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[北京市海淀醫(yī)院(北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū))骨科，北京 100080]

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨微結構損壞、骨量降低，導致骨脆性增加的全身性疾病，多見于絕經(jīng)后婦女和老年人[1-2]。骨質疏松性胸腰椎骨折是一種在老年性骨質疏松患者中最常見、最易發(fā)生的骨折類型，可引起頑固性疼痛、呼吸功能下降、神經(jīng)運動功障礙等，嚴重影響患者的生活質量[3-4]。椎弓根螺釘固定是目前臨床上應用最廣的脊柱內固定方法，可以使滑脫的椎體復位又能提供節(jié)段穩(wěn)定性，具有可靠的強度、理想的復位、三維固定等優(yōu)點[5]。但是由于患者的椎體骨量的丟失，可引起椎弓根螺釘?shù)奈粘至头€(wěn)定性下降，也容易造成內固定失敗[6]。并且隨著骨密度的降低，骨對螺釘?shù)陌殉至χ饾u下降，容易出現(xiàn)螺釘松脫、不穩(wěn)等[7]。目前臨床上最常用最有效提高椎弓根螺釘穩(wěn)定性的方法是采用骨水泥強化椎弓根螺釘釘?shù)溃渲芯奂谆┧峒柞?polymethylmethacrylate，PMMA)作為臨床應用最廣泛的生物強化材料，具有固化強度高、固定穩(wěn)定、凝固迅速等優(yōu)點，但是實用方法與方式還有待商榷[8-9]。骨水泥強化釘?shù)婪椒ǔp傷周圍血管神經(jīng)，而骨水泥的滲漏情況也比較常見[10]。本文回顧性分析在我院診治的老年骨質疏松性胸腰椎骨折188例患者的臨床資料，探討了不同方式骨水泥強化椎弓根螺釘對老年骨質疏松性胸腰椎骨折的預后影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年8月到2016年11月我院診治的老年骨質疏松性胸腰椎骨折188例作為研究對象。納入標準：臨床結合X射線及CT、MR檢查明確診斷為胸腰椎骨折；①年齡大于60歲，具備手術指征；②臨床表現(xiàn)有不同程度的脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀者，骨質疏松分級為Ⅱ級與Ⅲ級；③患者知情同意本研究且愿意配合各種調查。排除標準：①精神疾病患者；②特發(fā)性或先天性脊柱側凸；③骨腫瘤及轉移瘤者。根據(jù)隨機抽簽原則分為觀察組94例和對照組94例，對照組采用常規(guī)椎弓根螺釘+聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥進行強化，觀察組采用可灌注椎弓根螺釘+聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥進行強化。2組患者的性別、年齡、骨質疏松分級、固定節(jié)段、Frankel分級等對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。

表1 2組患者臨床資料比較(n=94)

1.2 治療方法

2組患者都給予椎弓根螺釘固定治療。在骨水泥強化方式中，對照組采用常規(guī)椎弓根螺釘+聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥進行強化。觀察組采用可灌注椎弓根螺釘+聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥進行強化。患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空。以病變的腰椎節(jié)段為中心做后正中縱行切口，沿切口依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，顯露腰椎棘突、小關節(jié)、椎板，剝離骨性結構上的軟組織。雙極電凝控制止血，確認病變節(jié)段，插入椎弓根，確認釘?shù)牢挥诠琴|內。對椎弓根和椎體進行攻絲，擰入常規(guī)椎弓根螺釘或可灌注椎弓根螺釘。預制釘?shù)?，調制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，經(jīng)釘尾向螺釘內緩慢推注黏稠狀聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，以充滿釘?shù)罏橹?，確保無椎體外及血管滲漏。采用連接棒進行復位，可利用長度比螺釘上開口長度長，有利于復位。

a:術前顯示胸腰椎骨折；b、c：術中顯示骨水泥強化椎弓根螺釘植入；d：術后1個月復查胸腰椎情況

圖1椎弓根螺釘固定治療患者影像資料

1.3 觀察指標

觀察指標有：①圍手術期指標，包括觀察與記錄手術時間、術中出血量、單椎體骨水泥量、住院時間等；②椎前緣高度，包括在術前與術后1個月采用X射線片測定傷椎上、下位椎體前緣高度，其中椎前緣高度記錄為傷椎實測高度占傷前正常高度的百分率；③記錄術后1個月出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括腦脊液漏、骨水泥滲漏、切口感染、內固定松脫等；④在術后1個月進行Frankle神經(jīng)功能評估分級，受傷節(jié)段以下運動感覺完全喪失為A級；損傷節(jié)段下運動完全喪失，殘留部分感覺為B級；運動存在但無功用為C級；有功用的運動為D級；正常為E級。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 圍手術期指標對比

所有患者都順利完成手術，術中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，2組手術時間、術中出血量、單椎體骨水泥量、住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組圍手術指標對比)

2.2 并發(fā)癥對比

觀察組術后1個月的腦脊液漏、骨水泥滲漏、切口感染、內固定松脫等并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，對照組為21.3%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥情況對比[n=94,例(%)]

2.3 椎前緣高度變化對比

觀察組與對照組術后1個月的椎前緣高度均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后1個月椎前緣高度也明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組手術前后椎前緣高度變化對比)

2.4 神經(jīng)功能評估對比

觀察組與對照組術后1個月Frankle評級A級0例、B級0例、C級10例、D級18例、E級66例；對照組分別為6例、14例、20例、20例與34例，觀察組明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組術后神經(jīng)功能評估對比[n=94,例(%)]

3 討論

骨質疏松性骨折是老年人的一種常見病，胸腰椎是骨質疏松性骨折最常見的發(fā)生部位。流行病學調查研究顯示我國大約有4 000萬骨質疏松癥患者，其中有1/20的患者可發(fā)生胸腰椎骨折，嚴重影響患者的身心健康[11-12]。

老年骨質疏松性胸腰椎骨折治療的要求是矯正脊柱畸形，恢復椎體高度，緩解疼痛，提高生活質量[13-14]。椎弓根螺釘內固定為脊柱手術治療的主要方法，但是老年骨質疏松患者的釘?shù)乐車琴|脆弱，常使椎弓根螺釘把持力下降，容易造成椎弓根螺釘?shù)陌纬?、松動，造成內固定失敗等[15]。并且由于患者自身骨質條件的限制，通過改進螺釘長度直徑等方法提高螺釘穩(wěn)定性的方法效果也不理想。添加聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥的目的是強化椎體強度，提高椎體對螺釘?shù)陌殉至?。本研究顯示所有患者都順利完成手術，術中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，2組手術時間、術中出血量、單椎體骨水泥量、住院時間對比無明顯差異，也表明基于可灌注椎弓根螺釘?shù)墓撬鄰娀椒ň哂泻芎玫膽每尚行??？晒嘧⒆倒葆斂墒褂门涮揍樛玻?jīng)釘尾向螺釘內緩慢推注聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，促進形成骨-骨水泥-螺釘界面，增強固定穩(wěn)定性[16-17]。

對于老年骨質疏松患者，解決骨-螺釘界面松動這一問題是提高內固定效果的關鍵[18]。椎弓根螺釘固定系統(tǒng)可以保證融合節(jié)段的穩(wěn)定，矯正腰椎的滑脫和畸形，提高植骨融合率，恢復椎間隙的高度和正常生理曲度，矯正腰椎的滑脫和畸形[19]。但是常規(guī)骨水泥強化方式容易出現(xiàn)骨水泥經(jīng)釘?shù)婪盗鳚B漏，灌注骨水泥的可操作時間短，骨水泥凝固快，不利于椎體功能恢復，也容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥[20]。本研究顯示觀察組術后1個月的并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組。觀察組與對照組術后1個月的椎前緣高度都明顯低于術前，觀察組術后1個月椎前緣高度也明顯低于對照組。主要在于可灌注椎弓根螺釘在螺釘內部設計骨水泥灌注通道，使置釘完成后有充足的時間準備骨水泥灌注；骨水泥只存在于螺釘前端周圍椎體，灌注筒和推桿可提供較強的加壓力量，有效避免骨水泥的溢出，從而有效增加內固定的穩(wěn)定性，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[21]。并且可灌注椎弓根螺釘可使前中柱椎體內充填足夠的骨量，可減輕內固定螺釘應力，避免因疲勞引起的斷釘斷棒現(xiàn)象，能增加椎體的負載能力，符合生物力學原則，有利于降低椎前緣高度[22]。

骨質疏松性胸腰椎骨折另一個治療要求是盡量恢復損傷的脊髓神經(jīng)功能，很多患者存在脊柱術后不穩(wěn)定，嚴重者可再次出現(xiàn)脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，嚴重影響預后效果[23]。本研究顯示觀察組與對照組術后1個月Frankle評級明顯好于對照組，表明基于可灌注椎弓根螺釘?shù)墓撬鄰娀椒▽τ谏窠?jīng)功能的損傷也比較小。不過本研究為回顧性病例研究，樣本量有限，且隨訪時間較短。將在后續(xù)研究中增大樣本量，繼續(xù)完善研究。

總之，可灌注椎弓根螺釘聯(lián)合聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥在老年骨質疏松性胸腰椎骨折中的應用并不增加手術難度，且能減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進降低椎前緣高度，從而利于神經(jīng)功能的恢復。

[參考文獻]

[1] Aycan MF,Tolunay T,Demir T,et al.Pullout performance comparison of novel expandable pedicle screw with expandable poly-ether-ether-ketone shells and cement-augmented pedicle screws[J].Proc Inst Mech Eng H,2017,231(2):169-175.doi:10.1177/0954411913485042.

[2] 王 峰,付德生,程良禮.PMMA骨水泥椎體強化后椎弓根螺釘內固定術在骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折中的應用[J].中國臨床研究,2016,29(11):1519-1521.doi:10.13429/j.cnki.cjcr.2016.11.025.

[3] 王京亮,萬 磊,皮安平,等.經(jīng)皮椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折的中期療效[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志,2017,9(1):17-23.doi:10.3969/j.issn.1674-666X.2017.01.003.

[4] 張大鵬,強曉軍,王振江,等.骨水泥強化椎弓根螺釘在治療強直性脊柱炎胸腰椎應力骨折的臨床應用[J].中國矯形外科雜志,2016,24(10):946-949.doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2017.07.04.

[5] Baksi DD,Pal AK,Baksi DP.Osteosynthesis of ununited femoral neck fracture by internal fixation combined with iliac crest bone chips and muscle pedicle bone grafting[J].Indian J Orthop,2016,50(4):366-373.doi:10.1007/s00402-017-2689-8.

[6] 王永強,劉曉光.影響骨質疏松患者椎弓根螺釘固定強度的相關技術進展[J].中國脊柱脊髓雜志,2016,26(5):466-470.doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2016.05.15.

[7] Costa F,Ortolina A,Galbusera F,et al.Pedicle screw cement augmentation.A mechanical pullout study on different cement augmentation techniques[J].Med Eng Phys,2016,38(2):181-186.doi:10.1186/1471-2474-12-33.

[8] 陳 龍,海 涌,關 立,等.機器人輔助置入與徒手置入椎弓根螺釘?shù)膶Ρ妊芯縖J].中國骨與關節(jié)雜志,2017,6(10):730-736.doi:10.3969/j.issn.2095-252X.2017.10.003.

[9] 劉 勇,樊 勇,吳子祥,等.空心側孔椎弓根螺釘在腰椎滑脫伴骨質疏松椎體中的臨床應用[J].中國矯形外科雜志,2016,24(5):390-394.doi:10.3977/j.issn.1005-8478.2016.05.02.

[11] Shih KS,Hsu CC,Hou SM,et al.Comparison of the bending performance of solid and cannulated spinal pedicle screws using finite element analyses and biomechanical tests[J].Med Eng Phys,2015,37(9):879-884.doi:10.1016/j.medengphy.2015.06.008.

[12] 劉松明,宋潔富,荊志振.骨水泥釘?shù)缽娀?lián)合空心側孔椎弓根螺釘治療伴骨質疏松癥的腰椎退行性病變的臨床療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2016,23(6):852-855.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2016.06.014.

[13] Teyssédou S,Saget M,Gayet LE,et al.Radiologic study of disc behavior following compression fracture of the thoracolumbar hinge managed by kyphoplasty:A 52-case series[J].Orthop Traumatol Surg Res,2016,102(1):61-65.doi:10.1016/j.otsr.2016.102.013.

[14] Chen H,Jia P,Bao L,et al.Depression of the thoracolumbar posterior vertebral body on the estimation of cement leakage in vertebroplasty and kyphoplasty operations[J].Chin Med J (Engl),2015,128(23):3158-3162.doi:10.4103/0366-6999.170264.

[15] Liao JC,Fan KF.Posterior short-segment fixation in thoracolumbar unstableburst fractures-Transpedicular grafting or six-screw construct?[J].Clin Neurol Neurosurg,2017,2(153):56-63.doi:10.1016/j.clineuro.2016.12.011.

[16] 于國勝,趙秀泉,劉顏華,等.同種異體骨椎體內植骨治療胸腰椎骨折吸收及空洞形成報告[J].中華骨與關節(jié)外科雜志,2017,10(2):113-116.doi:10.3969/j.issn.2095-9958.2017.02-06.

[17] Lin YC,Fan KF,Liao JC.Two additional augmenting screws with posterior short-segment instrumentation without fusion for unstable thoracolumbar burst fracture-comparisons with transpedicular grafting techniques[J].Biomed J,2016,39(6):407-413.doi:10.1016/j.bj.2016.11.005.

[18] 孫祥耀,海 涌,張希諾.不同骨盆投射角與腰椎前凸角之差對退變性脊柱側凸后路長節(jié)段內固定術后效果的影響[J].中華外科雜志,2017,55(6):435-440.doi:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.06.007.

[19] 高 速,葛勝輝,權正學,等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內固定聯(lián)合椎體成形術治療重度胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2016,32(9):777-782.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2016.09.003.

[20] Koh I,Marini G,Widmer RP,et al.In silico investigation of vertebroplasty as a stand-alone treatment for vertebral burst fractures[J].Clin Biomech (Bristol,Avon),2016,5(34):53-61.doi:10.1016/j.clinbiomech.2016.03.008.

[21] Germaneau A,Vendeuvre T,Saget M,et al.A novel approach for biomechanical spine analysis:mechanical response of vertebral bone augmentation by kyphoplasty to stabilise thoracolumbar burst fractures[J].J Mech Behav Biomed Mater,2016,12(59):291-303.doi:10.1016/j.jmbbm.2016.02.002.

[22] Cao J,Kong L,Meng F,et al.Risk factors for new vertebral compression fractures after vertebroplasty:a meta-analysis[J].ANZ J Surg,2016,86(7-8):549-554.doi:10.1111/ans.13428.

[23] 杜長志,孫 旭,李 松,等.胸椎及胸腰椎后凸型休門病患者術后近端交界性后凸對比分析[J].中國骨與關節(jié)雜志,2017,6(1):27-32.doi:10.3969/j.issn.2095-252X.2017.01.006.