肖 科， 趙東霞， 稅雪姣， 鐘 利， 黃富禮

肺外結(jié)核占結(jié)核病的15%～20%，而脾結(jié)核在肺外結(jié)核中較為少見(jiàn)，脾結(jié)核根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為兩類：一類為血行播散型結(jié)核的一部分，另一類為原發(fā)性脾結(jié)核[1]。原發(fā)性脾結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病原微生物獲取困難，臨床上可能出現(xiàn)誤診和漏診從而延誤治療。本文對(duì)1例全身多處結(jié)核合并脾結(jié)核病例進(jìn)行復(fù)習(xí)，并對(duì)近10年來(lái)國(guó)內(nèi)外脾結(jié)核經(jīng)典病例進(jìn)行匯總學(xué)習(xí)，以對(duì)脾結(jié)核的診斷及治療提供參考。

1 病例資料

1.1 臨床癥狀

患者男，19歲，以“咳嗽6個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)胸腔積液2個(gè)月余，治療好轉(zhuǎn)1個(gè)月后復(fù)發(fā)1周”入院。入院前6個(gè)月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，痰不易咯出，活動(dòng)后呼吸困難，伴潮熱、盜汗、納差、乏力。1個(gè)月前于我院呼吸科就診，行相關(guān)檢查后考慮診斷“雙肺結(jié)核、雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎、脊柱結(jié)核伴冷膿腫形成（胸6～胸9）”，治療后病情好轉(zhuǎn)出院，出院后規(guī)律服用“利福噴丁、乙胺丁醇、帕斯煙肼”抗結(jié)核藥物。1周余前，上述癥狀復(fù)發(fā)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線胸片提示“雙側(cè)胸腔積液”，為進(jìn)一步治療以“結(jié)核”于2017年5月10日收入我科。自發(fā)病以來(lái)，食欲差，睡眠正常，大小便正常，體重減輕約5 kg。無(wú)糖尿病等慢性病史及長(zhǎng)期激素用藥史，無(wú)結(jié)核接觸史，無(wú)手術(shù)史等特殊病史。

1.2 臨床檢查

入院查體：體溫36.5?℃，脈搏66次/min，呼吸20次/min，血壓131/82 mmHg，身高165 cm，體重47 kg，神清，消瘦，雙下肺呼吸音減弱，叩診濁音，無(wú)干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，律齊，心脈率一致，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，腹壁無(wú)壓痛、反跳痛，腹部柔軟，腹部無(wú)包塊，肝脾肋緣下均未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音。既往輔助檢查：胸腔鏡檢查（3月29日）顯示胸腔內(nèi)多處粘連帶形成，壁層胸膜充血肥厚明顯，廣泛覆蓋白色壞死物質(zhì)。壞死物質(zhì)處取活檢病理檢查結(jié)果為左側(cè)胸膜見(jiàn)凝固性壞死及肉芽腫性炎，考慮結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌PCR（+）。胸部CT（4月9日）表現(xiàn)為“右側(cè)胸腔引流術(shù)后”，雙側(cè)包裹性液氣胸，與4月2日X線片比較右側(cè)胸腔積液減少，左側(cè)積液增多、積氣減少，伴雙側(cè)鄰近肺組織含氣不良、左側(cè)部分外壓性肺不張，雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核，顯示縱隔及右側(cè)心膈角區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)部分增大，雙側(cè)胸膜增厚。全脊柱MRI（4月9日）報(bào)告胸6～胸9平面脊柱結(jié)核伴左側(cè)膿腫形成，左側(cè)第6～7肋骨頭、相應(yīng)平面左側(cè)胸肋關(guān)節(jié)受累，脊柱增生退行性變。左側(cè)胸腔積液積氣，左側(cè)胸膜增厚。入院后檢查，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.59×109/L，中性粒細(xì)胞比例 0.922，血紅蛋白 135 g/L，血小板計(jì)數(shù) 400 ×109/ L，超敏C反應(yīng)蛋白 35.76 mg/L，血沉66 mm/h，降鈣素原 0.163 ng/mL，大小便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂均無(wú)異常，自身抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體為陰性，輸血前檢查陰性，結(jié)核桿菌干擾素γ體外釋放試驗(yàn)陰性，結(jié)核菌38 kD抗體（+）。3次痰涂片查抗酸桿菌（-），痰培養(yǎng)（-）。胸水常規(guī)：黏蛋白（+）、有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 22 577 ×106/L；胸水生化：總蛋白 47.7 g/L，氯化物104.7 mmol/L，乳酸脫氫酶 4 481.9 U/ L，白蛋白 21.2 g/L，胸水脫落細(xì)胞學(xué)提示大量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸

患者入院后無(wú)抗結(jié)核禁忌，停用原治療方案，將抗結(jié)核藥物方案定為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合左氧氟沙星治療，加用潑尼松片30 mg 每天1次口服控制胸水、減少滲出及粘連，患者免疫淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)回示CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)125.42/μL，提示免疫力低下，同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫力等綜合治療，在治療過(guò)程中患者訴右下腹隱痛，于5月15日完善全腹部增強(qiáng)CT，結(jié)果提示：肝臟、脾臟內(nèi)散在數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀稍低密度灶，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化，見(jiàn)圖1，大網(wǎng)膜明顯增厚呈餅狀影，壁層腹膜增厚，局部呈結(jié)節(jié)樣、腫塊樣，增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化，小網(wǎng)膜囊、小腸系膜、腹主動(dòng)脈旁、盆腔直腸膀胱陷窩多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，后者局部與左側(cè)精囊腺分界欠清。雙腎上腺主干輕度增粗。腹腔內(nèi)少許游離積液。結(jié)果：肝臟、脾臟多發(fā)病灶，結(jié)合病史，考慮結(jié)核感染伴結(jié)核球形成；結(jié)核性腹膜炎，累及大網(wǎng)膜、壁層腹膜、小網(wǎng)膜囊、小腸系膜等，左側(cè)精囊腺可疑受累。膽囊、胰腺、雙腎、膀胱未見(jiàn)確切異常。治療上無(wú)特殊調(diào)整，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)、胸水、彩超指標(biāo)，經(jīng)治療后患者未再發(fā)熱、咳嗽好轉(zhuǎn)，精神及食欲好轉(zhuǎn)，胸水減少，于6月8日出院，考慮患者合并全身多處結(jié)核及骨結(jié)核，抗結(jié)核療程初步定為1.5年，目前仍在隨訪治療中，病情恢復(fù)可。

2 文獻(xiàn)收集

以“spleen ”和“tuberculosis ”為關(guān)鍵詞，通過(guò)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)（2008－2017年）、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，通過(guò)篩選獲得參考文獻(xiàn)31篇，均為經(jīng)典脾結(jié)核案例報(bào)道，報(bào)道脾結(jié)核31例，結(jié)合本例患者共32例。對(duì)32例脾結(jié)核患者臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行匯總，見(jiàn)表1[1-31]。

圖1 肝臟、脾臟CT圖像Figure 1 CT scan images of liver and spleen

2.1 一般資料

32例患者中男15例，女17例，年齡15～63歲。其中27例為孤立性脾結(jié)核患者，5例合并其他部位結(jié)核；20例患者無(wú)基礎(chǔ)疾病及合并癥，3例合并HIV感染，9例合并糖尿病、慢性腎病、高血壓、血液病等基礎(chǔ)疾病。

2.2 臨床表現(xiàn)

32例患者臨床表現(xiàn)及體征：脾腫大32例，發(fā)熱17例，消化道癥狀（包括腹痛、腹部不適、食欲減退、惡心、嘔吐、腹水等）16例，體重減輕12例，盜汗5例，自發(fā)性脾破裂3例（1例發(fā)生于抗結(jié)核治療后[15]），其他非特異性癥狀包括咳嗽、乏力等12例，1例無(wú)癥狀，表現(xiàn)為體檢發(fā)現(xiàn)脾腫大。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸

32例患者均行腹部CT檢查，因診斷不明及脾破裂等原因行脾切除者21例，7例患者經(jīng)穿刺取材，共28例患者行病理檢查證實(shí)為結(jié)核，4例患者未行病理檢查，經(jīng)治療后復(fù)查脾臟影像學(xué)病灶吸收和/或臨床癥狀緩解。所有患者均進(jìn)行抗結(jié)核治療，療程最短者6個(gè)月，最長(zhǎng)者1.5年（該患者脾切除后未抗結(jié)核導(dǎo)致結(jié)核播散形成結(jié)核性腦膿腫[24]）。治愈20例，病情改善8例，預(yù)后不詳4例。

3 討論

脾結(jié)核根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為兩類：一類為血行播散型肺結(jié)核的一部分，另一類為原發(fā)性脾結(jié)核。免疫缺陷是患病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，包括血液疾病、糖尿病、HIV感染、器官移植、長(zhǎng)期激素治療等。本例患者與上述文獻(xiàn)報(bào)道中4例患者均屬于血行播散型肺結(jié)核，播散導(dǎo)致全身粟粒性肺結(jié)核伴脾臟結(jié)核，該類患者臨床癥狀多有結(jié)核中毒癥狀，包括消瘦、盜汗等，不難判別。原發(fā)性脾結(jié)核是指脾臟為初染期病灶以外的單獨(dú)或主要受損器官，其機(jī)制可能是脾內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核桿菌，停留在脾臟繁殖，由于免疫反應(yīng)引起結(jié)核表現(xiàn)并在其局部通過(guò)直接蔓延形成膿腫。原發(fā)性脾結(jié)核癥狀一般不典型，部分患者合并結(jié)核中毒癥狀及一些非特異性表現(xiàn)，可能合并脾功能亢進(jìn)，而部分患者可能后期僅表現(xiàn)為脾臟增大，臨床診斷較困難。

脾結(jié)核的形態(tài)分類包括粟粒狀、結(jié)節(jié)、脾膿腫、鈣化、混合5種類型，脾結(jié)核在不同時(shí)期可表現(xiàn)為液化壞死、干酪樣壞死、纖維組織增生及鈣化。不同的病程影像學(xué)表現(xiàn)不同，且部分脾結(jié)核表現(xiàn)呈非特異性，故單從影像學(xué)表現(xiàn)有時(shí)難以與脾血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性脾膿腫和脾囊腫等相鑒別，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于診斷原發(fā)性脾結(jié)核較為困難，其診斷需結(jié)合脾臟病理活檢，典型脾臟結(jié)核表現(xiàn)為結(jié)核樣肉芽腫及干酪樣壞死的形成，見(jiàn)圖2[29]。近年來(lái)分子探針技術(shù)和Xpert等技術(shù)的開(kāi)展有助于早期識(shí)別是否為結(jié)核或耐藥結(jié)核，從而指導(dǎo)臨床抗結(jié)核治療方案的選擇。

抗結(jié)核治療是脾結(jié)核的一線治療，療程至少6個(gè)月，也有文獻(xiàn)建議12個(gè)月以上[19]，若為血行播散型肺結(jié)核導(dǎo)致合并其他部位結(jié)核如骨結(jié)核、顱內(nèi)結(jié)核時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況延長(zhǎng)抗結(jié)核療程。是否行脾切除治療目前存在分歧。在本文所述32例患者中有3例患者發(fā)生自發(fā)性脾破裂，其中1例發(fā)生在抗結(jié)核治療后。針對(duì)發(fā)生自發(fā)性脾破裂、合并嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)、結(jié)核性巨脾、脾膿腫、抗結(jié)核治療效果差等特殊情況的患者，脾切除是有效的治療手段。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡、超聲引導(dǎo)下脾臟取材活檢等手段為診斷困難及存在開(kāi)腹手術(shù)的患者提供了更好的診療選擇。

表1 32例脾結(jié)核病例匯總Table 1 Summary of 32 cases of splenic tuberculosis

圖2 脾臟病理切片F(xiàn)igure 2 Histopathological section of splenic tissue

隨著國(guó)內(nèi)外脾結(jié)核案例的不斷增加，我們發(fā)現(xiàn)脾結(jié)核不僅發(fā)生于免疫力低下人群，免疫力正常人群罹患本病可能在增加。脾結(jié)核尤其原發(fā)性脾結(jié)核在臨床上癥狀及體征無(wú)特異性，甚至可能無(wú)任何臨床癥狀，僅表現(xiàn)為脾腫大，這就需要臨床醫(yī)師大膽設(shè)想及小心求證，影像學(xué)結(jié)合病理學(xué)檢查為確診的有效手段。而針對(duì)血行播散型肺結(jié)核導(dǎo)致的脾結(jié)核，影像學(xué)提示病變而缺乏病理依據(jù)情況下，在其他感染部位找到結(jié)核桿菌依據(jù)以及抗結(jié)核治療有效的情況下需考慮此病，如本例患者。有效的抗結(jié)核治療及根據(jù)患者情況選擇性的脾臟切除對(duì)于大部分脾結(jié)核患者均能取得良好的預(yù)后。

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