王文越，楊珵璨，王 兵

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海，200011)

近半個世紀以來，肥胖癥與2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率增長迅速，兩者呈平行增長態(tài)勢[1]。據(jù)WHO最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2014年全球超過19億的成年人超重，其中6億多肥胖，體重指數(shù)(body mass index，BMI)>30。全球肥胖流行率較1980年翻了一倍以上。而2014年全球糖尿病患者(20～79歲)達3.87億，較2013年增加了500萬人，其中中國患者約為9 629萬，居全球之首[2]。肥胖已成為T2DM的首要風險因素。近十年，胃腸減重代謝手術(shù)發(fā)展迅速，為重度肥胖合并T2DM的治療開辟了新領(lǐng)域[3]。2011年國際糖尿病聯(lián)盟正式推薦代謝外科手術(shù)可作為肥胖癥合并T2DM的治療方法。本研究旨在觀察與分析腹腔鏡胃旁路手術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)治療重度肥胖合并T2DM的短期臨床療效，以期為今后的臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年6月至2016年6月上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院為48例重度肥胖合并T2DM患者行減重手術(shù)的臨床資料，其中男26例，女22例；平均(25.8±4.8)歲。術(shù)前患者均接受內(nèi)分泌科會診，明確T2DM診斷并評估胰島功能。按手術(shù)方式分為LSG組與LRYGB組，兩組患者年齡、BMI、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、空腹C肽、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、膽固醇、甘油三酯情況見表1。

1.2 手術(shù)方法 患者均接受腹腔鏡下減重代謝手術(shù)，其中30例行LSG，18例行LRYGB。術(shù)中殘余胃容量均由Fr36指引胃管經(jīng)口插入標識。術(shù)式要點、技術(shù)指標均符合2014版《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南》要求[4]，胃袖狀切除術(shù)的要點：(1)沿大彎側(cè)游離切斷胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈；(2)大彎側(cè)距幽門4 cm處作為胃袖狀切除起點，沿指引管向上切割閉合；(3)切割直至左食管胃角完全保留賁門；(4)仔細檢查切割口有無出血、滲漏。見圖1。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)要點：(1)隔絕全部胃底，建立容積為30～50 ml的胃小囊；(2)使用切割吻合器行胃空腸側(cè)側(cè)吻合；(3)用3-0可吸收縫線關(guān)閉胃腸吻合口；(4)行膽胰支、食物支側(cè)側(cè)吻合，胃腸支、膽胰支消化道長度均為100 cm；(5)用3-0可吸收線關(guān)閉吻合口。見圖2。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)FPG(mmol/L)空腹C肽(mmol/L)HbA1c(%)膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)LSG組3026．1±4．2161439．5±2．99．5±1．91．2±0．38．1±0．45．1±1．13．5±0．8LRYGB組1825．3±5．710840．7±2．39．2±1．01．1±0．28．2±0．65．0±0．63．6±1．0t/χ2值0．560．021．490．621．250．690．350．38P值0．580．890．140．540．220．490．720．70

圖1 腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(A沿大彎側(cè)游離切斷胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈；B大彎側(cè)距幽門4 cm處作為胃袖狀切除起點，沿指引管向上切割閉合；C完全切除胃底，完整保留賁門；D仔細檢查切割口有無出血、滲漏)

圖2 腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)(A隔絕全部胃底建立胃小囊；B胃空腸側(cè)側(cè)吻合(結(jié)腸前)；C關(guān)閉胃腸吻合口；D行膽胰支、食物支側(cè)側(cè)吻合，胃腸支、膽胰支消化道長度均為100 cm)

1.3 觀察指標與術(shù)后隨訪 觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪由普通外科專人管理，分別于術(shù)后第6、12個月入院隨訪。觀察指標包括：術(shù)后并發(fā)癥、體重、BMI及多余體重減少百分比(excess weight loss，%EWL)；糖脂代謝相關(guān)指標包括FPG、HbA1c、空腹C肽及血膽固醇、血甘油三酯濃度。計算Homa-IR即胰島素抵抗指數(shù)=FPG水平(mmol/L)×空腹胰島素水平(FINS，mIU/L)/22.5。

1.4 臨床效果評價 術(shù)后糖尿病轉(zhuǎn)歸參考2014版《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南》的評判標準[4-5]：(1)無效：與術(shù)前相比，F(xiàn)PG、HbA1c無明顯改善；降糖藥種類、劑量與術(shù)前相比無明顯減少；(2)改善：降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后HbA1c<7.5%；(3)緩解：術(shù)后僅通過改變生活方式干預即可控制血糖；HbA1c<7.0%；FPG≤6.9 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以mean±SD表示；計數(shù)資料以百分率表示；計量資料組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 48例均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或死亡病例，手術(shù)均由同一醫(yī)療團隊完成。LSG組手術(shù)時間較LRYGB組明顯縮短(P<0.01)，術(shù)中出血量兩組差異無統(tǒng)計學意義，住院時間低于LRYGB組(P<0.01)，見表2。術(shù)后LRYGB組中1例出現(xiàn)腸梗阻，保守治療6 d后痊愈；1例術(shù)后出現(xiàn)胃癱，經(jīng)禁食等保守治療9 d后緩解；術(shù)后均未出現(xiàn)出血、穿孔、吻合口狹窄等嚴重并發(fā)癥。

2.2 肥胖改善 LSG組術(shù)后6個月、12個月體重指數(shù)分別為(31.4±2.5) kg/m2與(29.9±2.9) kg/m2，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；LRYGB組術(shù)后6個月、12個月體重指數(shù)分別為(30.4±2.4) kg/m2與(28.5±2.6) kg/m2，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術(shù)后6個月、12個月，兩組患者間BMI與%EWL差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 糖代謝相關(guān)指標的變化 術(shù)后6個月、12個月，LSG組FPG、空腹C肽及HbA1c較術(shù)前均明顯下降(P<0.01)；術(shù)后12個月，Homa-IR平均(2.3±1.5)，較術(shù)前(6.7±6.2)明顯改善(P<0.01)。術(shù)后6個月、12個月，LRYGB組FPG、空腹C肽及HbA1c較術(shù)前均明顯下降(P<0.01)；Homa-IR由術(shù)前(5.9±5.5)降為(2.4±1.5)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。各項指標兩組間相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 脂質(zhì)代謝相關(guān)指標的變化 兩組患者血膽固醇、甘油三酯均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，術(shù)后6個月，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后12個月LRYGB組膽固醇濃度明顯低于LSG組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

2.5 術(shù)后糖尿病緩解率 術(shù)后12個月，LSG組中22例患者無需使用藥物即可控制血糖，且HbA1c<7.0%，緩解率73%；8例患者均停用胰島素，僅口服降糖藥即可控制血糖，且HbA1c<7.5%；LRYGB組中14例糖尿病緩解，緩解率78%；兩組間差異無統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率P=1.0000>0.05)。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)LSG組3074．5±6．413．7±3．57．8±0．8LRYGB組18143．8±8．215．9±4．38．8±1．5t值32．651．933．02P值<0．0010．060．004

組別體重(kg)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月BMI(kg/m2)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月%EWL(%)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月LSG組108．7±15．491．5±12．0?84．1±9．1?39．5±2．931．4±2．5?29．9±2．9??47．5±9．1?60．8±13．4?LRYGB組101．2±8．284．2±7．7?79．1±7．9?40．7±2．330．4±2．4?28．5±2．6??49．5±5．8?64．2±7．9?P值0．030．060．180．100．410．33

*P<0.01 vs. 術(shù)前

組別FPG(mmol/L)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月空腹C肽(mmol/L)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月LSG組9．5±1．97．1±1．3?6．7±1．3?1．2±0．30．9±0．3?0．8±0．2?LRYGB組9．2±1．07．0±1．5?6．6±1．5?1．0±0．20．8±0．3?0．9±0．2?P值0．810．800．270．1

續(xù)表4

組別HbA1c(%)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月Homa?IR術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月LSG組8．0±0．46．9±0．9?6．7±0．8?6．7±6．22．4±1．1?2．3±1．5?LRYGB組8．2±0．66．7±0．7?6．5±0．7?5．9±5．52．8±1．2?2．4±1．5?P值0．420．380．240．82

*P<0.01 vs. 術(shù)前

組別膽固醇(mmol/L)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月甘油三酯(mmol/L)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后12個月LSG組5．0±1．14．7±0．7?4．6±0．7?3．5±0．82．4±0．6?2．5±0．4?LRYGB組5．0±0．64．3±0．8?3．8±0．4?3．6±1．02．5±0．8?2．4±0．6?P值0．08<0．0010．620．49

*P<0.05 vs.術(shù)前

3 討 論

胃腸手術(shù)治療糖尿病最早見于1982年，Pories等在手術(shù)治療病態(tài)肥胖癥時發(fā)現(xiàn)，體重減輕的同時血糖也快速恢復正常，且無需再采用降糖措施維持，從而開創(chuàng)了以外科手術(shù)治療T2DM的新途徑[6-8]。Buchwald等的一項Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后T2DM患者的臨床完全緩解率達78.1%，病情得到改善的比率達86.6%[9]。本文回顧性分析48例肥胖合并糖尿病患者的資料，術(shù)后隨訪12個月發(fā)現(xiàn)，糖尿病緩解率為75%，且LSG組與LRYGB組治療效果相近，與國外文獻報道類似。

減重代謝手術(shù)可有效治療病態(tài)肥胖，不僅是因為能有效減輕體重，更重要的是對糖脂代謝的改善。LRYGB因具有顯著的長期效果，一直作為減重代謝手術(shù)的“金標準”；但其操作相對復雜、學習曲線較長。與LRYGB相比，LSG具有操作相對簡單、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點。國外文獻顯示[10]，LSG已由早期的肥胖患者分期手術(shù)中的一期手術(shù)發(fā)展為獨立的治療肥胖合并糖尿病的術(shù)式。Li等[11]采用Meta分析的方法研究了62篇文獻共計18 455例患者，結(jié)果顯示在治療糖尿病方面，兩種手術(shù)療效相近。而且由于我國肥胖患者因人種原因多為腹型肥胖，同等體重指數(shù)時腹腔內(nèi)脂肪體積較歐美患者明顯增多，造成腹腔空間小，手術(shù)風險、難度增加，因而對于我國重度肥胖患者，LSG可能是較理想的選擇。

我們隨訪發(fā)現(xiàn)，LRYGB組膽固醇濃度低于LSG組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)其機制可能是LRYGB術(shù)后膽汁要經(jīng)過較長的消化道才能與食糜結(jié)合，因而被乳化吸收的脂質(zhì)比例降低[12]。然而，減重手術(shù)后血糖會發(fā)生改善的具體機制及其相關(guān)信號通路目前尚未可知。研究表明[13-16]，患者減重手術(shù)后饑餓激素水平較術(shù)前明顯減低，而胰高血糖素樣肽-1、多肽YY術(shù)后水平較術(shù)前明顯升高。然而這些胃腸激素與手術(shù)的關(guān)系及具體作用機制仍存在許多未知之處。最新的研究顯示[17]，減重手術(shù)后腸道菌群、細菌代謝產(chǎn)物可能是體重下降的重要原因，然而這些研究仍處于初級階段，需要更多的數(shù)據(jù)證實。

綜上所述，LSG與LRYGB均可有效治療重度肥胖合并糖尿病，近期效果顯著，且兩種治療方法效果相近，具體的治療機制及長期療效仍需大樣本、長期的臨床隨訪證實。

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