呂丹 馬蘭枝 楊慧 李明霞 周琦 余蓉 張馨元 任佳 鄭義濤

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都610041；2.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)系，四川 成都610041；3.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，四川 成都610041)

“變聲期后假聲”是病理性變聲中最常見(jiàn)一種，俗稱(chēng)“男聲女調(diào)”，指男性青年變聲期后仍保留變聲期前的高、尖、細(xì)的聲音，而喉部解剖和聲帶結(jié)構(gòu)無(wú)器質(zhì)性病變，又稱(chēng)“青春期假聲”[1]。該病不僅影響患者的語(yǔ)言、情感，對(duì)其日常工作、生活及社會(huì)融入度方面亦有不良影響，從而嚴(yán)重?fù)p害患者的心理健康及生活質(zhì)量。為探索該病的治療方法及其對(duì)患者心理方面的影響，現(xiàn)將我院2015年5月～2016年8月經(jīng)嗓音訓(xùn)練治療的4例變聲期后假聲患者的資料進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 病例1，男性，17歲，因“發(fā)現(xiàn)音調(diào)異常3余年”至我院就診，有“抑郁癥”病史，規(guī)律服藥。與嗓音狀態(tài)相關(guān)的社會(huì)關(guān)系及一般情況如下：常年跟隨母親生活，與同學(xué)相處差，常因嗓音問(wèn)題被同學(xué)嘲笑；自覺(jué)嗓音無(wú)異常，欲改變其嗓音狀況的動(dòng)力和積極性一般。病例2，男性，23歲，因“發(fā)現(xiàn)音調(diào)異常、說(shuō)話(huà)費(fèi)力6余年，加重2余年”就診，性格內(nèi)向，不喜與陌生人說(shuō)話(huà)，與家人及同事關(guān)系尚融洽，本人及家人均覺(jué)嗓音明顯異常，患者改變嗓音狀況的積極性高。病例3，男性，19歲，因“發(fā)現(xiàn)音調(diào)異常5余年，說(shuō)話(huà)小聲3余年”就診，曾與同學(xué)發(fā)生糾紛后漸不愿與人交流，自卑。多數(shù)時(shí)間跟隨母親生活，沉默寡言；自覺(jué)嗓音無(wú)異常，改變嗓音狀況的積極性一般。病例4，男性，47歲，因“發(fā)現(xiàn)音調(diào)異常、說(shuō)話(huà)費(fèi)力28余年”就診，性格外向，社會(huì)關(guān)系融洽?；颊吒淖兩ひ魻顩r的積極性高。

1.2 查體及嗓音的主客觀評(píng)估

1.2.1 查體 4例患者的喉結(jié)、胡須等第二性征均發(fā)育良好，生殖器正常，無(wú)兩性畸形和性發(fā)育障礙，排除內(nèi)分泌失調(diào)因素。

1.2.2 專(zhuān)科檢查 德國(guó)艾克松頻閃喉鏡檢查示：4例患者聲帶及喉發(fā)育均正常，運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，黏膜波正常，但發(fā)聲時(shí)均存在聲帶振動(dòng)不穩(wěn)定，聲帶及室?guī)埩^高等類(lèi)似于假聲發(fā)音的體征，其中2例患者在聲門(mén)閉合時(shí)有小裂隙。

1.2.3 嗓音聲學(xué)值分析 計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)測(cè)試系統(tǒng)(德國(guó)艾克松公司產(chǎn)品)測(cè)試時(shí)，患者口距話(huà)筒10cm處發(fā)[i]的聲音，每次持續(xù)5s，發(fā)3次，輸入計(jì)算機(jī)，用Praat軟件選取1s最穩(wěn)定的聲音計(jì)算基頻(Frequency，F(xiàn)0)。

1.2.4 焦慮、抑郁自評(píng)量表評(píng)分及嗓音障礙指數(shù)量表-10(Voice Handicap Index-10，VHI-10)評(píng)估 ①焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)：共20個(gè)條目，按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級(jí)，其中15個(gè)為正向評(píng)分，5個(gè)為反向評(píng)分。正向評(píng)分題初分為1，2，3，4分，反向評(píng)分題為4，3，2，1分，初分乘以1.25后取整，得到標(biāo)準(zhǔn)分[2]。標(biāo)準(zhǔn)分最高分為100 分，得分越高，代表焦慮程度越嚴(yán)重。根據(jù)中國(guó)常模，標(biāo)準(zhǔn)分< 50 分為正常，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥ 70分為重度焦慮[3]；②抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)：共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分制，其中10個(gè)為正向陳述，反向評(píng)分，10個(gè)為反向陳述，正向評(píng)分，根據(jù)最近一周的情況評(píng)定，初分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分< 50 分為正常，50～59 分為輕度抑郁，60～69 分為中度抑郁，≥ 70分為重度抑郁[4]；③VHI-10：目前應(yīng)用最廣泛的嗓音障礙主觀評(píng)估量表，該量表將嗓音異常對(duì)生活質(zhì)量的影響分為生理(physical，P)、功能(function，F(xiàn))和情感(emotion，E)3部分，共包括10個(gè)條目，由患者對(duì)每個(gè)問(wèn)題進(jìn)行打分，相應(yīng)選項(xiàng)代表該感受發(fā)生的頻度：“無(wú)”為0分；“很少”為1分；“有時(shí)”為2分；“經(jīng)?！睘?分；“總是”為4分，各維度的分?jǐn)?shù)即該部分條目得分的總和，總分則為3個(gè)部分總和。某一方面分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明嗓音障礙對(duì)患者這方面影響越大，總分越高說(shuō)明患者對(duì)自己嗓音障礙的主觀評(píng)估越差[5]。

1.3 嗓音訓(xùn)練課程安排及方法

1.3.1 嗓音訓(xùn)練課程安排 采用小組訓(xùn)練模式，小組成員不超過(guò)5人，1次/周，60分鐘/次，共8周。在第一周及第八周時(shí)均行基頻測(cè)試及焦慮、抑郁自評(píng)量表及VHI-10評(píng)估。

1.3.2 準(zhǔn)備工作及心理疏導(dǎo) 與患者溝通，詳細(xì)了解患者病史、心理狀態(tài)、家庭關(guān)系、對(duì)嗓音的自我評(píng)估及改變嗓音的積極性，對(duì)其不良因素或心理障礙積極疏導(dǎo)，建立良好及相互信任的醫(yī)患關(guān)系；簡(jiǎn)單講解喉部解剖及生理知識(shí)，讓患者確信其喉部結(jié)構(gòu)無(wú)異常。通過(guò)正常男聲及患者本人聲音的播放，使其認(rèn)識(shí)到與正常男聲之間的差異，提高患者改變嗓音的積極性；鼓勵(lì)患者積極發(fā)聲，在計(jì)算機(jī)嗓音分析軟件的幫助下反復(fù)比較并及時(shí)修正。

1.3.3 嗓音訓(xùn)練方法 ①全身放松訓(xùn)練：點(diǎn)頭、抬頭、轉(zhuǎn)頸等頸部運(yùn)動(dòng)，以放松頸部肌肉；聳肩、擴(kuò)胸、側(cè)身及腿部運(yùn)動(dòng)等以放松全身肌肉，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5秒；②喉部按摩：患者取坐式低頭位，先以打圈的方式沿甲狀軟骨板兩側(cè)從上至下按摩喉部，再將拇指和食指指腹置于甲狀軟骨上邊緣與舌骨之間，將甲狀軟骨的上緣往下拉，并輕壓喉體；③降調(diào)練習(xí)：利用嗓音分析軟件中音域評(píng)估模塊，選取低音調(diào)，讓患者模仿此音調(diào)發(fā)[a]或含[a]音的詞，并盡可能延長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間，逐步降低基頻，找出最舒適、放松而響亮的目標(biāo)音調(diào)；除此之外亦可使用“嗯哼”音作為訓(xùn)練示范音，讓患者在放松狀態(tài)下尋找目標(biāo)音調(diào)并體會(huì)在說(shuō)話(huà)中應(yīng)用；④增強(qiáng)膈肌及腹部肌肉力量練習(xí)：讓患者在輕松狀態(tài)下深吸氣后，快速吐出，吹完后數(shù)數(shù)；課余增加體育鍛煉，如跑步、仰臥起坐、俯臥撐等；⑤共鳴練習(xí)：先讓患者發(fā)[Hum],讓患者感受鼻部及唇部的振動(dòng)，再循序漸進(jìn)地增加難度，如[Hum]加單字，加雙音節(jié)的詞，加句子等；⑥強(qiáng)化練習(xí)：訓(xùn)練課之余，訓(xùn)練師與患者保持密切聯(lián)系，以監(jiān)督強(qiáng)化其平時(shí)的練習(xí)，不定期要求患者錄音后返回以動(dòng)態(tài)了解其發(fā)聲情況并及時(shí)修正。

2 結(jié)果

2.1 嗓音訓(xùn)練中主客觀測(cè)試結(jié)果 第1例患者在訓(xùn)練后第2周開(kāi)始出現(xiàn)男聲，第2例患者在訓(xùn)練后第3周開(kāi)始有少量男聲出現(xiàn)，第3例患者在訓(xùn)練后第5周開(kāi)始有男聲出現(xiàn)，第4例患者在訓(xùn)練后第4周開(kāi)始有男聲出現(xiàn)；出現(xiàn)男聲后，基頻明顯降低，接近正常男聲水平[6],隨后幾周基頻會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，但均在男聲基頻范圍內(nèi)，具體嗓音聲學(xué)值分析見(jiàn)表1。

第1例患者嗓音訓(xùn)練前后存在中度抑郁，另2例患者嗓音訓(xùn)練前存在輕度焦慮，嗓音訓(xùn)練后恢復(fù)正常，嗓音訓(xùn)練后3例患者的VHI-10評(píng)分在功能、生理、情感及總分維度均有所降低，見(jiàn)表2。

表1 四例患者嗓音訓(xùn)練前后基頻情況Table 1 The value of frequency in patients in before and after voice therapy

表2 四例患者嗓音訓(xùn)練前后焦慮、抑郁及VHI-10自評(píng)比較Table 2 The outcomes between SAS,SDS and VHI-10 before and after voice therapy

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果 本組4例患者，已分別隨訪(fǎng)2、4、6及12個(gè)月，現(xiàn)均已取得穩(wěn)定的男性音調(diào)。但在隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在剛結(jié)束嗓音訓(xùn)練課程時(shí)，患者的基頻可能會(huì)出現(xiàn)較大幅度的波動(dòng)，特別是當(dāng)患者情緒激動(dòng)或語(yǔ)速快時(shí)，患者容易忽略或遺忘新產(chǎn)生的說(shuō)話(huà)方式。

3 討論

青少年變聲一般從9歲開(kāi)始，16歲結(jié)束[7]；在此過(guò)程中喉部最顯著的生理結(jié)構(gòu)改變是甲狀軟骨迅速增大，男性增加1/2倍，聲帶隨之變寬、變厚、變長(zhǎng)，振幅由小變大，頻率由快變慢，音調(diào)隨之降低。青春期變聲障礙男性居多，病因尚不十分清楚，有功能性及器質(zhì)性病因?qū)W說(shuō)。前者除嗓音障礙外，還可能存在社交回避、缺乏自信、傾向女性角色、抑郁及焦慮等心理問(wèn)題；而器質(zhì)性病變所致的變聲期后假聲主要包括性激素紊亂所致甲狀軟骨發(fā)育畸形、嚴(yán)重聽(tīng)力損失患者、聲門(mén)下壓力不足等因素[8]。本組4例患者均無(wú)器質(zhì)性病變，其主要臨床表現(xiàn)為音調(diào)異常，除此之外，患者還可能存在發(fā)音困難、發(fā)聲無(wú)力、聲音嘶啞、氣聲、破音或說(shuō)話(huà)小聲等癥狀[7]。鑒于該病患者可能合并心理障礙及其對(duì)發(fā)聲造成的影響；因此，在治療的同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注心理健康并積極治療焦慮、抑郁等心理疾病。本組4例患者，1例于我院心理衛(wèi)生中心確診有抑郁癥，2例患者存在輕度焦慮，1例正常。4例患者除音調(diào)異常外，2例有發(fā)聲費(fèi)力，另1例患者有說(shuō)話(huà)小聲癥狀。

關(guān)于變聲期后假聲的發(fā)生機(jī)制，一些專(zhuān)家認(rèn)為此乃青春期激素水平快速增加，軟骨支架超過(guò)聲帶增長(zhǎng)速度，聲帶被過(guò)于拉緊拉長(zhǎng)所致，因此提出甲狀軟骨Ⅲ型成形術(shù)來(lái)治療；亦有學(xué)者認(rèn)為該病屬于錯(cuò)誤的條件反射導(dǎo)致的習(xí)慣性發(fā)音，故而主張通過(guò)嗓音訓(xùn)練治療[8]，在大腦皮質(zhì)建立新的條件反射，進(jìn)而形成正確的發(fā)音方式。本研究為探索嗓音訓(xùn)練治療該病的可能性及療效。在嗓音訓(xùn)練前，首先需通過(guò)心理疏導(dǎo)了解患者變聲期前或變聲期所遇到的家庭變故或挫折，以此了解患者的心理狀況及患者對(duì)改變自身嗓音的積極性、建立醫(yī)患間的信任感；再通過(guò)嗓音主觀評(píng)估了解患者對(duì)自身嗓音狀況的評(píng)價(jià)；最后通過(guò)嗓音客觀評(píng)估了解患者的基頻水平，評(píng)估嗓音訓(xùn)練的難度。整個(gè)評(píng)估及訓(xùn)練過(guò)程中，治療小組成員應(yīng)做到熱情、耐心及仔細(xì)，保持良好的醫(yī)患關(guān)系，此乃后期嗓音訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)。

目前已有較多研究證實(shí)，嗓音訓(xùn)練對(duì)多種嗓音疾病有確切療效[9-10]。具體嗓音訓(xùn)練包括全身放松練習(xí)、喉部按摩、降調(diào)練習(xí)、增強(qiáng)膈肌、腹部肌肉、共鳴練習(xí)及強(qiáng)化練習(xí)等內(nèi)容[11]。為增加患者在家練習(xí)的積極性，訓(xùn)練者在課程之余亦與患者保持密切聯(lián)系，并通過(guò)錄音反饋等方式督促修正，增加患者平日訓(xùn)練的積極性和依從性。通過(guò)以上訓(xùn)練方法后，4例患者在不同時(shí)間段均開(kāi)始有男聲出現(xiàn)，伴有基頻明顯降低。但4例患者在開(kāi)始出現(xiàn)男聲后，都存在以下問(wèn)題：①說(shuō)話(huà)時(shí)夾雜著男女聲的變音，男聲不穩(wěn)定；②自覺(jué)男聲聽(tīng)起來(lái)很奇怪，存在排斥心理；③用男聲說(shuō)話(huà)感覺(jué)喉部疼痛明顯；④起音常音調(diào)較高。聲調(diào)異常時(shí)間越長(zhǎng)的患者出現(xiàn)正常聲音的時(shí)限也越長(zhǎng)，這可能為長(zhǎng)期的假聲刺激語(yǔ)言發(fā)音控制中樞，大腦皮層已經(jīng)形成一個(gè)頑固的異常發(fā)音興奮灶，一時(shí)難以消除所致[12]。而且，在后期的隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者的基頻可能會(huì)出現(xiàn)較大幅度的波動(dòng)，特別是在患者情緒激動(dòng)或語(yǔ)速快時(shí)，這提示我們?cè)诨颊叱霈F(xiàn)男聲后，應(yīng)鼓勵(lì)及監(jiān)督患者反復(fù)練習(xí)，放慢語(yǔ)速，以不斷鞏固新形成的正確語(yǔ)言條件反射[13]。本組4例患者已分別隨訪(fǎng)2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月，現(xiàn)均已取得穩(wěn)定的男性音調(diào)。除此之外，4例患者的社會(huì)交往能力及家人對(duì)其嗓音的認(rèn)可度均得到提高，嗓音障礙對(duì)其嗓音相關(guān)生理及功能的影響均有降低；雖然第1例患者仍被診斷為“中度抑郁”，但他不再被同學(xué)嘲笑嗓音問(wèn)題，生活態(tài)度較前有所轉(zhuǎn)變，另2例的輕度焦慮狀態(tài)經(jīng)嗓音訓(xùn)練聲音基本恢復(fù)正常后也明顯改善。

雖然本組4例患者經(jīng)嗓音訓(xùn)練均獲得了較好的效果，但仍需更大樣本的病例來(lái)證實(shí)其療效的確切性。對(duì)于訓(xùn)練效果不佳者，聲帶肉毒素注射、Ⅲ型甲狀軟骨成形術(shù)或舌骨上肌肉松解術(shù)都是該病治療方式的補(bǔ)充選擇[14]；但由于其存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且部分患者可能存在焦慮或抑郁等疾病，若不積極干預(yù)患者的心理障礙，患者對(duì)術(shù)后的音調(diào)、音質(zhì)仍可能因心理上不接受而影響療效。

4 結(jié)論

嗓音訓(xùn)練對(duì)于變聲后假聲患者的基頻，焦慮、抑郁狀態(tài)及VHI-10得分均有明顯改善，是一種安全有效的治療方法，可在臨床推廣應(yīng)用。

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