病灶治療中的缺點，增加了多發(fā)性腫瘤的手術切除率，最大限度保存殘肝體積；②在腹腔鏡輔助下一些特殊位置腫瘤的微波消融無需開腹；③從微創(chuàng)理念出發(fā)，減少傳統(tǒng)開腹肝切除術創(chuàng)傷大、恢復慢、術后并發(fā)癥多等常見的問題。

綜上，腹腔鏡肝切除術聯(lián)合局部微波固化治療肝臟多發(fā)腫瘤的手術方法可以在保證理想的治療效果下，減少手術創(chuàng)傷，是一種有效且較為安全的治療方式。但是二者的聯(lián)合應用也存在一些缺陷，文中2例中轉開腹，提示腹腔鏡肝切除及微波固化術仍然受各自技術特點的限制，如病變多發(fā)并且不局限于半肝內、腫瘤位置較深及手術出血風險較大時，不宜行腹腔鏡肝切除術[22]。理論上而言，聯(lián)合手術對于肝臟多發(fā)腫瘤的治療有巨大的潛力及優(yōu)越性，特別是腹腔鏡超聲技術的臨床應用更能拓寬二者聯(lián)合應用的范圍，在最大限度清除病灶的同時，把手術創(chuàng)傷降到最低。目前相關病例數(shù)少，二者聯(lián)合應用仍需進一步臨床探索。

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