亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        血行播散型結(jié)核致脾結(jié)核1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

        2018-05-03 07:00:30趙東霞稅雪姣黃富禮
        中國(guó)感染與化療雜志 2018年2期
        關(guān)鍵詞:血行胸水抗結(jié)核

        肖 科, 趙東霞, 稅雪姣, 鐘 利, 黃富禮

        肺外結(jié)核占結(jié)核病的15%~20%,而脾結(jié)核在肺外結(jié)核中較為少見(jiàn),脾結(jié)核根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為兩類:一類為血行播散型結(jié)核的一部分,另一類為原發(fā)性脾結(jié)核[1]。原發(fā)性脾結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性,病原微生物獲取困難,臨床上可能出現(xiàn)誤診和漏診從而延誤治療。本文對(duì)1例全身多處結(jié)核合并脾結(jié)核病例進(jìn)行復(fù)習(xí),并對(duì)近10年來(lái)國(guó)內(nèi)外脾結(jié)核經(jīng)典病例進(jìn)行匯總學(xué)習(xí),以對(duì)脾結(jié)核的診斷及治療提供參考。

        1 病例資料

        1.1 臨床癥狀

        患者男,19歲,以“咳嗽6個(gè)月余,發(fā)現(xiàn)胸腔積液2個(gè)月余,治療好轉(zhuǎn)1個(gè)月后復(fù)發(fā)1周”入院。入院前6個(gè)月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,痰不易咯出,活動(dòng)后呼吸困難,伴潮熱、盜汗、納差、乏力。1個(gè)月前于我院呼吸科就診,行相關(guān)檢查后考慮診斷“雙肺結(jié)核、雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎、脊柱結(jié)核伴冷膿腫形成(胸6~胸9)”,治療后病情好轉(zhuǎn)出院,出院后規(guī)律服用“利福噴丁、乙胺丁醇、帕斯煙肼”抗結(jié)核藥物。1周余前,上述癥狀復(fù)發(fā),于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線胸片提示“雙側(cè)胸腔積液”,為進(jìn)一步治療以“結(jié)核”于2017年5月10日收入我科。自發(fā)病以來(lái),食欲差,睡眠正常,大小便正常,體重減輕約5 kg。無(wú)糖尿病等慢性病史及長(zhǎng)期激素用藥史,無(wú)結(jié)核接觸史,無(wú)手術(shù)史等特殊病史。

        1.2 臨床檢查

        入院查體:體溫36.5?℃,脈搏66次/min,呼吸20次/min,血壓131/82 mmHg,身高165 cm,體重47 kg,神清,消瘦,雙下肺呼吸音減弱,叩診濁音,無(wú)干、濕性啰音,無(wú)胸膜摩擦音,心濁音界無(wú)擴(kuò)大,律齊,心脈率一致,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,腹平坦,腹壁無(wú)壓痛、反跳痛,腹部柔軟,腹部無(wú)包塊,肝脾肋緣下均未觸及,無(wú)移動(dòng)性濁音。既往輔助檢查:胸腔鏡檢查(3月29日)顯示胸腔內(nèi)多處粘連帶形成,壁層胸膜充血肥厚明顯,廣泛覆蓋白色壞死物質(zhì)。壞死物質(zhì)處取活檢病理檢查結(jié)果為左側(cè)胸膜見(jiàn)凝固性壞死及肉芽腫性炎,考慮結(jié)核,結(jié)核分枝桿菌PCR(+)。胸部CT(4月9日)表現(xiàn)為“右側(cè)胸腔引流術(shù)后”,雙側(cè)包裹性液氣胸,與4月2日X線片比較右側(cè)胸腔積液減少,左側(cè)積液增多、積氣減少,伴雙側(cè)鄰近肺組織含氣不良、左側(cè)部分外壓性肺不張,雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核,顯示縱隔及右側(cè)心膈角區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)部分增大,雙側(cè)胸膜增厚。全脊柱MRI(4月9日)報(bào)告胸6~胸9平面脊柱結(jié)核伴左側(cè)膿腫形成,左側(cè)第6~7肋骨頭、相應(yīng)平面左側(cè)胸肋關(guān)節(jié)受累,脊柱增生退行性變。左側(cè)胸腔積液積氣,左側(cè)胸膜增厚。入院后檢查,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.59×109/L,中性粒細(xì)胞比例 0.922,血紅蛋白 135 g/L,血小板計(jì)數(shù) 400 ×109/ L,超敏C反應(yīng)蛋白 35.76 mg/L,血沉66 mm/h,降鈣素原 0.163 ng/mL,大小便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂均無(wú)異常,自身抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體為陰性,輸血前檢查陰性,結(jié)核桿菌干擾素γ體外釋放試驗(yàn)陰性,結(jié)核菌38 kD抗體(+)。3次痰涂片查抗酸桿菌(-),痰培養(yǎng)(-)。胸水常規(guī):黏蛋白(+)、有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 22 577 ×106/L;胸水生化:總蛋白 47.7 g/L,氯化物104.7 mmol/L,乳酸脫氫酶 4 481.9 U/ L,白蛋白 21.2 g/L,胸水脫落細(xì)胞學(xué)提示大量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。

        1.3 治療及轉(zhuǎn)歸

        患者入院后無(wú)抗結(jié)核禁忌,停用原治療方案,將抗結(jié)核藥物方案定為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合左氧氟沙星治療,加用潑尼松片30 mg 每天1次口服控制胸水、減少滲出及粘連,患者免疫淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)回示CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)125.42/μL,提示免疫力低下,同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫力等綜合治療,在治療過(guò)程中患者訴右下腹隱痛,于5月15日完善全腹部增強(qiáng)CT,結(jié)果提示:肝臟、脾臟內(nèi)散在數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀稍低密度灶,增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化,見(jiàn)圖1,大網(wǎng)膜明顯增厚呈餅狀影,壁層腹膜增厚,局部呈結(jié)節(jié)樣、腫塊樣,增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化,小網(wǎng)膜囊、小腸系膜、腹主動(dòng)脈旁、盆腔直腸膀胱陷窩多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)影,后者局部與左側(cè)精囊腺分界欠清。雙腎上腺主干輕度增粗。腹腔內(nèi)少許游離積液。結(jié)果:肝臟、脾臟多發(fā)病灶,結(jié)合病史,考慮結(jié)核感染伴結(jié)核球形成;結(jié)核性腹膜炎,累及大網(wǎng)膜、壁層腹膜、小網(wǎng)膜囊、小腸系膜等,左側(cè)精囊腺可疑受累。膽囊、胰腺、雙腎、膀胱未見(jiàn)確切異常。治療上無(wú)特殊調(diào)整,定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)、胸水、彩超指標(biāo),經(jīng)治療后患者未再發(fā)熱、咳嗽好轉(zhuǎn),精神及食欲好轉(zhuǎn),胸水減少,于6月8日出院,考慮患者合并全身多處結(jié)核及骨結(jié)核,抗結(jié)核療程初步定為1.5年,目前仍在隨訪治療中,病情恢復(fù)可。

        2 文獻(xiàn)收集

        以“spleen ”和“tuberculosis ”為關(guān)鍵詞,通過(guò)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)(2008-2017年)、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,通過(guò)篩選獲得參考文獻(xiàn)31篇,均為經(jīng)典脾結(jié)核案例報(bào)道,報(bào)道脾結(jié)核31例,結(jié)合本例患者共32例。對(duì)32例脾結(jié)核患者臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行匯總,見(jiàn)表1[1-31]。

        圖1 肝臟、脾臟CT圖像Figure 1 CT scan images of liver and spleen

        2.1 一般資料

        32例患者中男15例,女17例,年齡15~63歲。其中27例為孤立性脾結(jié)核患者,5例合并其他部位結(jié)核;20例患者無(wú)基礎(chǔ)疾病及合并癥,3例合并HIV感染,9例合并糖尿病、慢性腎病、高血壓、血液病等基礎(chǔ)疾病。

        2.2 臨床表現(xiàn)

        32例患者臨床表現(xiàn)及體征:脾腫大32例,發(fā)熱17例,消化道癥狀(包括腹痛、腹部不適、食欲減退、惡心、嘔吐、腹水等)16例,體重減輕12例,盜汗5例,自發(fā)性脾破裂3例(1例發(fā)生于抗結(jié)核治療后[15]),其他非特異性癥狀包括咳嗽、乏力等12例,1例無(wú)癥狀,表現(xiàn)為體檢發(fā)現(xiàn)脾腫大。

        2.3 治療與轉(zhuǎn)歸

        32例患者均行腹部CT檢查,因診斷不明及脾破裂等原因行脾切除者21例,7例患者經(jīng)穿刺取材,共28例患者行病理檢查證實(shí)為結(jié)核,4例患者未行病理檢查,經(jīng)治療后復(fù)查脾臟影像學(xué)病灶吸收和/或臨床癥狀緩解。所有患者均進(jìn)行抗結(jié)核治療,療程最短者6個(gè)月,最長(zhǎng)者1.5年(該患者脾切除后未抗結(jié)核導(dǎo)致結(jié)核播散形成結(jié)核性腦膿腫[24])。治愈20例,病情改善8例,預(yù)后不詳4例。

        3 討論

        脾結(jié)核根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為兩類:一類為血行播散型肺結(jié)核的一部分,另一類為原發(fā)性脾結(jié)核。免疫缺陷是患病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,包括血液疾病、糖尿病、HIV感染、器官移植、長(zhǎng)期激素治療等。本例患者與上述文獻(xiàn)報(bào)道中4例患者均屬于血行播散型肺結(jié)核,播散導(dǎo)致全身粟粒性肺結(jié)核伴脾臟結(jié)核,該類患者臨床癥狀多有結(jié)核中毒癥狀,包括消瘦、盜汗等,不難判別。原發(fā)性脾結(jié)核是指脾臟為初染期病灶以外的單獨(dú)或主要受損器官,其機(jī)制可能是脾內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核桿菌,停留在脾臟繁殖,由于免疫反應(yīng)引起結(jié)核表現(xiàn)并在其局部通過(guò)直接蔓延形成膿腫。原發(fā)性脾結(jié)核癥狀一般不典型,部分患者合并結(jié)核中毒癥狀及一些非特異性表現(xiàn),可能合并脾功能亢進(jìn),而部分患者可能后期僅表現(xiàn)為脾臟增大,臨床診斷較困難。

        脾結(jié)核的形態(tài)分類包括粟粒狀、結(jié)節(jié)、脾膿腫、鈣化、混合5種類型,脾結(jié)核在不同時(shí)期可表現(xiàn)為液化壞死、干酪樣壞死、纖維組織增生及鈣化。不同的病程影像學(xué)表現(xiàn)不同,且部分脾結(jié)核表現(xiàn)呈非特異性,故單從影像學(xué)表現(xiàn)有時(shí)難以與脾血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性脾膿腫和脾囊腫等相鑒別,臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于診斷原發(fā)性脾結(jié)核較為困難,其診斷需結(jié)合脾臟病理活檢,典型脾臟結(jié)核表現(xiàn)為結(jié)核樣肉芽腫及干酪樣壞死的形成,見(jiàn)圖2[29]。近年來(lái)分子探針技術(shù)和Xpert等技術(shù)的開(kāi)展有助于早期識(shí)別是否為結(jié)核或耐藥結(jié)核,從而指導(dǎo)臨床抗結(jié)核治療方案的選擇。

        抗結(jié)核治療是脾結(jié)核的一線治療,療程至少6個(gè)月,也有文獻(xiàn)建議12個(gè)月以上[19],若為血行播散型肺結(jié)核導(dǎo)致合并其他部位結(jié)核如骨結(jié)核、顱內(nèi)結(jié)核時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況延長(zhǎng)抗結(jié)核療程。是否行脾切除治療目前存在分歧。在本文所述32例患者中有3例患者發(fā)生自發(fā)性脾破裂,其中1例發(fā)生在抗結(jié)核治療后。針對(duì)發(fā)生自發(fā)性脾破裂、合并嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)、結(jié)核性巨脾、脾膿腫、抗結(jié)核治療效果差等特殊情況的患者,脾切除是有效的治療手段。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡、超聲引導(dǎo)下脾臟取材活檢等手段為診斷困難及存在開(kāi)腹手術(shù)的患者提供了更好的診療選擇。

        表1 32例脾結(jié)核病例匯總Table 1 Summary of 32 cases of splenic tuberculosis

        圖2 脾臟病理切片F(xiàn)igure 2 Histopathological section of splenic tissue

        隨著國(guó)內(nèi)外脾結(jié)核案例的不斷增加,我們發(fā)現(xiàn)脾結(jié)核不僅發(fā)生于免疫力低下人群,免疫力正常人群罹患本病可能在增加。脾結(jié)核尤其原發(fā)性脾結(jié)核在臨床上癥狀及體征無(wú)特異性,甚至可能無(wú)任何臨床癥狀,僅表現(xiàn)為脾腫大,這就需要臨床醫(yī)師大膽設(shè)想及小心求證,影像學(xué)結(jié)合病理學(xué)檢查為確診的有效手段。而針對(duì)血行播散型肺結(jié)核導(dǎo)致的脾結(jié)核,影像學(xué)提示病變而缺乏病理依據(jù)情況下,在其他感染部位找到結(jié)核桿菌依據(jù)以及抗結(jié)核治療有效的情況下需考慮此病,如本例患者。有效的抗結(jié)核治療及根據(jù)患者情況選擇性的脾臟切除對(duì)于大部分脾結(jié)核患者均能取得良好的預(yù)后。

        [1]GUPTA PP, FOTEDAR S, AGARWAL D, et al. Tuberculosis of spleen presenting with pyrexia of unknown origin in a nonimmunocompromised woman[J]. Lung India, 2008,25(1):22-24.

        [2]TIWARY SK, AGRAWAL N, KUMAR S, et al. Isolated splenictuberculosis presenting with splenomegaly and pyrexia of unknown origin[J]. ANZ J Surg,2008,78(4):322-323.

        [3]RONG Y, LOU W, JIN D. Pancreatic tuberculosis with splenic tuberculosis mimicking advanced pancreatic cancer with splenic metastasizes: a case report[J]. Cases J, 2008,1(1):84.

        [4]IMANI FOOLADI AA, HOSSEINI MJ, AZIZI T. Splenic tuberculosis: a case report[J]. Int J Infect Dis, 2009,13(5):e273-e275.

        [5]RATHORE S, GEORGE P, DEODHAR M, et al. Spontaneous rupture of tuberculous spleen in a HIV seropositive patient onmaintenance hemodialysis[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl,2009,20(5):822-825.

        [6]ZHAN F, WANG CJ, LIN JZ, et al. Isolatedsplenic tuberculosis: a case report[J]. World J Gastrointest Pathophysiol,2010,1(3):109-111.

        [7]史會(huì)連,陳澍,蔣衛(wèi)民,等.以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的脾結(jié)核1例[J].中國(guó)感染與化療雜志,2010,10(6):479-480.

        [8]LIM J, YU JS, HONG SW. A case of mass-forming splenic tuberculosis: MRI findings with emphasis of diffusion-weighted imaging characteristics[J]. J Korean Med Sci,2011, 26(3):457-460.

        [9]RODARTE-SHADE M, DIAZ-ELIZONDO JA. Splenic tuberculosis[J]. Surg Infect(Larchmt),2012,13(6):420-421.

        [10]RAY S, KUNDU S, GOSWAMI M, et al. Isolated tubercular splenic abscess: can we defer splenectomy? Our single experience with anti-tuberculous therapy alone[J]. Indian J Med Microbiol,2012,30(1):101-103.

        [11]MISHRA H, PRADEEP R, RAO GV, et al. Isolated tuberculosis of the spleen: a case report and review of literature[J]. Indian J Surg,2013,75(3):235-236.

        [12]AZZAM NA. Splenic tuberculosis presenting as fever of unknown origin with severe neutropenia[J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob,2013,12:13.

        [13]JADHAV SV, VYAWAHARE CR, CHAUDHARI N, et al.Primary splenic tubercular abscess in an immunocompromised patient-rapid diagnosis by line probe assay[J]. J Clin Diagn Res,2013,7(9):1996-1998.

        [14]LONKAR Y, PARIKH S, KUMAR S, et al. Splenic tuberculosis presenting as ascites in immunocompetant patient[J].Ann Med Health Sci Res,2013,3(1):116-118.

        [15]YEO HJ, LEE SY, AHN E, et al. Spontaneous splenic rupture as a paradoxical reaction during treatment for splenic tuberculosis[J]. Tuberc Respir Dis (Seoul),2013 ,75(5):218-221.

        [16]DALAL AK, DALAL U, SINGAL R, et al. Tuberculosis of the spleen with pleural effusion: a rare but important clinical entity[J]. Ann Trop Med Parasitol,2010,104(8):675-678.

        [17]CHAKRADHAR K, PRASAD S, KUMAR S, et al. A rare presentation of splenic tuberculosis with a pseudocyst[J]. ΒMJ Case Rep,2014,pii:bcr2014203596.

        [18]MANDAL SK, GANGULY J, SIL K, et al. Isolated splenic tuberculosis in an immunocompetent patient[J]. ΒMJ Case Rep,2014,pii: bcr2013203271.

        [19]ΒASA JV,SINGH L,JAOUDE WA, et al. A case of isolated splenic tuberculosis[J]. Int J Surg Case Rep, 2015,8C :117-119.

        [20]LEE KJ, YOO JS, JEON H, et al. A case of splenic tuberculosis forming a gastro-splenic fistula[J]. Korean J Gastroenterol,2015,66(3):168-171.

        [21]RAVIRAJ S, GOGIA A, KAKAR A, et al. Isolated splenic tuberculosis without any radiological focal lesion[J]. Case Rep Med,2015:130209.

        [22]HASAN R, KUMAR S, MATHEW M, et al. Isolated hepatosplenic tuberculosis:a rare presentation[J]. ΒMJ Case Rep, 2015, pii: bcr2015211065.

        [23]KUMAR A, KAPOOR VK, ΒEHARI A, et al. Splenic tuberculosis in an immunocompetent patient can be managed conservatively: a case report[J]. Gastroenterol Rep (Oxf),2015, pii: gov058.

        [24]YAN D, ZHONG CL, LI LJ. Systemic spread of tuberculosis after surgery for a splenic tuberculous abscess without postoperational antituberculosis treatment: a case report[J]. Ther Clin Risk Manag, 2015,11:1697-1700.

        [25]TIRI Β, SARACA LM, LUCIANO E, et al. Splenic tuberculosis in a patient with newly diagnosed advanced HIV infection[J].IDCases, 2016,6 :20-22.

        [26]DIALLO I, MΒENGUE A, GNING SΒ, et al. Hepatosplenic tuberculosis simulating secondary malignant lesions with holangitis[J]. ΒMC Res Notes, 2016,9 :316.

        [27]LIN SF, ZHENG L, ZHOU L. Solitary splenic tuberculosis: a case report and review of the literature[J]. World J Surg Oncol,2016,14(1):154.

        [28]COΒELSCHI C, MAIER A, HOGEA MD, et al. Splenic tuberculosis-case report[J]. Chirurgia (Βucur), 2016,111(2):165-169.

        [29]KUMAR S, PAI AG, TUNGENWAR PN, et al. Isolated primary tuberculosis of spleen-A rare entity in the immunocompetent patient[J]. Int J Surg Case Rep,2017,30:93-96.

        [30]WANGAI F, ACHIENG L, OTIENO G, et al. Isolated splenic tuberculosis with subsequent paradoxical deterioration: a case report[J]. ΒMC Res Notes, 2017,10(1):162.

        [31]ZHANG Y, ZHANG J, CHEN T, et al. Spontaneous splenic rupture in an acute leukemia patient with splenic tuberculosis: A case report[J]. Mol Clin Oncol,2017,6(2):209-213.

        猜你喜歡
        血行胸水抗結(jié)核
        抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)376例分析
        血液生化免疫指標(biāo)與肺癌血行轉(zhuǎn)移的相關(guān)性分析
        血行播散型肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎患者低T3綜合征發(fā)生率及其對(duì)短期預(yù)后的影響
        探討結(jié)核性胸水及癌性胸水的臨床鑒別診斷
        肺腺癌患者腫瘤組織、胸水癌細(xì)胞以及胸水cfDNA的EGFR基因突變狀態(tài)比較
        PCT和白介素6對(duì)危重患者導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的早期診斷及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)價(jià)
        貴州夏枯草的抗結(jié)核化學(xué)成分研究
        血液透析置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血行感染的影響因素分析
        順鉑胸腔灌注聯(lián)合化療治療肺癌并惡性胸水的療效觀察
        鏈霉菌CPCC 203702中抗結(jié)核分枝桿菌活性次級(jí)代謝產(chǎn)物的分離與鑒定
        中文字幕人妻熟女人妻洋洋| 久久亚洲免费精品视频| 色哟哟亚洲色精一区二区| 91精品国产91综合久久蜜臀 | 国产精品jizz观看| 日韩中文网| 精品国产成人一区二区不卡在线| 亚洲一区二区三区ay| 日韩中文字幕有码午夜美女| 亚洲av无码久久精品蜜桃| 国产亚洲av手机在线观看| 高h视频在线免费观看| 国产另类人妖在线观看| 激情精品一区二区三区| 色综合久久久久久久久久| 亚洲v欧美v国产v在线观看| 欧美日韩精品福利在线观看| 国产精品人成在线765| 亚洲中文字幕一区二区在线| 亚洲精品中文幕一区二区| 久久棈精品久久久久久噜噜| 亚洲熟妇无码久久精品疯| 国产三级av在线播放| av网页免费在线观看| 亚洲国产精品无码专区在线观看| 色天使综合婷婷国产日韩av| 亚洲国产av导航第一福利网| 91久久久久无码精品露脸| 久久亚洲中文字幕精品一区四| 亚洲国产精品久久性色av| 偷拍视频网址一区二区| 国产av国片精品jk制服| 免费国精产品自偷自偷免费看| 99久久久国产精品免费蜜臀| 久久亚洲国产欧洲精品一| 色婷婷av一区二区三区丝袜美腿| 国产一区二区三区视频地址| 亚洲精品久久久www小说| 国产精品污www一区二区三区| 亚洲av不卡电影在线网址最新 | 中文字幕专区一区二区|