，，，

[1.十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)急診科，湖北 十堰 442000；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430030]

腕舟骨骨折是一種常見的骨科疾病，由于舟骨的不規(guī)則形態(tài)也使其骨折線在普通X射線平片中容易被遮擋而造成漏診，加之其比較獨特的血供系統(tǒng)，使其骨折后近端折塊的壞死率和骨折不愈合率都較高，因此圍繞腕舟骨骨折的研究是手外科領(lǐng)域的熱點。腕舟骨骨折大多都是由于患者摔傷或墜落傷時腕關(guān)節(jié)背伸位支撐所致，常表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)局部的腫脹，伴有不同程度疼痛，部分患者會出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)活動受限，影響生活質(zhì)量。HerbertⅠb型腕舟骨骨折的判斷標準為骨折移位大于等于1 mm、成角大于等于15°[1-2]。臨床上治療腕舟骨骨折常用外固定、切開內(nèi)固定，由于外固定恢復緩慢，切開內(nèi)固定對軟組織和關(guān)節(jié)囊創(chuàng)傷較大，容易引起骨折延遲愈合[3-4]。經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定是一種常用的治療腕舟骨骨折的方法，在臨床應用廣泛。本研究中提出的個體化設(shè)計結(jié)合3D導板引導下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定則是關(guān)注每一位患者的個體病情，重視3D建模和導板引導的新技術(shù)，目前在臨床應用還不多見。湖北省十堰市太和醫(yī)院引進該技術(shù)并在臨床多次使用。為探討個體化設(shè)計結(jié)合3D導板引導下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療HerbertⅠb型腕舟骨骨折的應用價值，本研究選取93例HerbertⅠb型腕舟骨骨折患者作為研究對象進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年11月至2017年4月湖北省十堰市太和醫(yī)院收治的93例HerbertⅠb型腕舟骨骨折患者作為研究對象。入選標準：①年齡20～60歲；②有外傷史；③舟骨腰部無明顯移位骨折，骨折移位大于等于1 mm、成角大于等于15°；④患者簽署知情同意書。研究經(jīng)湖北省十堰市太和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，符合倫理學要求。根據(jù)患者治療方法的不同分為外固定組31例、內(nèi)固定組29例、微創(chuàng)組33例。外固定組男19例，女12例，年齡23～59歲，平均(37.2±8.7)歲；體質(zhì)量46～72 kg，平均(61.8±8.9)kg，左側(cè)13例，右側(cè)18例；致傷原因：交通事故12例，重物砸傷7例，摔傷5例，高空墜落7例。內(nèi)固定組男16例，女13例，年齡21～58歲，平均(38.7±9.1)歲；體質(zhì)量49～73 kg，平均(60.2±8.2)kg；左側(cè)12例，右側(cè)17例；致傷原因：交通事故11例，重物砸傷8例，摔傷4例，高空墜落6例。微創(chuàng)組男18例，女15例，年齡21～58歲，平均(38.7±9.1)歲；體質(zhì)量49～73 kg，平均(60.2±8.2)kg；左側(cè)14例，右側(cè)19例；致傷原因：交通事故10例，重物砸傷9例，摔傷7例，高空墜落7例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

外固定組進行石膏管型固定治療，固定腕關(guān)節(jié)橈偏掌屈位自肘下至掌指關(guān)節(jié)。

內(nèi)固定組進行切開復位內(nèi)固定治療。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對患者上臂根部上氣壓止血帶，Russe掌側(cè)入路，沿舟骨切開關(guān)節(jié)囊，暴露舟骨結(jié)節(jié)和骨折區(qū)，自舟骨結(jié)節(jié)鉆入1枚導針，X射線下確認骨折恢復良好后，使用Herbert螺釘鉆入固定，術(shù)后注意手指及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

微創(chuàng)組進行個體化設(shè)計結(jié)合3D導板引導下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療。螺旋CT掃描第 3 掌骨遠端至下尺橈關(guān)節(jié)以上5 cm，將掃描結(jié)果導入Mimics 10.01軟件，對腕關(guān)節(jié)建模后用軟件重建病變部位骨及軟組織的3D模型。在模型中測量舟骨中心最長軸線與第1掌骨長軸線、第3掌骨長軸線、前臂掌側(cè)平面，確定穿刺導針在3D模型中的位置。標記舟骨中心軸線的最長直徑位置，測量該軸線長度?；颊咝斜蹍采窠?jīng)阻滯麻醉，用X射線可透支具固定腕關(guān)節(jié)，在支具邊緣安裝導板，用0.8 mm導針通過導板經(jīng)皮鉆入。在X射線下觀察導針方向，直至導針方向合適Herbert 螺釘擰入，注意擰入Herbert 螺釘前應根據(jù)3D模型確定螺釘長度，固定后拔除導針，縫合切口。

各組患者均隨訪6個月，每2個月隨訪1次。比較3組患者骨折愈合時間、恢復工作時間、關(guān)節(jié)活動度、骨折愈合率及腕關(guān)節(jié)Mayo功能評分的差異。

1.3 評價工具

腕關(guān)節(jié)Mayo功能評分：對患者腕關(guān)節(jié)關(guān)于疼痛、功能狀態(tài)、活動范圍、握力等方面進行評價，各項均計25分，共100分，得分越高腕關(guān)節(jié)功能越好。90分以上為優(yōu)秀，80～89分為良好，60～79分為尚可，不足60分為差[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合時間、恢復工作時間、關(guān)節(jié)活動度比較

微創(chuàng)組骨折愈合時間、恢復工作時間、末次隨訪關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于其他2組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 骨折愈合時間、恢復工作時間、關(guān)節(jié)活動度比較)

*:與微創(chuàng)組比較，P<0.05

2.2 骨折愈合率比較

末次隨訪，外固定組、內(nèi)固定組、微創(chuàng)組骨折愈合率分別為83.9%、86.2%、100%，微創(chuàng)組骨折愈合率高于其他2組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 腕關(guān)節(jié)Mayo功能評分優(yōu)良率比較

末次隨訪，外固定組、內(nèi)固定組、微創(chuàng)組患者腕關(guān)節(jié)Mayo功能評分優(yōu)良率分別為71.0%、82.8%、97.0%，微創(chuàng)組腕關(guān)節(jié)Mayo功能評分優(yōu)良率顯著高于其他2組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

*:與微創(chuàng)組比較，P<0.05

2.4 典型病例

微創(chuàng)組某男性患者，41歲，漢族，已婚，車間工人?；颊咧髟V左手腕持續(xù)疼痛，持續(xù)3 h無好轉(zhuǎn)后入院治療。患者表皮有擦傷痕跡外無明其他顯傷口，手術(shù)前X射線片如圖1a，以“左腕舟骨骨折”收入院?；颊咦允軅詠砩裰厩逍?，語言流利，檢查合作，無發(fā)熱，無意識障礙，受傷后未進食和水。入院后次日進行個體化設(shè)計結(jié)合3D導板引導下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療，手術(shù)過程順利，手術(shù)后左腕X射線片見圖1b。術(shù)后住院7 d，隨訪6個月，患者術(shù)后47 d骨折愈合，術(shù)后第56天恢復工作，末次隨訪患者左腕關(guān)節(jié)Mayo功能評分為92分，為優(yōu)秀，患者腕關(guān)節(jié)功能情況見圖1c、d。

a:術(shù)前X射線片;b:術(shù)后X射線片;c、d:術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評價

3 討論

腕舟骨骨折可以通過典型的癥狀、體征和X射線檢查確診，若不及時治療，可能出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，影響預后。以往臨床治療腕舟骨骨折多采用外固定和切開復位內(nèi)固定的方式，由于這兩種治療方法骨折愈合緩慢，在治療過程中容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，治療腕舟骨骨折的關(guān)鍵在于在最短時間內(nèi)達到骨愈合，恢復關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥[6-8]。本研究中，對3組患者分別進行外固定、切開復位內(nèi)固定、個體化設(shè)計結(jié)合3D導板引導下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療，分別比較了患者骨折愈合時間、恢復工作時間、關(guān)節(jié)活動度、骨折愈合率及腕關(guān)節(jié)Mayo功能評分。其中，骨折愈合時間、恢復工作時間的差異可以顯示不同組患者治療恢復速度的快慢；關(guān)節(jié)活動度可以顯示不同組患者治療恢復的質(zhì)量；骨折愈合率和腕關(guān)節(jié)Mayo功能評分可以進一步比較各組的治療效果。外固定組骨折愈合率為83.9%，出現(xiàn)5例不愈合。不愈合的發(fā)生是因為早期外固定不夠牢固，外固定復位過程中前臂旋轉(zhuǎn)導致骨折移位。在骨折愈合過程中，需要在骨折端加壓，以利于固定牢靠，若無加壓固定，骨折端易移位[9]。目前，多數(shù)研究建議治療腕舟骨骨折采用內(nèi)固定治療[10-12]，而傳統(tǒng)切開內(nèi)固定手術(shù)治療對軟組織和關(guān)節(jié)囊破壞較大，同樣容易引起骨折不愈合，內(nèi)固定組出現(xiàn)4例骨折不愈合印證了這一點。

經(jīng)皮內(nèi)固定治療是一種新的治療方法，該技術(shù)剛開始推廣時存在導針定點困難、導針方向和螺釘長度難以確定等難題[13-15]。另外，由于腕舟骨骨折三圍空間復雜，單憑醫(yī)生經(jīng)驗進行穿刺難以保證治療效果。隨著計算機與醫(yī)療技術(shù)的融合，部分學者提出在進行穿刺前使用計算機設(shè)計穿刺路徑，并計算螺釘長度，解決了該技術(shù)的推廣瓶頸[16-17]。本研究中微創(chuàng)組使用的個性化3D設(shè)計即為根據(jù)患者骨折情況，通過計算機分析，得出穿刺點、穿刺方向及適合螺釘長度，為手術(shù)治療提供指導。個性化3D導板設(shè)計是骨科治療精確化、微創(chuàng)化發(fā)展的重要技術(shù)支撐，通過建立3D模型，準確判斷手術(shù)入路、固定方式和螺釘長度等治療過程中的重要參量，對縮短手術(shù)時間，提高復位的精確度有積極意義[18-19]。

本研究微創(chuàng)組采用個體化設(shè)計結(jié)合 3D 導板引導下微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療Herbert Ⅰb 型腕舟骨骨折，微創(chuàng)組骨折愈合時間、恢復工作時間、關(guān)節(jié)活動度及Mayo功能評分均優(yōu)于其他組。該技術(shù)的主要優(yōu)點體現(xiàn)在以下方面：①縮短手術(shù)時間，個體化3D設(shè)計過程在手術(shù)前完成，手術(shù)過程中精確指導骨折復位和固定，減少了術(shù)中穿刺透視擺體位時間。②手術(shù)過程中以術(shù)前個體化3D設(shè)計為參考，對比實際穿刺情況，針對性調(diào)整穿刺方向可使穿刺更精確(一般2次完成)，從而減少透視次數(shù)。③術(shù)中定位精準，透視次數(shù)和穿刺針少，手術(shù)時間短，對患者術(shù)后康復有積極意義[20-23]。使用個體化3D設(shè)計技術(shù)需要注意骨折后軟組織出現(xiàn)腫脹，在3D設(shè)計過程中會帶來一定的誤差，醫(yī)生可以根據(jù)經(jīng)驗在3D設(shè)計過程中盡可能減少誤差，從而取得更好的治療效果[24]。

綜上所述，個體化設(shè)計結(jié)合3D導板引導下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療HerbertⅠb型腕舟骨骨折效果好，患者恢復快，值得臨床推廣使用。

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