郭中華，原 野，王萬國，楊 銳

(武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢，442000)

快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[1]于1991年首先提出，旨在采取最佳的圍術(shù)期措施與方法，減輕患者的病理生理學(xué)反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)、縮短住院周期、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等[2]。研究顯示，ERAS理念應(yīng)用于胰十二指腸手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、胃癌手術(shù)、膽囊手術(shù)及肝臟手術(shù)等是安全、有效的[3-7]。但目前對(duì)于腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用ERAS的臨床效果仍缺乏系統(tǒng)研究與評(píng)價(jià)。本研究應(yīng)用Meta分析評(píng)價(jià)腹腔鏡肝切除圍術(shù)期應(yīng)用ERAS的臨床效果，旨在為臨床治療提供循證學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型、研究對(duì)象及干預(yù)措施 本研究納入腹腔鏡肝切除圍術(shù)期應(yīng)用ERAS的臨床對(duì)照(clinical controlled trials，CCT)或隨機(jī)對(duì)照(randomized controlled trials，RCT)研究，語種為中文或英文，納入可行腹腔鏡肝切除的患者，不受性別、年齡等限制。對(duì)照組(controlled trials，CTL)采用傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方法，實(shí)驗(yàn)組采用ERAS理念處理。

1.1.2 結(jié)局指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及輸血情況、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院周期及住院費(fèi)用。

1.2 檢索策略 檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫。檢索詞為：快速康復(fù)外科、加速康復(fù)外科、腹腔鏡、肝葉切除、Fast track surgery、FTS、Enhanced Recovery after surgery、accelerated recovery、laparoscopy、hepatectomy等。用自由詞、主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。檢索截至2017年3月。

1.3 文獻(xiàn)篩查、資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 2位研究者獨(dú)立篩查文獻(xiàn)后相互核對(duì)納入研究的結(jié)果，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)有分歧文獻(xiàn)相互討論后決定是否納入。資料提取包括：一般資料、結(jié)局指標(biāo)。依據(jù)Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料則采用均數(shù)差(MD)±標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)分析統(tǒng)計(jì)，結(jié)果以各效應(yīng)量及其95%置信區(qū)間(95%CI)表示。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2進(jìn)行異質(zhì)分析性定量分析，如果I2>50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)特征 按上述檢索方法，最終納入8項(xiàng)研究(圖1)、580例患者。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的主要特征

作者發(fā)表年份手術(shù)方式研究類型例數(shù)(n)ERASCTL年齡(n)ERASCTLLiang等[8]2016年LLRRCT8010754．4±13．555．5±12．8Sánchez?Pérez等[9]2012年LLRCCT261758．3(29～77)52．5(29～84)He等[10]2015年LLRRCT483856．3±16．360．4±20．7Stoot等[11]2009年LLRCCT131355(34～82)45(26～70)孫麗莉等[12]2014年LLRRCT3018Total：27～78黃海等[13]2013年LLRCCT3030NR王曉瓊等[14]2013年LLRCCT3535NR江德全等[15]2016年LLRCCT303065．21±7．2166．32±5．4

LLR:腹腔鏡肝切除；NR:未指出；RCT：隨機(jī)對(duì)照研究；CCT：臨床對(duì)照研究

續(xù)表1

作者性別(男/女)ERASCTLASA分期(I/II/Ⅲ/IV)ERASCTL良性/惡性ERASCTLLiang等[8]37/4350/5735/45/0/049/58/0/029/5152/55Sánchez?Pérez等[9]15/1110/70/13/13/00/8/9/014/1214/3He等[10]22/2618/2010/26/2/012/24/2/017/3114/24Stoot等[11]3/102/113/9/1/0/06/6/1/0/08/511/2孫麗莉等[12]Total：26/22Total：48Total：19/29黃海等[13]Total：60Total：60Total：60王曉瓊等[14]Total：70Total：70Total：70江德全等[15]Total：60Total：60Total：60

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究中3項(xiàng)為RCT，其中1項(xiàng)采取雙盲；5項(xiàng)為CCT，其中3項(xiàng)提及隨機(jī)但均未具體說明方法；僅1項(xiàng)研究采取分配隱藏，所有研究均具有可比性，但均有不同水平的偏倚[8-15](圖2、圖3)。

2.3 手術(shù)時(shí)間 5項(xiàng)[8-11,15]統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間，進(jìn)行異質(zhì)性分析顯示，I2=0，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，ERAS組與CTL組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-4.49，95%CI=-15.57～6.60，P=0.43，圖4)。

2.4 術(shù)中失血及輸血情況 3項(xiàng)文獻(xiàn)[8,10-11]統(tǒng)計(jì)術(shù)中失血量，3項(xiàng)[8-10]研究統(tǒng)計(jì)術(shù)中輸血情況。術(shù)中失血量、輸血情況分別進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2分別為38%、0，均采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，ERAS組與CTL組術(shù)中失血量(MD=-18.93，95%CI=-82.73～44.87，P=0.56)、術(shù)中輸血情況(OR=0.78，95%CI=0.42～1.47，P=0.45)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖5、圖6)。

2.5 術(shù)后首次排氣及進(jìn)食時(shí)間 5項(xiàng)研究觀察術(shù)后首次排氣時(shí)間[10,12-15]、首次進(jìn)食時(shí)間[8,12-15]，對(duì)納入文獻(xiàn)的術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間分別進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2分別為91%、97%，因此均采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示，ERAS組與CTL組間術(shù)后首次排氣時(shí)間(MD=-0.51，95%CI=-0.91～-0.12，P=0.01)、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間(SMD=-1.79，95%CI=-3.19～-0.38，P=0.01)差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖7、圖8)。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 8項(xiàng)研究均對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析[8-15]。異質(zhì)性分析顯示，I2為59%，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示，與CTL組相比，ERAS組可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(OR=0.34，95%CI=0.15～0.75，P=0.008)，見圖9。

2.7 住院周期及住院費(fèi)用 8項(xiàng)研究[8-15]均對(duì)住院周期進(jìn)行分析，5項(xiàng)[8,10,12-14]對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行分析。住院周期及住院費(fèi)用分別進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2分別為0、66%，因此分別采用固定效應(yīng)模型、隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示，與CTL組相比，ERAS組能縮短住院周期(MD=-3.31，95%CI=-3.95～-2.67，P<0.00001)，降低住院費(fèi)用(MD=-0.67，95%CI=-1.02～-0.33，P=0.0001)，見圖10、圖11。

2.8 發(fā)表偏倚與敏感性分析 圖12可看出漏斗圖兩側(cè)基本對(duì)稱，表明無發(fā)表偏倚。對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，均未發(fā)生明顯變化，表明以上結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果均較可靠。

圖2 對(duì)納入研究產(chǎn)生的偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目百分比進(jìn)行判斷 圖3 對(duì)納入的每項(xiàng)研究產(chǎn)生的偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行判斷

圖4 ERAS理念對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響

圖5 ERAS理念對(duì)術(shù)中失血量的影響

圖6 ERAS理念對(duì)術(shù)中輸血情況的影響

圖7 ERAS理念對(duì)術(shù)后首次排氣時(shí)間的影響

圖8 ERAS理念對(duì)術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間的影響

圖9 ERAS理念對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

圖10 ERAS理念對(duì)住院周期的影響

圖11 ERAS理念對(duì)住院費(fèi)用的影響

圖12 ERAS理念對(duì)住院周期影響的漏斗圖

3 討 論

微創(chuàng)手術(shù)治療肝臟占位性病變是目前肝臟外科發(fā)展的趨勢(shì)，腹腔鏡手術(shù)治療肝臟占位性病變具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前器械條件及技術(shù)水平已相當(dāng)成熟。然而，加速患者康復(fù)需不斷優(yōu)化圍術(shù)期處理。ERAS理念主要通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理方式減輕患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)。目前臨床上的措施主要有：(1)完善術(shù)前宣教工作，減輕患者焦慮、恐懼；(2)術(shù)前2 h患者口服適量的碳水化合物，以減輕術(shù)中、術(shù)后胰島素抵抗[16]，術(shù)中盡量選擇快速通道麻醉及微創(chuàng)原則；(3)加強(qiáng)護(hù)理工作，如注意人文關(guān)懷、術(shù)中避免體溫過低、術(shù)后盡量早拔除胃管及下床活動(dòng)；(4)術(shù)后促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，盡早進(jìn)食水及拔除引流管，合理選擇止痛藥物[17]。已有Meta分析表明，肝切除應(yīng)用ERAS理念可降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院周期、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[5,18]；但對(duì)于ERAS理念應(yīng)用于腔鏡肝切除的Meta分析較少，且缺乏系統(tǒng)性的分析。

本研究共計(jì)納入580例患者，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了腹腔鏡肝葉切除圍術(shù)期應(yīng)用ERAS理念與傳統(tǒng)圍術(shù)期處理的安全性及有效性，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明應(yīng)用ERAS理念并不能顯著縮短手術(shù)時(shí)間；手術(shù)時(shí)間的差異可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、器械條件及肝腫瘤位置等多因素相關(guān)。術(shù)中出血及輸血情況差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明應(yīng)用ERAS理念并不能顯著減少術(shù)中出血量及輸血；術(shù)中出血量及輸血的差異可能與腫瘤大小、部位、患者個(gè)體差異、止血材料應(yīng)用及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，ERAS理念應(yīng)用于腔鏡肝切除能縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間，加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，表明應(yīng)用ERAS理念可減輕患者胃腸道刺激，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加速胃腸功能恢復(fù)，這與楊銳等[19]的研究不同。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是評(píng)價(jià)臨床療效的重要指標(biāo)，ERAS理念可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，表明其應(yīng)用于腔鏡肝切除是安全、有效的，可降低住院費(fèi)用，縮短住院周期，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率各研究間存在異質(zhì)性，異質(zhì)性存在原因可能與治療方案選擇、患者自身病情發(fā)展情況、區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡肝切除的圍術(shù)期應(yīng)用ERAS具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；(2)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(3)減少住院周期及住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療成本。但本研究存在一定局限性，如本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少、受語言限制，大量文獻(xiàn)為非隨機(jī)對(duì)照研究；各組研究可能受患者病情、腫瘤大小與部位、區(qū)域經(jīng)濟(jì)條件及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等影響導(dǎo)致多項(xiàng)指標(biāo)存在異質(zhì)性。這些局限性可能使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，從而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，為明確本結(jié)論，仍需要大量的高質(zhì)量研究對(duì)腹腔鏡肝切除應(yīng)用ERAS理念的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期待其為臨床治療提供科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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