，，， ，， ，，

(1.解放軍第306醫(yī)院放射科，北京 100101；2.解放軍第306醫(yī)院病理科，北京 100101)

隨著螺旋CT的廣泛應(yīng)用，尤其將低劑量CT作為高危人群肺部腫瘤的篩查手段以來(lái)，越來(lái)越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule，GGN)被檢出。目前認(rèn)為，持續(xù)存在的肺磨玻璃結(jié)節(jié)與肺腺癌密切相關(guān)[1-2]，但對(duì)于小于1.0 cm(亞厘米)GGN的理解，在病變性質(zhì)的早期判斷、是否需要穿刺活檢、影像學(xué)特征與病理診斷的關(guān)系以及手術(shù)指征等方面存在不同觀點(diǎn)，因而給臨床決策造成一定困難[3-7]?，F(xiàn)對(duì)我院2013年5月至2016年6月肺部亞厘米GGN病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合螺旋CT表現(xiàn)特征和病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，以期進(jìn)一步提高對(duì)肺部亞厘米GGN病變的鑒別診斷準(zhǔn)確率，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院于2013年5月至2016年6月行胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)的30例患者中36個(gè)小于1.0 cm的GGN，入組病例的病理結(jié)果均經(jīng)胸腔鏡手術(shù)獲取，2例由臨床隨訪病灶吸收證實(shí)。其中單發(fā)結(jié)節(jié)25例，4例患者有2個(gè)病灶，1例有3個(gè)病灶，對(duì)病灶的CT表現(xiàn)和病理改變進(jìn)行對(duì)照分析?；颊吣挲g33～72歲，平均(49.54±8.75)歲，其中男12例，女18例。按病理性質(zhì)將其分為良性組、浸潤(rùn)前組(包括不典型腺瘤樣增生及原位腺癌)和浸潤(rùn)組(包括微浸潤(rùn)及浸潤(rùn)性腺癌)。本臨床研究經(jīng)解放軍第306醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查同意。

1.2 方法

胸部CT采用Siemens definition-64排螺旋CT，均為平掃，重建層厚1 mm。CT征象分析數(shù)據(jù)包括病灶大小、形狀、邊緣、空泡征、鄰近血管情況、支氣管情況、與胸膜關(guān)系等。以上征象由2位具有10年以上影像科診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下測(cè)量。病理診斷采用2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[8]。胸腔鏡手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%多聚甲醛固定，4 μm切片，HE染色，光鏡下觀察組織學(xué)變化。若光鏡下無(wú)法判斷腫瘤分類(lèi)，則參考免疫組化染色予以明確。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。期望值小于5時(shí)用確切概率法檢驗(yàn)，用Spearman檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病理類(lèi)型GGN的CT征象

良性組與非良性組病變(浸潤(rùn)前組及浸潤(rùn)組)病灶的大小、形態(tài)、邊界情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；良性組與非良性組病灶鄰近血管的改變?cè)诓∽冮g的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；浸潤(rùn)前組及浸潤(rùn)組病灶的大小與胸膜的關(guān)系及鄰近血管的改變比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同病理性質(zhì)GGN的CT征象及診斷價(jià)值

2.2 病理結(jié)果

良性GGN 7例，其中肺泡上皮及血管增生伴碳末沉積1例，局部淋巴組織增生并碳末沉積1例，肺泡間質(zhì)纖維組織增生及肺泡上皮增生3例(圖1)，1例3個(gè)月后復(fù)查消失，另有1例1周后復(fù)查消失；浸潤(rùn)前組25例，其中不典型腺瘤樣增生6例(圖2)，原位腺癌19例(圖3)；微浸潤(rùn)腺癌3例(圖4)，浸潤(rùn)性腺癌1例。

a:CT示左上肺病變形態(tài)不規(guī)則，未見(jiàn)空泡征及血管穿行征象； b:肺泡壁增厚(HE ×40)； c:肺泡間質(zhì)纖維組織增生，散在肺泡上皮細(xì)胞增生(HE ×200)

圖1磨玻璃樣良性結(jié)節(jié)

a:CT示左上肺微小磨玻璃結(jié)節(jié)，未見(jiàn)血管穿行及支氣管改變； b:非典型腺瘤樣增生(HE ×40)； c:局部中央肺泡壁增厚和肺泡上皮數(shù)量增多(HE ×200)

圖2磨玻璃樣不典型腺瘤樣增生

a:CT示右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，血管貼邊，未伸入病灶； b:原位腺癌(HE ×40)； c:腫瘤細(xì)胞沿著原有的肺泡壁連續(xù)排列增生，保留原有肺泡壁結(jié)構(gòu)(HE ×200)

圖3磨玻璃樣原位腺癌

a:CT矢狀位重建圖像顯示磨玻璃結(jié)節(jié)的空泡征及血管伸入征象； b:浸潤(rùn)性腺癌(HE ×40)；c:肺泡組織結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤細(xì)胞擁擠重疊，大部分貼壁生長(zhǎng)，局部間質(zhì)浸潤(rùn)(HE ×200)

圖4磨玻璃樣浸潤(rùn)性腺癌

2.3 病例隨訪

2例患者分別在治療觀察1周和3個(gè)月后復(fù)查時(shí)病變消失，臨床診斷為炎性病變；28例患者胸腔鏡手術(shù)順利恢復(fù)，隨訪1～4年，患者情況良好。

3 討論

隨著多排螺旋CT的應(yīng)用，特別是近年來(lái)低劑量CT的篩查，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)越來(lái)越多的被發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT的臨床應(yīng)用價(jià)值得到廣泛認(rèn)可[9]。正常情況下肺泡腔由氣體填充，在某些病理改變?nèi)绶闻萸粌?nèi)液體潴留或腫瘤浸潤(rùn)時(shí)，局部肺組織密度增加致使單位像素內(nèi)氣體含量減少，即產(chǎn)生CT圖像上的GGN[10]。GGN既可以是良性病變，如炎癥或局灶性纖維化，也可以是癌前期病變，甚至可以是不同級(jí)別的腺癌。已有研究表明，持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)與腺癌密切相關(guān)[1-2]；小于10 mm的肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后10年生存率可以達(dá)到97%[11]。顯然，提升對(duì)亞厘米水平肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷水平，對(duì)阻止或阻斷腫瘤的進(jìn)一步發(fā)展有重要意義，同時(shí)也可以避免部分不必要的手術(shù)。

亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)的腺癌往往處于早期，侵襲度較低，相較于傳統(tǒng)的肺部實(shí)性結(jié)節(jié)或較大的磨玻璃結(jié)節(jié)惡性征象較少。從本組數(shù)據(jù)來(lái)看，磨玻璃結(jié)節(jié)的大小對(duì)浸潤(rùn)前病變和腺癌的鑒別有診斷意義。這一結(jié)論也與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，即病灶的大小可作為診斷惡性病變的獨(dú)立因素之一[12]。微浸潤(rùn)及浸潤(rùn)性腺癌一般較浸潤(rùn)前病變大，在本組病例中，浸潤(rùn)前組的平均最大徑約(6.10±1.02)mm，而浸潤(rùn)組的平均最大徑約(8.63±1.30)mm，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；小于6 mm的非良性磨玻璃結(jié)節(jié)以浸潤(rùn)前病變?yōu)橹?，尤以不典型腺瘤樣增生居多；病灶大小在良性病變與浸潤(rùn)前病變及浸潤(rùn)組腺癌的鑒別診斷方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本組病例中7例良性病變的磨玻璃影大小不一，大至9.89 mm，小至4.21 mm，未發(fā)現(xiàn)特殊相關(guān)性。本研究結(jié)果提示，在影像學(xué)和臨床診斷過(guò)程中可將病灶大小作為診斷的重要依據(jù)。

通過(guò)對(duì)本組病例的觀察及統(tǒng)計(jì)，血管穿行可以作為良性病變與浸潤(rùn)前病變的鑒別點(diǎn)，而穿行血管的異常增粗或粗細(xì)不均可以作為浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)組的重要鑒別點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，纖維化反應(yīng)是腫瘤周邊及腫瘤內(nèi)部血管異常增多的主要原因[13]；另有研究認(rèn)為，外源性和/或內(nèi)源性所致的腫瘤血管生成可使腫瘤周邊血管向其趨向性生長(zhǎng)，早期也可表現(xiàn)為血管的增粗[14]。本組7例經(jīng)過(guò)復(fù)查或病理診斷為良性病變的磨玻璃影均未出現(xiàn)血管穿行征象，而25例浸潤(rùn)前組的磨玻璃影中有18例出現(xiàn)了血管穿行征象，浸潤(rùn)組腺癌中血管穿行的比例達(dá)72%，其中10例出現(xiàn)了血管異常增粗或粗細(xì)不均。分析認(rèn)為，出現(xiàn)血管穿行則提示非良性病變可能大，如果穿行血管增粗或不均勻則提示微浸潤(rùn)或浸潤(rùn)性腺癌的可能性會(huì)大大增加。

胸膜凹陷征一直以來(lái)被作為惡性結(jié)節(jié)的CT征象。在本組36例磨玻璃結(jié)節(jié)中，僅有4例出現(xiàn)了胸膜凹陷征，病理均為微浸潤(rùn)腺癌或浸潤(rùn)性腺癌。本組另有2例胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，1例與胸膜呈廣基底相連，1例與胸膜間呈“刀切征”，分別在1周及3周后完全吸收。由此可以看出，胸膜凹陷征在磨玻璃結(jié)節(jié)的鑒別診斷中仍可以作為惡性征象的表現(xiàn)，而廣基底相連或刀切征的出現(xiàn)則提示病變?yōu)榱夹钥赡艽?。但病變與胸膜的關(guān)系僅限于病變的發(fā)生部位距離胸膜較近的時(shí)候，這在一定程度上減弱了該征象診斷浸潤(rùn)型腺癌的敏感性，但其特異性卻不容忽視。

空泡征是癌細(xì)胞侵犯肺泡，繼而融合形成的小空腔，CT上表現(xiàn)為病變內(nèi)的含氣透光區(qū)，病理學(xué)上的空泡是被覆立方形肺泡上皮。良性病變通常以肺泡塌陷或肺泡內(nèi)滲出為主，較少直接破壞肺泡結(jié)構(gòu)。本組病灶中，良性病變中無(wú)一例出現(xiàn)空泡征，而浸潤(rùn)組腺癌空泡征的出現(xiàn)率明顯較浸潤(rùn)前組高，由此可見(jiàn)，空泡征的出現(xiàn)提示病變惡性，尤其是微浸潤(rùn)或浸潤(rùn)性腺癌可能大。

既往有文獻(xiàn)報(bào)道腺癌與支氣管的關(guān)系，認(rèn)為表現(xiàn)為磨玻璃影的腺癌更容易出現(xiàn)支氣管的中斷或扭曲[15-16]。本組病例均未見(jiàn)該征象，原因可能有以下兩個(gè)方面：①該征象更容易出現(xiàn)在距離肺門(mén)更近的區(qū)域，越靠近肺的外帶，支氣管越細(xì)且分布稀疏，在肺內(nèi)的分布方面近肺門(mén)處病變數(shù)量較少；②支氣管的中斷或扭曲征象多見(jiàn)于浸潤(rùn)性腺癌[17-19]，本組病例磨玻璃影為亞厘米級(jí)別，浸潤(rùn)性腺癌相對(duì)較少，認(rèn)為這是本組病例未顯示支氣管改變?cè)蛑弧?/p>

本組有2例患者在治療隨訪過(guò)程中病灶完全吸收，證實(shí)為炎性病變。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，表現(xiàn)為GGN的炎性病變并不少見(jiàn)[20-22]。有學(xué)者主張?jiān)贑T引導(dǎo)下對(duì)GGN進(jìn)行穿刺活檢從而達(dá)到病理診斷的目的[23]。但穿刺活檢在病變小于1 cm時(shí)難度較大，反復(fù)調(diào)整穿刺針位置會(huì)增加對(duì)患者的損傷及并發(fā)癥發(fā)生率[24]，另外對(duì)于后續(xù)的手術(shù)及病理取材也會(huì)造成一定困難[25]。通過(guò)對(duì)肺部亞厘米GGN的螺旋CT與病理對(duì)照分析，筆者認(rèn)為：①細(xì)致分析GGN的CT征象，即可初步判定病變的良惡性及侵襲性；②適時(shí)復(fù)查掌握其動(dòng)態(tài)特征是診治此類(lèi)病變的重要策略，這樣既不延誤惡性病變，又能有效避免對(duì)炎癥GGN的不必要手術(shù)；③不建議對(duì)肺內(nèi)亞厘米GGN進(jìn)行盲目穿刺活檢術(shù)。

鑒于肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高，早期、準(zhǔn)確的診斷不僅可以減輕患者的心理和生理負(fù)擔(dān)，也可以節(jié)約大量的社會(huì)資源。本研究回顧性分析亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)的CT和病理對(duì)照，為臨床對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的處理提供了一定參考價(jià)值，但本研究納入病例較少，尚有待進(jìn)一步開(kāi)展多中心大樣本臨床對(duì)照研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kakinuma R,Muramatsu Y,Kusumoto M,et al.Solitary pure ground-glass nodules 5 mm or smaller:frequency of growth[J].Radiology,2015,276(3):873-882.doi:10.1148 / radiol.2015141071.

[2] 史志勇,孫 永,王 娟,等.多層螺旋CT對(duì)小于1cm肺局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2016,25(6):446-449.doi:10.11659/jjssx.10E015137.

[3] Zheng YF,Jiang LM,Mao WM,et al.Percutaneous computed tomography-guided lung biopsy of solitary nodular ground-glass opacity[J].J Cancer Res Ther,2015,Suppl:C231-323.doi:10.4103/0973-1482.162117.

[4] 林心琛,林征宇,嚴(yán) 媛.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺局灶性磨玻璃影的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2017,27(6):1088-1090.

[5] 王 梅,曹捍波,許華權(quán).MSCT對(duì)最大徑≤1cm肺腺癌亞型分型的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2017,27(8):1466-1470.

[6] 趙 悅,王 瑞,陳海泉.肺部磨玻璃影的診斷與治療進(jìn)展[J].中國(guó)肺癌雜志,2016,19(11):773-777.doi:10.3779 / j.issn.1009-3419.2016.11.09.

[7] 鐘 斌,吳奇勇,童繼春,等.胸腔鏡肺段或肺葉切除術(shù)治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的比較研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2017,17(1):62-64.doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.017.

[8] Travis WD,Brambilla E,Noguchi M,et al.International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society:international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma[J].Proc Am Thorac Soc,2011,8(5):381-385.doi:10.1093/ejcts/ezv316.

[9] 左玉強(qiáng),馮平勇,孟慶春,等.純磨玻璃密度肺腺癌病灶內(nèi)容CT影像特點(diǎn)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2017,33(4):576-579.doi:10.3969/j.issn.1006-5725.2017.04.020.

[10] Park CM,Goo JM,Lee HJ,et al.Nodular ground-glass opacity at thin-section CT:histologic correlation and evaluation of change at follow-up[J].Radiographics,2007,27(2):391-408.doi:10.1148/rg.272065061.

[11] Sepesi B,Walsh GL.Surgical therapy of ground-glass opacities[J].Semin Diagn Pathol,2014,31(4):289-292.doi:10.1053/j.semdp.2014.06.006.

[12] Fan L,Liu SY,Li QC,et al.Multidetector CT features of pulmonary focal ground-glass opacity:differences between benign and malignant[J].Br J Radiol,2012,85(1015):897-904.doi:10.1259/bjr/33150223.

[13] Jin X,Zhao SH,Gao J,et al.CT characteristics and pathological implications of early stage(T1N0M0) lung adenocarcinoma with pure ground-glass opacity[J].Eur Radiol,2015,25(9):2532-2540.doi:10.1007 / s00330-015-3637-z.

[14] Fridman WH,Dieu-Nosjean MC,Pages F,et al.The immune microenvironment of human tumors:general significance and clinical impact[J].Cancer Microenviron,2013,6(2):117-122.doi:10.1007 / s12307-012-0124-9.

[15] 邢彥粉,江 森,陳燕清,等.肺內(nèi)多發(fā)腫瘤性局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)螺旋CT表現(xiàn)與病理對(duì)照分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(5):382-384.

[16] 高 豐,葛虓俊,李 銘,等.經(jīng)多層螺旋CT探討肺磨玻璃結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系[J].中華放射學(xué)雜志,2013,47(2):167-161.doi:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2013.02.013.

[17] 周 瑩,劉士遠(yuǎn),李 瓊,等.臨床ⅠA期周?chē)头蜗侔┎±硇悦}管浸潤(rùn)與其薄層CT征象的相關(guān)性研究[J].中華放射學(xué)雜志,2015,49(4):259-263.doi:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2015.04.006.

[18] 左玉強(qiáng),左曉玲,邢維明,等.肺純磨玻璃密度不典型腺瘤樣增生與微浸潤(rùn)腺癌的CT鑒別診斷[J].臨床肺科雜志,2017,22(4):586-588.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.002.

[19] 李 銘,高 豐,鄭向鵬,等.肺內(nèi)亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷與鑒別[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2014,30(3):416-420.doi:10.3969/j.issn.1002-1671.2014.03.012.

[20] 劉凌霏,劉 佳,李文武,等.磨玻璃密度肺癌與炎癥的HRCT鑒別診斷[J].中華腫瘤防治雜志,2015,22(9):692-695.doi:10.16073/j.cnki.cjcpt.2015.09.011.

[21] 趙宏宇,郝利國(guó).64層螺旋CT薄層重建在老年肺局限磨玻璃密度影中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(16):4047-4048.

[22] 陳群慧,葉曉丹,朱 莉,等.肺孤立性磨玻璃密度結(jié)節(jié)的超高分辨力CT表現(xiàn)及與病理的相關(guān)性[J].放射學(xué)實(shí)踐,2014,29(1):57-60.

[23] 王小銘,黃顯龍.CT透視引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺部磨玻璃樣病變?cè)\斷價(jià)值的Meta分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2017,36(1):123-127.doi:10.13437/j.cnki.jcr.2017.01.034.

[24] 嚴(yán)高武,楊國(guó)慶,付泉水,等.CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷肺部局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)失敗因素分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,32(5):684-687.doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.010.

[25] 李 銘,高 豐,呂凡真,等.肺微小磨玻璃結(jié)節(jié)標(biāo)本充氣下CT引導(dǎo)下穿刺定位[J].放射學(xué)實(shí)踐,2014,29(4):444-446.doi:10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.04.028.