蔡妙甜， 李侗曾， 段忠輝， 牟丹蕾， 梁連春

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，研究對象為2013年1月－2017年5月于北京佑安醫(yī)院感染綜合科住院并接受利奈唑胺治療的肝硬化患者。

納入標準：微生物學檢查確診為革蘭陽性球菌感染或高度懷疑敏感菌感染但存在萬古霉素使用禁忌（如過敏、嚴重腎功能損害）或萬古霉素治療失敗、接受至少1次利奈唑胺片劑（Pfizer Pharmaceuticals LLC，600 mg/片）或注射液（Fresenius Kabi Norge AS，600 mg/300 mL）治療（600 mg每12小時1次）的肝硬化患者，包括：乙肝或丙肝肝硬化、酒精性肝硬化及隱源性肝硬化，可合并原發(fā)性肝癌。

排除標準：①年齡＜14歲；②缺乏利奈唑胺治療后實驗室指標復查結(jié)果；③存在自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、自身免疫性肝炎/肝硬化等）、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缣匕l(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、白血病、淋巴瘤等）、甲狀腺疾病、肝轉(zhuǎn)移癌、肝臟移植或肝切除術(shù)后、獲得性免疫缺陷綜合征等；④2周內(nèi)接受過甲氧芐啶-磺胺甲唑、更昔洛韋、阿司匹林、干擾素、利福平等藥物治療。

1.2 數(shù)據(jù)采集

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)對患者資料進行收集整理，采集的數(shù)據(jù)包括：①利奈唑胺治療前24 h內(nèi)（T0）的各基線實驗室指標[血小板（PLT）、白細胞（WΒC）、紅細胞（RΒC）、血紅蛋白（HGΒ）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALΒ）、尿素氮（ΒUN）、肌酐（Cr）及內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）（根據(jù)Cockcroft-Gault公式計算）]；②利奈唑胺治療開始2 d內(nèi)PLT計數(shù)最低值對應治療日記為T1，治療第3～5天內(nèi)PLT計數(shù)最低值對應治療日記為T2，治療第6～9天內(nèi)PLT計數(shù)最低值對應治療日記為T3，療程≥10 d者停藥日±1 d內(nèi)PLT計數(shù)最低值對應治療日記為T4，記錄上述時間點PLT、WΒC、RΒC、HGΒ和CRP等指標；③以T1至T4中PLT計數(shù)最低值所對應治療日記為Tnadir，該點數(shù)據(jù)用于計算利奈唑胺相關(guān)TP累積發(fā)生率；④患者年齡、性別、體重、住院日、是否ICU患者、微生物檢查、利奈唑胺療程及劑量、聯(lián)合美羅培南治療、臟器出血、輸注PLT和/或促PLT生成藥物[重組人白介素11（rh-IL11）或重組人促血小板生成素（rh-TPO）]、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、院內(nèi)死亡等情況。

1.3 利奈唑胺相關(guān)TP的定義

利奈唑胺相關(guān)TP定義為利奈唑胺治療期間PLT計數(shù)≤50×109/L且較基線值減少≥25%；其中，PLT計數(shù)較基線值減少≥50%定義為嚴重TP。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用IΒM SPSS Statistics v22.0進行，計量資料以均數(shù)±標準誤（x±SE）表示，正態(tài)分布且方差齊性資料組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布或方差不齊資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；單因素和多因素逐步Logistic回歸分析危險因素，單因素回歸P＜0.1的危險因素進入多因素逐步回歸。Kaplan- Meier生存分析及Log-rank檢驗用于組間生存曲線對比，Cox回歸模型用于分析患者預后的危險因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2013年1月－2017年5月于我科接受利奈唑胺治療的住院患者共計167例，根據(jù)納入及排除標準最終納入52例（表1）。52例患者按肝病類型分組，各組年齡、體重、住院日、利奈唑胺劑量及療程、各基線實驗室指標間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 TP發(fā)生情況

2.2.1 研究對象整體 52例患者基線PLT計數(shù)平均為（100.06±8.28）×109/L，范圍（21～281）×109/L，最低PLT計數(shù)平均為（57.52±6.53）×109/ L，范圍（6～191）×109/ L，較基線平均減少（39.1±5.9）%，兩者差異顯著（P＜0.001）（圖1），Tnadir平均為利奈唑胺治療第（7.06±0.62）d。TP累積發(fā)生率為51.9%（27/52），其中嚴重TP比例為85.2%（23/27）。TP組與非TP組各指標對比見表2。肝硬化患者T1至T4各點TP發(fā)生率分別為9.6%（5/52）、21.3%（10/47）、41.7%（15/36）、76.5%（13/17），除T1、T2點 TP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義外（P＞?0.05），其余時間點TP發(fā)生率兩兩對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 肝硬化患者基本情況Table 1 Demographic characteristics of patients with liver cirrhosis

圖1 基線血小板計數(shù)（T0）及最低血小板計數(shù)（Tnadir）Figure 1 The baseline platelet count at initiation of linezolid therapy （T0） and the lowest platelet count during linezolid therapy （Tnadir）

2.2.2 Child-Pugh Β級患者 該組基線及最低PLT計數(shù)間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.050）；TP累積發(fā)生率為50.0%（6/12），全部為嚴重TP（6/6）。PLT計數(shù)隨用藥時間延長呈下降趨勢，但T1至T4各點與T0點PLT計數(shù)相比差異均無統(tǒng)計學意義（P≥0.05）。T1、T2與T4對比TP發(fā)生率差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.2.3 Child-Pugh C級患者 該組基線及最低PLT計數(shù)間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；TP累積發(fā)生率為52.5%（21/40），其中嚴重TP占81.0%（17/21）。隨利奈唑胺用藥時間延長，PLT計數(shù)下降趨勢明顯，除T1與T0點PLT計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，T2至T4各點與T0點PLT計數(shù)相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除T1、T2間TP發(fā)生率相近外（P＞0.05），其余時間點TP發(fā)生率兩兩對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.005）。見表3。

2.2.4 Child-Pugh Β、C級患者組間對比 除T1點PLT計數(shù)Β組略高于C組（P=0.049）外，其他各時間點PLT計數(shù)組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞?0.05）。兩組TP累積發(fā)生率及相同時間點TP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 TP相關(guān)危險因素

單因素Logistic回歸分析顯示，基線PLT計數(shù)≤110×109/L、利奈唑胺療程≥7 d、劑量≥17 mg·kg-1·d-1、合并酒精性肝硬化及體重≥70 kg與利奈唑胺相關(guān)TP的發(fā)生有關(guān)；多因素逐步Logistic回歸分析顯示，基線PLT計數(shù)≤110×109/ L、利奈唑胺療程≥7 d及劑量≥17 mg·kg-1·d-1為利奈唑胺相關(guān)TP的獨立危險因素。見表4。

表2 利奈唑胺相關(guān)血小板減少癥發(fā)生組與未發(fā)生組患者的指標對比Table 2 Characteristics of patients with and without linezolid-related thrombocytopenia

2.4 利奈唑胺相關(guān)TP與肝硬化患者臟器出血及院內(nèi)病死率間的關(guān)系

單因素及多因素逐步Logistic回歸分析提示肝硬化患者利奈唑胺治療期間臟器出血的發(fā)生與利奈唑胺相關(guān)TP無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；前者的獨立危險因素是CRRT治療（OR=25.800，95%CI：2.237～297.582，P=0.009）。

Kaplan-Meier生存分析發(fā)現(xiàn)利奈唑胺相關(guān)TP發(fā)生組與未發(fā)生組自利奈唑胺治療首日至院內(nèi)死亡的中位時間分別為18 d與13 d，但兩組生存曲線差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖2）。Cox回歸模型分析提示肝硬化患者院內(nèi)病死率與利奈唑胺相關(guān)TP及TP嚴重程度無關(guān)（P＞0.05）。

3 討論

TP是利奈唑胺最常見的血液系統(tǒng)不良反應之一。臨床試驗報告利奈唑胺相關(guān)TP發(fā)生率約為2.4%[2]，而臨床實際發(fā)生率遠高于臨床試驗結(jié)果[3-7]，且根據(jù)研究設計、對TP的定義、樣本量大小、患者疾病譜等不同，所得結(jié)果也存在較大差異。以往研究多以利奈唑胺治療后PLT計數(shù)＜100×109/L且較基線值減少≥25%定義利奈唑胺相關(guān)TP[7-8]，本研究考慮到肝硬化患者本身可存在TP的特點，規(guī)定利奈唑胺相關(guān)TP需滿足PLT計數(shù)≤50×109/L且較基線值減少≥25%。

表3 不同Child-Pugh分級肝硬化患者利奈唑胺治療各時間點血小板計數(shù)及利奈唑胺相關(guān)血小板減少癥發(fā)生率的變化Table 3 Platelet count and incidence of linezolid-related thrombocytopenia at different time point of linezolid therapy in patients with liver cirrhosis

表4 肝硬化患者利奈唑胺相關(guān)血小板減少癥的單因素和多因素逐步Logistic回歸分析Table 4 Univariate and multivariate stepwise logistic regression analysis of linezolid-related thrombocytopenia in patients with liver cirrhosis

圖2 利奈唑胺相關(guān)血小板減少癥發(fā)生組與未發(fā)生組的Kaplan-Meier生存曲線Figure 2 Kaplan-Meier curves of the time to in-hospital death after initiation of linezolid therapy

目前關(guān)于利奈唑胺對慢性肝病患者PLT影響的研究相對較少。Gonzalez-Del等[5]報道輕微肝病患者利奈唑胺相關(guān)TP發(fā)生率約為26.5%（9/34），Ikuta等[6]統(tǒng)計11例慢性肝炎及肝硬化患者的利奈唑胺相關(guān)TP發(fā)生率為90.1%，而Zhang等[7]報道慢加急性肝衰竭患者這一比例為57.1%（20/35）。本研究中肝硬化患者利奈唑胺相關(guān)TP發(fā)生率為51.9%，結(jié)果與以往研究一致。Zhang等[7]的研究還發(fā)現(xiàn)，慢加急性肝衰竭患者利奈唑胺治療后TP發(fā)生率明顯高于非利奈唑胺治療的慢加急性肝衰竭患者及利奈唑胺治療的非慢加急性肝衰竭患者，說明嚴重肝病患者利奈唑胺治療后TP的發(fā)生及加劇受藥物及疾病兩方面共同影響。

TP是肝硬化患者常見的臨床表現(xiàn)，主要原因包括：脾功能亢進使PLT破壞增多、獲得性PLT貯存池病導致PLT耗竭、PLT相關(guān)免疫球蛋白水平升高使PLT破壞增加、肝炎病毒可抑制骨髓巨核細胞系、TPO減少使PLT生成減少等。利奈唑胺可能與以上因素協(xié)同作用，使嚴重肝病患者PLT進一步減少。然而，利奈唑胺導致TP的機制目前尚不明確，部分學者認為與骨髓抑制有關(guān)[2]。通過干細胞模型研究發(fā)現(xiàn)，利奈唑胺可減少PLT前體細胞生成[9]，Sasaki等[10]也報道了類似結(jié)果。Tsuji等[11]也認為利奈唑胺導致TP的主要原因是抑制PLT增殖而非促進其破壞。但是，Βernstein等[12]對利奈唑胺治療后發(fā)生TP的患者進行骨髓活檢發(fā)現(xiàn)巨核細胞數(shù)量充足，且免疫球蛋白治療有利于減緩TP的進展，故推測其機制可能與免疫介導相關(guān)。Nishijo等[13]證實利奈唑胺治療28 d的慢性腎衰竭小鼠的骨髓改變與溶媒對照小鼠相似，也不支持TP與利奈唑胺導致骨髓抑制有關(guān)的論點。

研究報道利奈唑胺相關(guān)TP的危險因素主要包括：基線PLT計數(shù)[5，7-8，14-15]、腎功能不全[3-5，14]、透析治療[3]、肝臟疾病[5-7]、利奈唑胺療程[3-4，10，16]、劑量[10，17]、體重[8，17-18]等。與以往報道相似，本研究證實肝硬化患者利奈唑胺相關(guān)TP的發(fā)生與基線PLT計數(shù)（≤110×109/L）、利奈唑胺療程（≥7 d）及劑量（≥17 mg·kg-1·d-1）獨立相關(guān)。

已有多個研究證實基線PLT計數(shù)與利奈唑胺相關(guān)TP有關(guān)，例如，Gonzalez-Del等[5]提出基線PLT計數(shù)≤90×109/L的患者發(fā)生利奈唑胺相關(guān)TP的風險較大（OR=7.635，95%CI：3.672～15.878，P＜0.001）；該研究將基線PLT計數(shù)、腎功能不全、中重度肝病、腦血管病等指標建立利奈唑胺相關(guān)TP風險預測模型，其中以基線PLT計數(shù)所占權(quán)重最大。Niwa等[8]得出基線PLT計數(shù)＜200×109/ L（OR=24.9，95%CI：1.53～404.7，P=0.024）時發(fā)生利奈唑胺相關(guān)TP的風險明顯升高；Zhang等[7]也指出基線PLT計數(shù)越高，發(fā)生利奈唑胺相關(guān)TP的風險越小（OR=0.985，P=0.036）。

以往認為利奈唑胺通過酶促或非酶促等多種方式代謝，腎臟途徑清除率僅占整體清除率的30%[19]，故肝腎功能不全的患者無需調(diào)整利奈唑胺劑量[1，19]。然而，研究發(fā)現(xiàn)嚴重肝腎疾病可顯著影響利奈唑胺的藥動學，使患者體內(nèi)藥物濃度存在明顯的個體差異，并影響藥物不良反應的發(fā)生。據(jù)報道，肝移植或肝切除術(shù)后患者的利奈唑胺清除率可下降60%[20]。Sasaki等[10]則發(fā)現(xiàn)Child-Pugh C級肝硬化患者的利奈唑胺清除率減少近50%，進而導致血藥濃度升高，并認為這可能與肝硬化時肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、酶表達異常、肝血供減少等病理改變影響了利奈唑胺主要代謝產(chǎn)物PNU-142586在肝臟微粒體內(nèi)的非酶途徑代謝過程（如活化氧自由基ROS）有關(guān)。Ccr＜60 mL/min時利奈唑胺血藥濃度明顯升高，而Ccr較低、血藥濃度較高（＞?7.5 mg/L）的患者更易發(fā)生TP[4]。Ccr≤30 mL/min或Child-Pugh C級肝硬化患者經(jīng)常規(guī)劑量（600 mg每12小時1次）利奈唑胺治療14 d時TP發(fā)生率明顯升高；減少利奈唑胺劑量（600 mg每日1次）可降低腎病患者的TP發(fā)生率，但于嚴重肝病患者無益[10]。

本研究中肝硬化患者的利奈唑胺相關(guān)TP發(fā)生率高，但Child-Pugh分級、MELD評分及常規(guī)肝功能指標（ALT、AST、ALΒ等）對于相關(guān)風險預測均無意義。這一結(jié)果可能與研究對象病情普遍較重有關(guān)，同時也提示有必要尋找其他敏感指標評價肝功能與利奈唑胺相關(guān)TP的關(guān)系。Ikuda等[6]通過測定ICG-R15（吲哚菁綠15 min滯留率）發(fā)現(xiàn)肝臟代謝能力較差的患者更易在利奈唑胺治療后發(fā)生TP，雖然后者與肝纖維化嚴重程度無關(guān)。通過最大肝功能容積檢測（maximal liver function capacity，LiMAx）發(fā)現(xiàn)肝功能受損越嚴重，利奈唑胺血藥谷濃度越高，即利奈唑胺清除率下降，其后果則是PLT計數(shù)減少[21]。

本研究提示肝硬化患者利奈唑胺用藥2 d內(nèi)TP發(fā)生率已達9.6%，隨治療日增加，TP發(fā)生率逐漸升高。一般認為，利奈唑胺相關(guān)TP多在用藥超過14 d時出現(xiàn)，且停藥后可恢復正常[1，16]。Βoak等[9]也指出，利奈唑胺治療5～7 d與治療10～28 d的患者相比，前者TP風險較小。但Hanai等[3]發(fā)現(xiàn)利奈唑胺治療7 d內(nèi)與治療8～14 d內(nèi)的TP發(fā)生率相近（42.1%對 41.1%）。Tsuji等[11]則認為，利奈唑胺相關(guān)TP的發(fā)生時間與其機制有關(guān)，早期（治療3～7 d內(nèi)）發(fā)生TP可能與免疫介導的PLT破壞增加有關(guān)，而后期發(fā)生TP可能與非免疫介導的PLT生成下調(diào)有關(guān)。

需要注意的是，本研究中利奈唑胺治療期間4例臟器出血（均為消化道出血，包括糞便潛血陽性）患者均屬TP組，但進一步分析發(fā)現(xiàn)，本研究中臟器出血的獨立危險因素是CRRT治療，而非利奈唑胺相關(guān)TP。另外，Cox回歸分析證實利奈唑胺相關(guān)TP并非肝硬化患者院內(nèi)死亡的危險因素，說明利奈唑胺雖加劇肝硬化患者的TP病情，但可能較少直接導致臟器出血等嚴重后果，利奈唑胺相關(guān)TP的發(fā)生也并未加大肝硬化患者院內(nèi)死亡風險。

本研究主要局限在于：①屬回顧性研究；②納入有效樣本量較少；③未能進行利奈唑胺血藥濃度監(jiān)測；④缺乏骨髓細胞學及免疫相關(guān)指標檢測。未來研究應著力于改進以上不足以減少混雜因素干擾及更準確深入地闡述利奈唑胺對肝硬化患者PLT的影響。

總之，肝硬化患者利奈唑胺相關(guān)TP發(fā)生率較高，尤其對于基線PLT計數(shù)較低、利奈唑胺療程較長的患者應加強PLT等指標的監(jiān)測；相較于常規(guī)肝功能指標，進行血藥濃度監(jiān)測或能更好反映肝臟代謝能力的指標來評價肝功能，可能更有助于預測利奈唑胺治療嚴重肝病患者時發(fā)生TP的風險，有助于及時調(diào)整藥物劑量并減少嚴重藥物不良反應的發(fā)生。

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