蒲陽(yáng) 曹金明 張福洲 李海青

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院CT/MRI室，四川 南充 637000)

壁冠狀動(dòng)脈指心肌纖維內(nèi)出現(xiàn)行走的冠狀動(dòng)脈主干或其分支，并將行走的該段動(dòng)脈心肌稱為心肌橋(MB，Myocardial Bridge)；其是臨床中較為常見的冠狀動(dòng)脈解剖性病變之一，患者多無明顯癥狀且多在體檢中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因其冠狀動(dòng)脈血流減少誘發(fā)的心肌梗死或心肌缺血就診而發(fā)現(xiàn)[1]。目前在對(duì)MB進(jìn)行診斷時(shí)，選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其臨床檢出率不足20%，因而急需尋找一種準(zhǔn)確率較高的診斷方法[2]。近年來CT設(shè)備及計(jì)算機(jī)軟件技術(shù)的高度發(fā)展及不斷更新?lián)Q代，雙源CT血管成像可有效避免心率限制，提高時(shí)間分辨率，有效提高M(jìn)B的臨床檢出率，可作為診斷MB的首要技術(shù)[3]。因此，筆者對(duì)我院收治的MB患者進(jìn)行分析，探討雙源CT在診斷MB時(shí)的優(yōu)勢(shì)及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2015年1月～2016年4月我院放射影像科進(jìn)行檢查的169例MB患者作為本組研究對(duì)象，其中男性92例，女性77例，年齡26～87(60.38±7.39)歲，同期選取31例行冠動(dòng)脈冠造影及雙源CT動(dòng)脈成像檢查的非MB患者作為本組研究對(duì)照組研究對(duì)象，其中男性18例，女性13例，年齡29～79(58.92±6.02)歲，兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分組合理。參與本組研究所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 參與本組研究所有受試者均符合如下標(biāo)準(zhǔn)：①胸悶、胸痛、乏力及心悸是患者主要臨床癥狀；②平臥時(shí)間可持續(xù)5min以上；③受試者可進(jìn)行正常呼吸訓(xùn)練；④所有患者均行雙源CT檢查及動(dòng)脈造影檢查；⑤受試者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 若患者符合如下任一標(biāo)準(zhǔn)則將其排除本研究：①哺乳或妊娠期女性；②受試者無甲狀腺功能亢進(jìn)、哮喘、碘過敏等癥狀；③嚴(yán)重心率失?；蚋文I功能不全；④行支架置入治療或行冠脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療患者。

1.4 方法

1.4.1 儀器設(shè)備 本組研究中使用FLASH雙源CT掃描儀(德國(guó)西門子)，及配套雙筒高壓注射器，配備標(biāo)準(zhǔn)SYNGOVIA后處理工作站進(jìn)行后續(xù)處理。采用ARTIS數(shù)字減影造影機(jī)(德國(guó)西門子)行冠脈造影檢查。

1.4.2 冠脈CTA檢查 向患者及親屬詳細(xì)介紹檢測(cè)注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)，在掃描檢查前5min患者含服0.5mg硝酸甘油后平躺于機(jī)床上，連接心電門控，囑咐患者呼吸訓(xùn)練并配合屏氣，定位胸部后平掃心臟，掃描范圍為心臟隔面水平至氣管隆突下方1cm處。在行增強(qiáng)掃描檢查時(shí)使用雙筒高壓注射器向患者肘前靜脈以4～6ml/s速度注射碘海醇(370mgI/kg)和生理鹽水40ml，在生主動(dòng)脈根部平面監(jiān)測(cè)閾值(100HU)，延遲7s后進(jìn)行掃描，在掃描過程中采用回顧性心電門控掃描，管電壓為120kV，自動(dòng)調(diào)節(jié)螺距及管電流，重建層厚為0.6mm，探測(cè)器準(zhǔn)值為0.6mm，卷積核B26f，掃描完成后由3年以上工作經(jīng)驗(yàn)影像科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行最大密度成像(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(ti-planar reformation，MPR)、容積成像(volume rendering，VR)及曲面重建(curved planar reformation，CRP)處理，若心肌覆蓋某段冠狀動(dòng)脈不低于1/2時(shí)，則判定為MB，并測(cè)量冠狀動(dòng)脈深度及長(zhǎng)度。

1.4.3 冠脈造影 有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)所有冠狀動(dòng)脈造影圖片進(jìn)行閱片，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺后，采用5F多功能造影管行冠脈造影檢查，對(duì)冠脈收縮期的中斷、變窄情況進(jìn)行觀察，若成像“擠牛奶征”則判定為MB。

2 結(jié)果

2.1 雙源CT冠脈及冠脈造影檢測(cè)MB結(jié)果比較 雙源CT冠脈檢測(cè)MB的臨床檢出病例比例及節(jié)段比例均顯著高于冠脈造影(P<0.05)，見表1。雙源CT可以檢測(cè)出常規(guī)CT無法檢測(cè)到的冠脈分支，見圖1。

表1雙源CT冠脈及冠脈造影檢測(cè)MB結(jié)果比較[n×(10-2)]

Table1TheMBdetectionofdualsourceCTcoronaryarteryandcoronaryangiography

檢測(cè)方法例數(shù)(n=169)節(jié)段(n=183)雙源CT冠脈檢測(cè)65(38．46)75(40．98)冠脈造影檢測(cè)13(7．69)13(7．10)Uc5．1515．589P0．0000．000

圖1 雙源CT冠脈造影檢測(cè)與常規(guī)CT檢查結(jié)果對(duì)比Figure 1 The dual source CT coronary angiography and normal CT scan results

注：A.在雙源CT冠脈CT造影檢查，紅色箭頭所指代表心肌橋顯示；B.與常規(guī)CT檢查結(jié)果對(duì)比，紅色箭頭處未見心肌橋顯示。圖中可見雙源CT可以檢測(cè)出常規(guī)CT無法檢測(cè)到的冠脈分支

2.2 有無MB受試者左冠前降支近段管壁情況 MB組患者左冠前降支近段管壁正常比例低于無MB組(P<0.05)，MB組患者左冠前降支近段管壁斑塊但無管腔狹窄及斑塊伴管腔狹窄發(fā)生率高于無MB組(P<0.05)，見表2?；颊叱霈F(xiàn)左前降支近段斑塊但無管腔狹窄的表現(xiàn)見圖2。

2.3 有無MB受試者近段血管斑塊及血管狹窄程度檢測(cè)結(jié)果 MB組受試者近段血管斑塊發(fā)生率高于無MB組(P<0.05)；MB組患者管腔無狹窄低于無MB組(P<0.05)，MB組患者輕度狹窄、重度狹窄發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。雙源CT成像對(duì)患者輕、重度狹窄的表現(xiàn)見圖3。

表2有無MB受試者左冠前降支近段管壁情況檢測(cè)結(jié)果[n×(10-2)]

Table2ResultsofdetectionofproximalwallofleftanteriordescendingbranchinsubjectswithorwithoutMB

組別n正常斑塊但無管腔狹窄斑塊伴管腔狹窄MB組16941(24．26)68(40．24)60(35．50)無MB組3122(70．97)8(25．81)1(3．23)Uc6．6032．1625．761P0．0000．0310．000

圖2 左前降支近段斑塊，管腔無狹窄Figure 2 Plaque in the left anterior descending branch of the proximal without lumen stenosis

組別n血管斑塊管腔狹窄有無無狹窄輕度狹窄重度狹窄MB組169128(75．74)41(24．26)41(24．26)68(40．24)60(35．50)無MB組319(29．03)22(70．97)22(70．97)8(25．81)1(3．22)Uc6．6027．238P0．0000．000

3 討論

MB是先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常導(dǎo)致的臨床常見心臟疾病之一，多數(shù)情況下患者出生后即一直存在MB，正常情況下冠狀動(dòng)脈及分子多在心外膜深面或心外膜脂肪中行走，若心肌纖維包圍冠狀動(dòng)脈，則將其稱為壁冠狀動(dòng)脈或MB[4-5]。心臟收縮時(shí)MB部位受到壓迫導(dǎo)致管腔狹窄，舒張期時(shí)該壓迫則恢復(fù)至正常狀態(tài)，稱之為“擠牛奶效應(yīng)”，也是MB的典型臨床特征[6-7]。有研究表明，局部冠脈受心肌纖維包埋程度不同，可將MB分為縱深型和表淺型[8-9]。縱深型MB起源于右室心尖部位，螺旋式或橫向成角覆蓋前降支，后在室間隔處終止，其心肌纖維覆蓋較長(zhǎng)且較厚，對(duì)冠脈血流影響較大，易誘發(fā)心絞痛，心電圖呈心肌缺血的典型ST-T段改變[10]。淺表型MB冠狀動(dòng)脈受心肌纖維垂直覆蓋，心尖呈明顯尖銳角，此型MB短且薄，對(duì)冠脈血流影響小，且無明顯的癥狀或心電圖特征，因而較難確診[11]。

有學(xué)者指出，肌橋部位收縮期期機(jī)械性壓迫血管導(dǎo)致冠脈血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)改變是MB誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血改變的重要原因之一[12-13]。若MB并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，極易導(dǎo)致血栓形成或脫落，易出現(xiàn)心肌梗死癥狀或心電圖改變，MB合并快速型心律失常則更易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌缺血[14]。CT血管成像檢查可有效發(fā)現(xiàn)MB的存在，且在對(duì)縱深型MB的診斷更具有臨床應(yīng)用價(jià)值，有助于臨床醫(yī)師進(jìn)行處理分析[15-16]。本組研究結(jié)果顯示，采用雙源CT冠脈呈現(xiàn)對(duì)MB患者進(jìn)行診斷，可有效提高M(jìn)B的檢出率并提高病變節(jié)段檢出率。分析認(rèn)為雙源CT冠脈成像具有較好的組織及時(shí)間分辨力，可清晰呈現(xiàn)肌橋及冠脈空間和形態(tài)結(jié)構(gòu)。

圖3 左前降支近段斑塊管腔不同狹窄程度CT圖Figure 3 The CT image of different degree of stenosis proximal plaque lumen注：A.管腔輕度狹窄；B.管脛重度狹窄

有學(xué)者指出，MB深度是決定心臟收縮期壁冠狀動(dòng)脈受壓程度，且與長(zhǎng)度無明顯關(guān)系[17]。一般情況下，MB越深，壁冠狀動(dòng)脈受壓越重，當(dāng)度過收縮期后可能導(dǎo)致血管出現(xiàn)閉塞或狹窄，導(dǎo)致心肌缺血，而處于舒張期時(shí)則會(huì)延遲再灌注的出現(xiàn)[18-19]。壁冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)期受壓縮時(shí)管壁承受壓力增加，近端血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)渦流改變，易導(dǎo)致患者內(nèi)皮細(xì)胞脫落，血小板聚集，血管內(nèi)膜受損不光整，易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊甚至血栓[20]。本組研究結(jié)果左冠狀動(dòng)脈前降支MB組近端易出現(xiàn)管腔狹窄或粥樣斑塊，結(jié)果提示冠心病可能與MB密切相關(guān)。

4 結(jié)論

采用雙源CT冠脈成像對(duì)MB患者進(jìn)行檢查便捷無創(chuàng)且檢出率也較傳統(tǒng)檢查方法有顯著提高，在臨床中可以有效提高臨床檢出率，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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