王文玲 申秀梅 王志濱 李雅娟 李梅霞 李詠梅

糖尿病可影響涉及多個(gè)器官和組織，其中與口腔疾病也密切相關(guān)，多項(xiàng)研究已表明糖尿病是牙周病的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素[1，2]，而牙周病也被稱為糖尿病的“第六大并發(fā)癥”[3]。對(duì)于有患牙需要進(jìn)行全冠修復(fù)的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，選擇何種修復(fù)體對(duì)牙周的健康影響較小、能盡量降低牙周病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)患共同首先考慮的問(wèn)題。本研究選擇臨床上常用的鈷鉻烤瓷冠和CAD/CAM純鈦烤瓷冠進(jìn)行了觀察，對(duì)比這兩種不同全冠對(duì)具有牙周病高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者牙周組織的影響，為糖尿病患者這一特殊人群合理地選擇不同全冠修復(fù)提供臨床參考。

資料和方法

1.病例選擇：選取2011年1月～2014年12月于邯鄲市第三醫(yī)院口腔修復(fù)科需要全冠修復(fù)的2型糖尿病患者30例（患牙34顆），其中男18例（患牙23顆），女 12例（患牙11顆），年齡 41～59歲，平均46.2±5.3歲。隨機(jī)分為2組，其中17顆為鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)，17顆為CAD/CAM純鈦烤瓷冠修復(fù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者被診斷為2型糖尿病1年以上，病情經(jīng)口服降糖藥物控制穩(wěn)定，糖化血紅蛋白（HbA1c）含量介于7.0%和8.0%之間[4]，用藥量近期無(wú)明顯變化，無(wú)其他系統(tǒng)性疾病。②患者因牙體缺損、牙體隱裂、畸形牙、變色牙等原因需要全冠固定修復(fù)，修復(fù)前已進(jìn)行完善的牙體治療，牙周組織健康或僅有輕度牙齦炎，口腔內(nèi)無(wú)黏膜急性炎癥及黏膜病。③患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣好，戴入全冠后至1年復(fù)查期間未行牙周治療。④所有患者依從性好，均了解本次研究的目的，自愿參與并簽署知情同意書。

2.治療方法：所有患者冠修復(fù)前由專人常規(guī)進(jìn)行全口牙潔治術(shù)治療，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，全口潔治后2周，由同一名口腔修復(fù)醫(yī)生對(duì)兩組患牙分別進(jìn)行鈷鉻烤瓷冠和CAD/CAM純鈦烤瓷冠修復(fù)?；佳姥荔w預(yù)備按照烤瓷冠預(yù)備要求進(jìn)行操作，其中肩臺(tái)均位于齦下約0.5mm。常規(guī)排齦、硅橡膠二次印模法取模、比色、送義齒加工中心由同一技師制作完成，頸緣設(shè)計(jì)均為混合頸環(huán)。臨床上由同一名修復(fù)醫(yī)師試戴、調(diào)牙合、拋光、樹脂粘接劑粘接，完成兩組冠修復(fù)治療。

3.牙周狀況檢查及評(píng)價(jià)指標(biāo)：所有患者由同一名醫(yī)生在冠修復(fù)前、修復(fù)后6個(gè)月、12個(gè)月分別對(duì)兩組患牙牙周指數(shù)檢查并記錄結(jié)果。檢查項(xiàng)目包括：菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、出血指數(shù)（bleeding index，BI）和探診深度（probing depth，PD）4項(xiàng)牙周臨床參數(shù)[5]。其中PLI采取Silness和L?e的標(biāo)準(zhǔn)即目測(cè)加探查的方法；其余各牙周指數(shù)每牙檢查6個(gè)位點(diǎn)，即唇、舌側(cè)各檢查近中、中央、遠(yuǎn)中，取6個(gè)位點(diǎn)檢查數(shù)據(jù)的平均值作為最終的記錄結(jié)果。

4.空腹血糖及糖化血紅蛋白的測(cè)定：在冠修復(fù)后定時(shí)監(jiān)測(cè)，藥物控制穩(wěn)定，無(wú)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。

5.統(tǒng)計(jì)分析：利用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示。對(duì)兩組修復(fù)前和修復(fù)后的不同時(shí)間段的自身比較采用單因素方差分析和SNK檢驗(yàn)；對(duì)鈷鉻組和純鈦組兩者之間的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

30例患者共34顆患牙修復(fù)后納入研究，鈷鉻組和純鈦組各17顆。修復(fù)后12個(gè)月時(shí)一名純鈦組患者糖化血紅蛋白達(dá)9.7%，將其剔除。最終鈷鉻組17顆、純鈦組16顆患牙修復(fù)后完成實(shí)驗(yàn)。

所有入選者血糖均在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下定期檢測(cè)并指導(dǎo)用藥，經(jīng)口服降糖藥物控制穩(wěn)定，雖然高于正常人但達(dá)到寬松的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[4]，整個(gè)試驗(yàn)期間每三個(gè)月監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白結(jié)果表明兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

修復(fù)前后鈷鉻組、純鈦組牙周臨床指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 修復(fù)前后兩組牙周指數(shù)的比較（±S）

表1 修復(fù)前后兩組牙周指數(shù)的比較（±S）

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純鈦組在修復(fù)前、修復(fù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的各項(xiàng)臨床牙周參數(shù)在不同時(shí)間段相比經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＞0.05，認(rèn)為各時(shí)間段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

鈷鉻組三個(gè)時(shí)間段相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SNK 兩兩比較顯示，冠修復(fù)后 6、12個(gè)月時(shí)各牙周指標(biāo)數(shù)值均高于修復(fù)前，差異有顯著性意義（P＜0.05）；修復(fù)后 6、12個(gè)月之間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

純鈦組與鈷鉻組相比，修復(fù)前兩組各牙周指數(shù)指標(biāo)數(shù)值無(wú)顯著性差異（P＞0.05），修復(fù)后6、12個(gè)月時(shí)兩組相比各牙周指數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

烤瓷冠為目前口腔固定修復(fù)中應(yīng)用最為廣泛的全冠修復(fù)體，其中貴金屬烤瓷冠由于價(jià)格昂貴，口腔臨床尤其是基層臨床尚難以大量應(yīng)用，而鎳鉻合金烤瓷冠因鎳鉻具有致敏性、細(xì)胞毒性及齦緣染色等不良反應(yīng)[6]也逐漸淡出全冠修復(fù)，目前鈷鉻烤瓷冠和具有自身特點(diǎn)的CAD/CAM純鈦烤瓷冠成為價(jià)格相對(duì)較低的非貴金屬烤瓷冠的代表而廣泛應(yīng)用。

對(duì)于牙周組織而言，糖尿病和烤瓷冠均有可能對(duì)其健康狀況產(chǎn)生影響。糖尿病作為全身因素通過(guò)多種機(jī)制使牙周病發(fā)生的幾率及嚴(yán)重程度增加，目前我國(guó)2型糖尿病患者牙周病的患病率有研究表明為51.4%[7]。本研究所有納入對(duì)象在入選時(shí)的初始牙周情況均為Armitage1999年推薦的牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中的0級(jí)即牙周健康和牙齦炎，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后2周檢測(cè)各牙周指數(shù)表明兩組受試者在基線時(shí)相比均無(wú)顯著性差異，同時(shí)所有患者糖化血紅蛋白白在1年內(nèi)的監(jiān)測(cè)期間經(jīng)降糖藥物控制穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)上觀察了兩種不同烤瓷冠在相同的糖尿病高牙周病風(fēng)險(xiǎn)下對(duì)牙周組織的影響情況。

烤瓷冠作為局部因素對(duì)牙周組織的影響主要有以下幾個(gè)方面：修復(fù)材料、修復(fù)類型、修復(fù)體的邊緣適合性、冠外形輪廓，鄰面接觸等[8]。本研究中所有烤瓷冠均設(shè)計(jì)合理、技工制作標(biāo)準(zhǔn)合格及臨床備冠戴冠操作正規(guī)，避免了冠外形和鄰接不良等其他原因?？敬晒陬i部（尤其是舌側(cè)）的內(nèi)冠金屬材料部分暴露于口腔環(huán)境中，與唾液和齦溝液接觸發(fā)生化學(xué)腐蝕和電化學(xué)腐蝕后金屬離子的析出是造成對(duì)牙周組織刺激及損傷的主要原因。蘇儉生等研究結(jié)果顯示在鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)12個(gè)月后，血糖正常的患牙齦溝出血指數(shù)和齦溝液量升高[9]。而糖尿病患者的唾液和齦溝液與正常人相比即使在牙周正常時(shí)成分亦有較大改變[10]，因而不同烤瓷內(nèi)冠金屬材料對(duì)糖尿病牙周組織的影響可能與血糖正?；颊哂兴煌?。本研究結(jié)果顯示，在不同時(shí)間段自身相比時(shí)，在修復(fù)后6及12個(gè)月CAD/CAM純鈦烤瓷冠各牙周指數(shù)與修復(fù)前無(wú)明顯差異，而鈷鉻烤瓷冠修復(fù)后6、12 個(gè)月與修復(fù)前相比 PLI、GI、BI、PD 指標(biāo)數(shù)值均高于修復(fù)前，表明對(duì)于2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)牙周微環(huán)境因血糖升高而改變并且處于牙周炎高風(fēng)險(xiǎn)狀況時(shí)，患牙CAD/CAM純鈦烤瓷冠修復(fù)后的一定時(shí)間內(nèi)對(duì)牙周組織影響甚微，而鈷鉻烤瓷冠對(duì)糖尿病患者牙周健康有一定的影響。

純鈦和鈷鉻合金作為烤瓷冠內(nèi)冠常用金屬雖然同屬于非貴金屬類別，但是鈦金屬在有氧環(huán)境下極易形成穩(wěn)定的表面氧化膜，有強(qiáng)絕緣性并且能防止氧滲透和金屬離子的析出，因而耐腐蝕性很強(qiáng)對(duì)正常牙周組織影響極小。鈷鉻合金在口腔環(huán)境中適宜的酸堿度和各種活躍離子的共同作用下可發(fā)生一定的腐蝕反應(yīng)，并釋放出金屬離子[11]，可引起牙周生理不良反應(yīng)。而離子的析出還使金屬表面粗糙度增加，更容易使菌斑集聚[12]，本臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果得出在糖尿病患者冠修復(fù)后6、12月時(shí)，鈷鉻組的菌斑指數(shù)均高于純鈦烤組，表明在口腔高糖環(huán)境下鈷鉻烤瓷冠較純鈦烤瓷冠更易于菌斑的附著而引起牙周的損傷。此外全冠邊緣適合性與牙周組織密切相關(guān)，修復(fù)體邊緣與牙預(yù)備體邊緣的線性適合程度不良時(shí)，易于菌斑附著或者易于發(fā)生粘接劑的溶解而致邊緣滲漏，最終導(dǎo)致牙周的損傷。本實(shí)驗(yàn)純鈦烤瓷冠的制作是利用CAD/CAM技術(shù)，即將純鈦切削形成內(nèi)冠，之后將專用瓷粉熔附于內(nèi)冠之上完成，而研究表明CAD/CAM系統(tǒng)制作的金屬基底冠邊緣適合性明顯優(yōu)于鑄造法制作的基底冠[13]。因此本研究從多個(gè)牙周指標(biāo)觀察到在糖尿病患者特定的口腔環(huán)境中，鈷鉻烤瓷冠與CAD/CAM純鈦烤瓷冠相比對(duì)患牙的牙周組織的健康影響較大，除了材料自身不同的的影響，邊緣適合性較差也考慮為原因之一。

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