陳 棟，吳維劍，莫岳忠，周利旺

(定安縣人民醫(yī)院，海南 定安，571200)

隨著人們生活水平的提高，近十年我國(guó)膽石病發(fā)病率已增至10%，在歐美則更高，臨床約一半的膽石病可終身無明顯癥狀或上腹部不適而不被發(fā)現(xiàn)；具有明顯癥狀的膽石癥患者以右上腹絞痛、黃疸、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)[1]，疼痛可向右肩部放射。肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽石病中的常見病、難治病，病因復(fù)雜，常與膽道感染、膽道寄生蟲、膽管變異、營(yíng)養(yǎng)不良[2]等多種因素有關(guān)，其主要病理改變[3]包括：(1)肝膽管梗阻；(2)肝內(nèi)膽管炎；(3)肝膽管癌；由于病理改變較嚴(yán)重、術(shù)后殘留較常見而逐漸被臨床重視。以往治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是根據(jù)結(jié)石的解剖部位行開腹膽管切開取石或肝葉切除，但開腹手術(shù)中膽囊三角解剖位置[4]復(fù)雜、多變，經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者容易造成其他損傷。同時(shí)，開腹手術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥多、膽石殘留發(fā)生率高[5]，這些缺點(diǎn)限制了肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果。近年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)[6](percutaneous transhepatic biliary fistula electronic choledochoscopic lithotomy，PTCSL)通過造瘺道，術(shù)后經(jīng)引流管建立肝內(nèi)膽管與體外的直接通道后采用電子膽道鏡取石，可減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率。PTCSL憑借其優(yōu)勢(shì)越來越普遍地用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療。本研究對(duì)比了PTCSL與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的近、遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月至2016年1月我院收治的86例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)均符合臨床關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；(2)膽總管直徑≥10 mm；(3)未出現(xiàn)中毒性休克、敗血癥；(4)無合并膽管出血及癌變；(5)均自愿參加并簽署知情同意書。且本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)彌漫性膽管狹窄；(2)合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病；(3)合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾??；(4)意識(shí)障礙或精神異常；(5)合并肝膽手術(shù)史。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組43例，兩組患者性別、年齡、病變部位、病情及病史等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)肝內(nèi)膽管結(jié)石病變部位(n)單純左肝單純右肝左右肝合并膽總管觀察組43251857．87±13．2624694對(duì)照組43241956．02±12．3525783t/χ2值0．0230．1130．0130．0450．0320．067P值0．9120．8220．9810．8890．9010．867

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)開腹手術(shù)，于劍突下右側(cè)肋弓下緣做合適切口，切開后根據(jù)影像學(xué)提示的結(jié)果位置行膽管切開取石，取盡后膽道沖洗，放置T管，Winslow孔放置引流管引流，關(guān)腹。

1.2.2 觀察組 術(shù)前1周依據(jù)患者影像學(xué)診斷顯示的肝內(nèi)膽管結(jié)石部位，在B超引導(dǎo)下于劍突下右側(cè)肋弓下緣或肋間經(jīng)皮穿刺并置入導(dǎo)管引流[8]。一周后行PTCSL，患者全麻，經(jīng)引流管推入超滑導(dǎo)絲，抽出引流管，擴(kuò)大外引流口皮膚，約6 mm，隨后用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲置入肝內(nèi)膽管，以此擴(kuò)大瘺道。將適宜的鞘管套于擴(kuò)張器上置入肝內(nèi)膽管后取出擴(kuò)張器，留下鞘管，將鞘管另一端留置體外，建立肝內(nèi)擴(kuò)張膽管與外界相通的竇道，完成膽道造瘺。用電子膽道鏡經(jīng)鞘管進(jìn)入膽道，找到結(jié)石部位用網(wǎng)籃或液電碎石機(jī)碎石后取石，經(jīng)竇道沖出或取出。術(shù)后保留鞘管，并留置引流管，依據(jù)B超觀察結(jié)石是否取盡，一次無法完全取盡者可2 d后重復(fù)取石，經(jīng)引流管行膽道造影確定膽道是否通暢，并確定拔管時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)效果：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；(2)結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率、膽管癌及死亡率；(3)術(shù)后疼痛評(píng)分及切口感染率。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分為0～10分，0分：疼痛，1～3分：輕微疼痛，4～6分：可影響睡眠的疼痛，但仍可忍受，7～10分：強(qiáng)烈疼痛并難以忍受，影響正常工作及睡眠[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組均未出現(xiàn)膽管癌及死亡病例，觀察組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組(χ2=9.31,P=0.00)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、術(shù)后VAS評(píng)分、切口感染率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2、表3。

組別例數(shù)(n)切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中膽道出血發(fā)生率[n(%)]對(duì)照組4312．27±0．48 327．8±12．5 73．1±8．2 7(16．28)觀察組43 1．28±0．34 97．2±10．3 43．2±7．3 3(6．98)t/χ2值33．3393．3617．851．01P值0．000．000．000．31

組別例數(shù)(n)結(jié)石清除率[n(%)]復(fù)發(fā)率[n(%)]術(shù)后住院時(shí)間(d)VAS評(píng)分(分)感染發(fā)生率[n(%)]對(duì)照組4323(53．49)22(51．16)10．1±1．2 4．13±0．8113(30．23)觀察組4337(86．05)10(23．26) 6．2±1．5 2．71±0．683(6．98)t/χ2值9．317．1712．889．216．21P值0．000．000．000．000．01

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石由于病因復(fù)雜、病情多變、結(jié)石復(fù)發(fā)率高及復(fù)發(fā)原因不詳，使臨床治療工作面臨諸多難題。肝內(nèi)膽管結(jié)石常呈肝段、肝葉分布，但也有多肝段、肝葉結(jié)石，常見于肝左外葉、右后葉，此兩肝葉的肝管、肝總管匯合形成的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致膽汁引流不暢[10]，進(jìn)而引發(fā)結(jié)石，如果不及時(shí)治療容易進(jìn)入膽總管并發(fā)肝外膽管結(jié)石。準(zhǔn)確判斷肝膽管結(jié)石病變及肝臟病變，確保結(jié)石取盡是治療的關(guān)鍵。臨床治療此類結(jié)石一直遵循“取盡結(jié)石，解除梗阻，去除病灶，通暢引流”的原則[11]，但如何取盡結(jié)石，降低術(shù)后結(jié)石殘留率，防止術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)一直是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療過程中亟待解決的問題。調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示[12]，我國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石率約為30%，術(shù)后隨訪2年以上，結(jié)石復(fù)發(fā)率甚至高達(dá)50%。傳統(tǒng)意義上治療肝內(nèi)膽管結(jié)石一直采用開腹膽管切開取石術(shù)，有時(shí)需切除肝葉或肝段，以防止感染；但開腹手術(shù)一旦發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)，需反復(fù)進(jìn)行手術(shù)取石，對(duì)患者創(chuàng)傷極大，極易造成術(shù)后切口疼痛、感染等并發(fā)癥。針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高的研究顯示，結(jié)石形成、復(fù)發(fā)的重要因素是膽管狹窄導(dǎo)致的膽汁引流不暢，因此有文獻(xiàn)指出，將經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)引用到肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的協(xié)助下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流[13]，避免膽汁淤積、通暢膽道、預(yù)防感染，解決梗阻的基本問題，從而降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。

因此，在PTCD的基礎(chǔ)上對(duì)患者行PTCSL，預(yù)先置入導(dǎo)管引流一周，達(dá)到瘺道穩(wěn)定及擴(kuò)張膽道的目的，待瘺道擴(kuò)張[14]至16F時(shí)取石，這樣取石成功率較高、殘留結(jié)石率較低；本研究中，觀察組結(jié)石清除率為86.05%，明顯高于對(duì)照組的53.49%(P<0.01)。但由于患者產(chǎn)生結(jié)石的原因主要是膽管狹窄，擴(kuò)張的膽管及瘺道術(shù)中應(yīng)激性較強(qiáng)，膽管自發(fā)性破損或由于網(wǎng)籃牽拉造成的膽管壁損傷極易造成術(shù)中出血，因此一定要重視PTCSL術(shù)中操作的嚴(yán)謹(jǐn)，防止醫(yī)源性損傷，當(dāng)出血發(fā)生時(shí)需要立即使用去甲腎上腺素稀釋液沖洗止血或電凝止血。本研究中，兩組患者術(shù)中膽道出血發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，觀察組術(shù)中切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)；遠(yuǎn)期療效方面，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率為23.26%，低于對(duì)照組，表明PTCSL可減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。我們隨訪的影像學(xué)資料顯示，復(fù)發(fā)患者均有一定的膽管狹窄，表明膽管狹窄與結(jié)石的發(fā)生存在密切聯(lián)系，因此術(shù)中取石過程中，一定要盡量糾正膽管狹窄。國(guó)外文獻(xiàn)指出[15]，利用微創(chuàng)球囊擴(kuò)張及支架置入擴(kuò)張膽管對(duì)糾正膽管狹窄有一定效果，但有學(xué)者對(duì)此不置可否，認(rèn)為有效率比預(yù)估要低，但無論采用何種手術(shù)方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中都應(yīng)取盡結(jié)石后解除膽道狹窄。

綜上所述，PTCSL治療首次、復(fù)發(fā)及殘留肝內(nèi)膽管結(jié)石具有出血少、疼痛輕、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，是可靠、安全、高效的治療方案，值得臨床推廣。

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