朱莎，葛昊，徐妍

無錫市第二人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 無錫 214000

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于肺癌，發(fā)病部位主要集中于胃竇部、胃小彎以及胃前后壁。手術(shù)是治療胃癌最有效的手段，尤其對于早期胃癌預(yù)后較好，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，胃癌手術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大[1]。研究顯示，除手術(shù)創(chuàng)傷外，消化功能紊亂是胃癌手術(shù)的主要并發(fā)癥，對患者預(yù)后有明顯影響[2]。有研究指出，胃癌術(shù)后食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及胃腸激素水平改變可能與消化功能紊亂有關(guān)，但具體機(jī)制尚未明確[3]。本研究對24例胃癌患者和25例健康體檢者的食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及胃腸激素水平的變化情況進(jìn)行分析，以期為胃癌術(shù)后并發(fā)癥的機(jī)制研究和防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2017年1月于無錫市第二人民醫(yī)院行遠(yuǎn)端大部切除術(shù)的24例胃癌患者為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理組織學(xué)檢查確診為Ⅱ～Ⅲ期；②手術(shù)成功且完成6個(gè)月以上隨訪；③術(shù)后無并發(fā)癥，隨訪期間無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并影響食管功能疾病的患者；②近期接受放化療或使用影響胃腸功能藥物的患者；③依從性較差的患者。另選取同期來本院體檢的25例健康體檢者為對照組。研究組中，男15例，女9例；年齡26～72歲，平均（58.96±8.68）歲；腺癌 21例，印戒細(xì)胞癌1例，其他2例；腫瘤直徑為（4.61±1.48）cm；TNM分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期8例；2例合并出血梗阻；發(fā)病部位：胃竇14例，胃體7例，賁門3例。對照組中，男15例，女10例；年齡25～70歲，平均（58.20±8.33）歲。兩組研究對象的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審批通過，所有研究對象均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 食管動(dòng)力學(xué)檢查 檢查前受檢者常規(guī)禁食8 h，在充分了解檢查步驟后調(diào)整心態(tài)和呼吸，使用GAP-36A型36通道HRM高分辨率消化道動(dòng)力檢測系統(tǒng)（寧波邁達(dá)醫(yī)療儀器有限公司）檢測食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。受檢者取坐位，緩慢將測壓導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入食管，深度達(dá)胃內(nèi)后開始檢查。受檢者每次吞咽10 ml生理鹽水，每次間隔30 s，共10次，根據(jù)吞咽過程中食管體部的蠕動(dòng)情況，通過HRM系統(tǒng)獲得食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[4]。

1.2.2 胃腸激素檢測 檢查前受檢者禁食禁水8 h，抽取受檢者清晨空腹靜脈血5 ml裝入含EDTA抗凝劑的離心管中，在4℃低溫離心機(jī)中以3000 r/min離心5 min，獲取血漿并置于-80℃低溫冰箱中保存待檢。分別使用人胃動(dòng)素檢測試劑盒、人胃促生長素檢測試劑盒和人瘦素檢測試劑盒，采用雙抗體夾心法進(jìn)行檢測，檢測步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行，試劑盒均購自上海西唐生物科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察研究組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（食管體部蠕動(dòng)遠(yuǎn)端收縮積分、食管體部蠕動(dòng)收縮前沿速度、食管下括約肌靜息壓、食管完整松弛壓力）的變化情況以及術(shù)前和術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月胃腸激素（胃動(dòng)素、胃促生長素、瘦素）水平的變化情況，并與對照組進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)方差分析，多組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

研究組患者術(shù)前食管下括約肌靜息壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。研究組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月各食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行多組間方差分析，結(jié)果顯示，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。多組間進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后1個(gè)月食管下括約肌靜息壓低于術(shù)前及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；術(shù)后3個(gè)月食管體部蠕動(dòng)遠(yuǎn)端收縮積分、食管體部蠕動(dòng)收縮前沿速度、食管下括約肌靜息壓、食管完整松弛壓力均低于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)前及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 兩組研究對象食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組研究對象食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：a與對照組比較，P<0.05；b與術(shù)前比較，P<0.05；c與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別對照組研究組術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月食管體部蠕動(dòng)遠(yuǎn)端收縮積分（mmHg·s·cm）1216.85±236.88食管體部蠕動(dòng)收縮前沿速度（cm/s）3.91±0.88食管下括約肌靜息壓（mmHg）25.82±4.64食管完整松弛壓力（mmHg）10.64±2.62 1156.95±305.85 1062.41±288.96 780.33±185.45abc 3.56±0.79 2.98±0.62 1.93±0.56abc 19.57±3.53a 13.46±3.08ab 10.19±2.95abc 11.06±3.12 9.37±3.06 4.25±0.66abc

2.2 胃腸激素水平的比較

研究組患者術(shù)前胃動(dòng)素水平高于對照組，胃促生長素水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；術(shù)前瘦素水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。研究組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月胃腸激素水平進(jìn)行多組間方差分析，結(jié)果顯示，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。多組間進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月胃動(dòng)素、胃促生長素、瘦素水平均低于術(shù)前及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；術(shù)后3個(gè)月胃動(dòng)素水平高于術(shù)后1周，胃促生長素水平低于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；術(shù)后3個(gè)月瘦素水平與術(shù)后1周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

3 討論

手術(shù)是治療胃癌的主要手段，根據(jù)病灶位置及腫瘤分期不同，常用的術(shù)式為近端胃大部切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)以及全胃切除術(shù)。近幾年，臨床研究的熱點(diǎn)逐漸由優(yōu)化胃癌治療手段以改善預(yù)后轉(zhuǎn)為關(guān)注胃癌術(shù)后并發(fā)癥[5]。消化功能紊亂是胃癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，采用不同手術(shù)方式的患者術(shù)后消化功能紊亂的嚴(yán)重程度不同[6]。有研究指出，胃癌術(shù)后消化功能紊亂的主要誘發(fā)因素為手術(shù)所致的胃腸動(dòng)力學(xué)改變和胃腸激素水平變化，但確切的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究[7]。為便于檢測食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，本研究選擇了胃癌遠(yuǎn)端大部切除術(shù)患者作為研究對象，分析患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及胃腸激素水平的變化情況，以期明確胃腸動(dòng)力學(xué)改變和胃腸激素水平變化對消化功能紊亂的影響。

表2 兩組研究對象胃腸激素水平的比較（pg/ml，±s）

表2 兩組研究對象胃腸激素水平的比較（pg/ml，±s）

注：a與對照組比較，P<0.05；b與術(shù)前比較，P<0.05；c與術(shù)后1周比較，P<0.05

組別 胃動(dòng)素 胃促生長素瘦素

本研究使用食管體部蠕動(dòng)遠(yuǎn)端收縮積分、食管體部蠕動(dòng)收縮前沿速度、食管下括約肌靜息壓、食管完整松弛壓力4個(gè)高分辨率食管測壓指標(biāo)反映食管的蠕動(dòng)情況，結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)前食管下括約肌靜息壓低于對照組（P﹤0.05），而術(shù)前食管體部蠕動(dòng)遠(yuǎn)端收縮積分、食管體部蠕動(dòng)收縮前沿速度、食管完整松弛壓力與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），提示胃癌患者與健康者的食管蠕動(dòng)情況無明顯差異，僅存在食管下括約肌靜息壓下降，這可能與胃癌患者胃腸道自身代償有關(guān)[8]。術(shù)后1個(gè)月研究組患者的食管下括約肌靜息壓較術(shù)前更低（P﹤0.05），食管體部蠕動(dòng)遠(yuǎn)端收縮積分、食管體部蠕動(dòng)收縮前沿速度、食管完整松弛壓力較術(shù)前雖有下降趨勢但并不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后3個(gè)月研究組患者的食管下括約肌靜息壓、食管體部蠕動(dòng)遠(yuǎn)端收縮積分、食管體部蠕動(dòng)收縮前沿速度、食管完整松弛壓力進(jìn)一步降低，與術(shù)后1個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。這主要是因?yàn)槭中g(shù)破壞了機(jī)體神經(jīng)和激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)，導(dǎo)致食管蠕動(dòng)功能隨時(shí)間延長而逐步下降[9-10]。Alexandre等[11]研究指出，胃癌次全切除術(shù)后患者的食管動(dòng)力學(xué)存在蠕動(dòng)減慢、清空能力下降、食管下括約肌壓力下降等情況，且伴有明顯的食管運(yùn)動(dòng)紊亂，與本研究結(jié)果相符。

在胃腸激素檢測方面，本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)前胃動(dòng)素水平高于對照組（P﹤0.05），胃促生長素水平低于對照組（P﹤0.05），可能與胃癌發(fā)病過程中胃動(dòng)力受到抑制，減少了胃促生長素分泌，同時(shí)腫瘤生長又刺激胃內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌胃動(dòng)素有關(guān)[12-13]。研究組患者術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月的胃動(dòng)素、胃促生長素、瘦素水平均低于術(shù)前和對照組（P﹤0.05），主要是由于：①腫瘤切除后對胃動(dòng)力的抑制作用和對胃內(nèi)分泌細(xì)胞的刺激作用消失；②胃部分切除后內(nèi)分泌細(xì)胞大量缺失，機(jī)體無法及時(shí)代償，胃腸激素分泌明顯降低[14]。

以往的研究報(bào)道顯示，胃癌患者術(shù)后胃腸激素水平對胃腸運(yùn)動(dòng)有影響[15]。本研究結(jié)果顯示，胃癌術(shù)后因胃腸結(jié)構(gòu)受到破壞，食管蠕動(dòng)及胃腸激素水平均受到明顯影響，通過觀察術(shù)后3個(gè)月食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和胃腸激素水平的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者存在一定程度的聯(lián)系，但具體機(jī)制尚未明確。由于技術(shù)限制，本研究僅選取了接受胃癌遠(yuǎn)端大部切除術(shù)的患者，其余術(shù)式的影響有待今后開展進(jìn)一步研究。

綜上所述，胃癌切除術(shù)后患者的食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和胃腸激素水平均有不同程度的下降，兩者具有一定的關(guān)聯(lián)。

[1]桑溫昌,李兆德,張軍,等.胃癌行全胃切除術(shù)76例臨床療效分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2012,6(4):361-366.

[2]鄭朝輝,陸俊,黃昌明,等.胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析[J].中國實(shí)用外科雜志,2013,33(4):317-320.

[3]Barakat O,Cagigas MN,Bozorgui S,et al.Proximal Rouxen-y gastrojejunal anastomosis with pyloric ring resection improves gastric emptying after pancreaticoduodenectomy[J].J Gastrointest Surg,2016,20(5):914-923.

[4]Nicodème F,Pipa-Muniz M,Khanna K,et al.Quantifying esophagogastric junction contractility with a novel HRM topographic metric,the EGJ-Contractile Integral:normative values and preliminary evaluation in PPI non-responders[J].Neurogastroenterol Motil,2014,26(3):353-360.

[5]Wang D,Patel A,Mello M,et al.Esophagogastric junction contractile integral(EGJ-CI)quantifies changes in EGJ barrier function with surgical intervention[J].Neurogastroenterol Motil,2016,28(5):639-646.

[6]趙現(xiàn)光,陳堅(jiān).胃癌患者術(shù)后胃腸激素與胃腸動(dòng)力改變的關(guān)系[J].上海醫(yī)藥,2014,35(7):36-40.

[7]Tomita R,Sakurai K,Fujisaki S.Significance of the lower esophageal sphincter preservation in preventing alkaline reflux esophagitis in patients after total gastrectomy reconstructed by Roux-en-Y for gastric cancer[J].Int Surg,2014,99(2):174-181.

[8]Gor P,Li Y,Munigala S,et al.Interrogation of esophagogastric junction barrier function using the esophagogastric junction contractile integral:an observational cohort study[J].Dis Esophagus,2016,29(7):820-828.

[9]Tomita R,Sakurai K,Fujisaki S,et al.Manometric study in patients with or without preserved lower esophageal sphincter 2 years or more after total gastrectomy reconstructed by Roux-en-Y for gastric cancer[J].Hepatogastroenterology,2012,59(119):2339-2342.

[10]Salvador R,Savarino E,Pesenti E,et al.The impact of heller myotomy on integrated relaxation pressure in esophageal achalasia[J].J Gastrointest Surg,2016,20(1):125-131.

[11]Alexandre L,Broughton T,Loke Y,et al.Meta-analysis:risk of esophageal adenocarcinoma with medications which relax the lower esophageal sphincter[J].Dis Esophagus,2012,25(6):535-544.

[12]Chen CY,Tsai CY.Ghrelin and motilin in the gastrointestinal system[J].Curr Pharm Des,2012,18(31):4755-4765.

[13]Lin TC,Hsiao M.Ghrelin and cancer progression[J].Biochim Biophys Acta,2017,1868(1):51-57.

[14]Terawaki K,Kashiwase Y,Sawada Y,et al.Development of ghrelin resistance in a cancer cachexia rat model using human gastric cancer-derived 85As2 cells and the palliative effects of the Kampo medicine rikkunshito on the model[J].PLoS One,2017,12(3):e0173113.

[15]Nakajima K,Oiso S,Uto T,et al.Triterpenes suppress octanoylated ghrelin production in ghrelin-expressing human gastric carcinoma cells[J].Biomed Res,2016,37(6):343-349.