曹東亮，朱江帆，馬穎璋，馬馳野，郭海軍，汪運(yùn)節(jié)

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海，200120；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院)

隨著社會(huì)發(fā)展及飲食結(jié)構(gòu)的改變，超重及肥胖癥在全世界流行，患病率不斷增高。減重手術(shù)被認(rèn)為是治療肥胖癥的有效途徑。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)因操作簡(jiǎn)單、不改變胃腸連續(xù)性及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近年應(yīng)用日益增多[1]。國(guó)際胃袖狀切除專(zhuān)家小組共識(shí)中LSG術(shù)后胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的患病率高達(dá)31%，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)分析2015年11月至2016年10月113例接受LSG的肥胖患者的臨床資料，以探討肥胖患者GERD患病率及LSG對(duì)其影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年11月至2016年10月113例肥胖患者在同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院行LSG，其中男21例，女92例；平均(30±8)歲，(101.2±24.9) kg，BMI平均(36.5±7.3) kg/m2。合并多囊卵巢綜合征57例，睡眠呼吸暫停綜合征30例，高血壓15例，2型糖尿病15例。

1.2 術(shù)后管理 術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，至出院。出院后如出現(xiàn)GERD癥狀，則口服埃索美拉唑鎂腸溶片，每次20 mg，每日1次，視病情可加至每日2次。或聯(lián)用多潘立酮片，每次10 mg，每日3次；鋁碳酸鎂片，每次1 g，每日3次。術(shù)后飲食按少量多餐、定時(shí)定量、循序漸進(jìn)的原則，第1個(gè)月流質(zhì)，第2個(gè)月半流質(zhì)，第3個(gè)月逐步過(guò)渡至正常飲食。

1.3 GERD診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用反流性疾病問(wèn)卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)進(jìn)行評(píng)估，RDQ≥12分診斷為GERD[3]。癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)作頻率計(jì)分：按燒心感、胸骨后疼痛、反酸、反食四種為統(tǒng)計(jì)癥狀，無(wú)癥狀為0分，癥狀出現(xiàn)頻度<1 d/周、1 d/周、2～3 d/周、4～5 d/周、6～7 d/周分別記為1、2、3、4及5分，最高得分20分。(2)按癥狀程度計(jì)分：統(tǒng)計(jì)上述四種癥狀，癥狀不明顯，在醫(yī)師提醒下發(fā)現(xiàn)為1分；癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥為3分；癥狀非常明顯，影響日常生活，需長(zhǎng)期服藥治療為5分。癥狀為1分、3分間則計(jì)為2分，3分、5分間則為4分，最高得分20分。癥狀頻率及癥狀程度計(jì)分最高40分，以RDQ≥12分診斷為GERD。

2 結(jié) 果

113例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及死亡病例，無(wú)吻合口瘺、出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前12例患者符合GERD，患病率為10.6%(12/113)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，9例RDQ評(píng)分降至<12分，緩解率為75%(9/12)。新發(fā)GERD 30例，分別發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月(25例)、2個(gè)月(4例)、3個(gè)月(1例)，平均(11±7) d；10例未服用藥物治療；13例單純口服埃索美拉唑鎂腸溶片；7例聯(lián)用多潘立酮片、鋁碳酸鎂片；經(jīng)藥物治療后50%(10/20)癥狀可緩解；未服用藥物治療的患者中90%(9/10)癥狀明顯改善。LSG術(shù)后12個(gè)月，符合新發(fā)GERD 11例(圖1)。

圖1 LSG術(shù)后1～12個(gè)月新發(fā)GERD例數(shù)

3 討 論

GERD是指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，可分為反流性食管炎、非糜爛性反流病及Barrett食管。診斷GERD的方法包括內(nèi)鏡檢查、食管pH測(cè)定、高分辨率食管測(cè)壓 (high-resolution manometry，HRM)、質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)及癥狀學(xué)診斷。臨床上以反流相關(guān)癥狀為主要診斷依據(jù)的GERD問(wèn)卷、量表很多，國(guó)際上應(yīng)用較廣泛且公認(rèn)的診斷量表為RDQ與胃食管反流病問(wèn)卷。RDQ以燒心感、胸骨后疼痛、反酸、反食4個(gè)癥狀頻率及程度積分作為評(píng)分依據(jù)，多項(xiàng)研究已證實(shí)其準(zhǔn)確性、有效性，可作為簡(jiǎn)單有效診斷GERD的工具，而胃食管反流病問(wèn)卷因人群地域及種族差異，其臨界值存有爭(zhēng)議[4-6]。因本研究患者多居住外地，用內(nèi)鏡、食管pH測(cè)定及HRM等隨訪困難。RQD不受地域及時(shí)間限制，比較可行，因此本研究采用RDQ作為GERD診斷依據(jù)。

世界不同區(qū)域人群GERD患病率有明顯差異，北美患病率高達(dá)18.1%～27.8%，歐洲為8.8%～25.9%，東亞地區(qū)為2.5%～7.8%[7]。與正常體質(zhì)量人群相比，肥胖患者GERD患病率顯著升高，歐美肥胖患者GERD患病率甚至超過(guò)40%[8]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，中國(guó)肥胖癥患者與體質(zhì)量正常人群發(fā)生GERD的比值比為1.82，95%可信區(qū)間為1.27～2.62[9]。我國(guó)肥胖患者GERD患病率為13.6%，遠(yuǎn)超過(guò)正常體重人群的5.4%[10]。本研究肥胖患者GERD患病率為10.6%，與既往報(bào)道相近。中國(guó)肥胖患者GERD患病率低于歐美，可能與西方人群飲食習(xí)慣、脂肪分布不同有關(guān)[11-12]。

LSG術(shù)后GERD轉(zhuǎn)歸情況不同[13]。Daes等[14]報(bào)道肥胖合并GERD患者接受LSG后，GERD癥狀大部分可緩解，同時(shí)新發(fā)GERD患病率較低；而DuPree等[15]卻有相反結(jié)論。持續(xù)GERD與食管癌有明顯相關(guān)性[16]，且已有LSG術(shù)后患食管癌的報(bào)道[17]。LSG術(shù)后GERD患病率隨時(shí)間降低，但仍有部分無(wú)法緩解，需要接受修正手術(shù)[18]。LSG術(shù)后GERD接受胃旁路術(shù)后癥狀可有效緩解[19-20]。Hawasli等[21]因患者強(qiáng)烈反對(duì)行胃旁路術(shù)，對(duì)6例LSG術(shù)后GERD行胃底折疊術(shù)，術(shù)中將擴(kuò)張近端胃環(huán)周包繞食管下端，固定3針，再將折疊瓣固定于食管后方膈肌腳上，術(shù)后GERD癥狀完全緩解。LINX抗反流系統(tǒng)由一串小磁珠組成，置入食管下段與胃交界處后珠子間磁性吸引力有助于食管下段括約肌(latter esophageal sphincter，LES)關(guān)閉，以阻止胃液反流；Desart等[22]對(duì)7例LSG術(shù)后GERD行LINX抗反流手術(shù)，癥狀明顯緩解。此外，內(nèi)鏡熱能射頻治療(Stretta法)通過(guò)熱能刺激引起LES破壞、再生，增加LES厚度、壓力達(dá)到抗反流效果，LSG術(shù)后GERD有望取得進(jìn)展[23]。LSG術(shù)后GERD首選質(zhì)子泵抑制劑類(lèi)藥物，如不能有效緩解且長(zhǎng)期存在，修正手術(shù)可作為一種選擇，具體術(shù)式仍需進(jìn)一步討論[24]。本研究LSG后新發(fā)GERD患病率為29.7%(30/101)，63.3%(19/30)癥狀可緩解。本研究中1例肥胖伴GERD患者接受LSG后癥狀加重，術(shù)后11個(gè)月行胃鏡檢查提示賁門(mén)松弛，HRM示食管無(wú)效動(dòng)力、食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)>2.0 cm，接受內(nèi)鏡射頻治療后效果欠佳，仍在藥物治療中。

GERD發(fā)生機(jī)制為抗反流防御機(jī)制減弱及反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用，其中LES為主要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。LSG后肥胖導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高、對(duì)酸的敏感性增高等因素隨體重的下降可明顯改善，本研究中9例患者術(shù)前GERD，LSG術(shù)后癥狀明顯改善。LSG導(dǎo)致胃順應(yīng)性及幽門(mén)蠕動(dòng)功能減弱、LES相對(duì)松弛及術(shù)者技術(shù)緣故導(dǎo)致的狹窄扭轉(zhuǎn)等均是GERD新發(fā)或加重因素[13]。Rebecchi等[23]提出LSG后GERD主要原因?yàn)闅堄辔赶鄬?duì)狹窄。Daes等[14]報(bào)道LSG后GERD可有效緩解，新發(fā)GERD患病率較低，特別強(qiáng)調(diào)了LSG標(biāo)準(zhǔn)化操作，提出切割胃不要過(guò)于靠近角切跡，以防剩余胃狹窄；擊發(fā)時(shí)保持前、后壁至小彎距離一致，避免剩余胃扭轉(zhuǎn)。因此作者認(rèn)為術(shù)者熟練程度及LSG標(biāo)準(zhǔn)化操作為術(shù)后GERD最重要的影響因素。術(shù)前HH與LSG后GERD有明顯相關(guān)性[25]，同時(shí)術(shù)中附加HH修補(bǔ)可降低術(shù)后GERD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并緩解術(shù)前癥狀[26]。因此，術(shù)前應(yīng)完善上消化道造影及胃鏡等檢查，如存在HH，術(shù)中應(yīng)同期處理[27]。

綜上所述，肥胖患者GERD患病率顯著增高。多數(shù)行LSG后癥狀能明顯改善。LSG術(shù)后有新發(fā)GERD的風(fēng)險(xiǎn)，患者癥狀多可有效緩解，但仍有少部分持續(xù)存在，治療方法需進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)：

[1] Gagner M,朱江帆.為什么胃袖狀切除術(shù)治療2型糖尿病是比胃旁路術(shù)更好的策略[J].中華消化外科雜志,2017,16(6):551-554.

[2] Rosenthal RJ,International Sleeve Gastrectomy Expert Panel,Diaz AA,et al.International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement:best practice guidelines based on experience of >12,000 cases[J].Surg Obes Relat Dis,2012,8(1):8-19.

[3] 中國(guó)胃食管反流病研究協(xié)作組.反流性疾病問(wèn)卷在胃食管反流病診斷中的價(jià)值[J].中華消化雜志,2003,23(11):651-654.

[4] Zavala-Gonzales MA,Azamar-Jacome AA,Meixueiro-Daza A,et al.Validation and diagnostic usefulness of gastroesophageal reflux disease questionnaire in a primary care level in Mexico[J].J Neurogastroenterol Motil,2014,20(4):475-482.

[5] Ho KY,Gwee KA,Khor JL,et al.Validation of a graded response questionnaire for the diagnosis of gastroesophageal reflux disease in an Asian primary care population[J].J Clin Gastroenterol,2008,42(6):680-686.

[6] 趙迎盼,廖宇,鐘家珮,等.胃食管反流病問(wèn)卷(GerdQ)與反流性疾病問(wèn)卷(RDQ)的比較研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2015,24(5):572-574.

[7] El-Serag HB,Sweet S,Winchester CC,et al.Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease:a systematic review[J].Gut,2014,63(6):871-880.

[8] Doulami G,Triantafyllou S,Natoudi M,et al.GERD-Related Questionnaires and Obese Population:Can They Really Reflect the Severity of the Disease and the Impact of GERD on Quality of Patients' Life?[J].Obes Surg,2015,25(10):1882-1885.

[9] 夏麗瓊,張靖,朱金水.中國(guó)人群肥胖與胃食管反流病相關(guān)性的meta分析[J].武警醫(yī)學(xué),2014,25(10):977-980.

[10] 柯紀(jì)定,魏曉晶,石葉青,等.門(mén)診病人胃食管反流病的流行病學(xué)調(diào)查[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2006,18(9):628-630.

[11] 陳斌鳴,荊緒斌.胃食管反流病與飲食因素的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué),2008,29(3):521-522.

[12] 姜柳琴,郝坤艷,葉必星,等.體重指數(shù)與胃食管反流的臨床關(guān)系[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2015,9(8):101,103.

[13] Stenard F,Iannelli A.Laparoscopic sleeve gastrectomy and gastroesophageal reflux[J].World J Gastroenterol,2015,21(36):10348-10357.

[14] Daes J,Jimenez ME,Said N,et al.Improvement of gastroesophageal reflux symptoms after standardized laparoscopic sleeve gastrectomy[J].Obes Surg,2014,24(4):536-540.

[15] DuPree CE,Blair K,Steele SR,et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with preexisting gastroesophageal reflux disease:a national analysis[J].JAMA Surg,2014,149(4):328-334.

[16] Shakhatreh MH,Duan Z,Avila N,et al.Risk of upper gastrointestinal cancers in patients with gastroesophageal reflux disease after a negative screening endoscopy[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2015,13(2):280-286.

[17] Wright FG,Duro A,Medici JR,et al.Esophageal adenocarcinoma five years after laparoscopic sleeve gastrectomy.A case report[J].Int J Surg Case Rep,2017,32:47-50.

[18] Uittenbogaart M,Luijten AAPM,van Dielen FMH,et al.Long-Term Results of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Morbid Obesity:5 to 8-Year Results[J].Obes Surg,2017,27(6):1624.

[19] Mandeville Y,Van Looveren R,Vancoillie PJ,et al.Moderating the Enthusiasm of Sleeve Gastrectomy:Up to Fifty Percent of Reflux Symptoms After Ten Years in a Consecutive Series of One Hundred Laparoscopic Sleeve Gastrectomies[J].Obes Surg,2017,27(7):1797-1803.

[20] Quezada N,Hernández J,Pérez G,et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy conversion to Roux-en-Y gastric bypass:experience in 50 patients after 1 to 3 years of follow-up[J].Surg Obes Relat Dis,2016,12(8):1611-1615.

[21] Hawasli A,Bush A,Hare B,et al.Laparoscopic Management of Severe Reflux After Sleeve Gastrectomy,in Selected Patients,Without Conversion to Roux-en-Y Gastric Bypass[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2015,25(8):631-635.

[22] Desart K,Rossidis G,Michel M,et al.Gastroesophageal Reflux Management with the LINX?System for Gastroesophageal Reflux Disease Following Laparoscopic Sleeve Gastrectomy[J].J Gastrointest Surg,2015,19(10):1782-1786.

[23] Rebecchi F,Allaix ME,Patti MG,et al.Gastroesophageal reflux disease and morbid obesity:To sleeve or not to sleeve?[J].World J Gastroenterol,2017,23(13):2269-2275.

[24] Angrisani L,Santonicola A,Hasani A,et al.Five-year results of laparoscopic sleeve gastrectomy:effects on gastroesophageal reflux disease symptoms and co-morbidities[J].Surg Obes Relat Dis,2016,12(5):960-968.

[25] Tai CM,Huang CK.Increase in gastroesophageal reflux disease symptoms and erosive esophagitis 1 year after laparoscopic sleeve gastrectomy among obese adults[J].Surg Endosc,2013,27(10):3937.

[26] Soricelli E,Iossa A,Casella G,et al.Sleeve gastrectomy and crural repair in obese patients with gastroesophageal reflux disease and/or hiatal hernia[J].Surg Obes Relat Dis,2013,9(3):356-361.

[27] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì).中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[S].糖尿病臨床,2014,8(11):499-504.