馬玉潔，李峻嶺，程芳，王靜，陳冬娜，劉娜，郝學志#

1北京市朝陽區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院腫瘤內科，北京 100122

2中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院腫瘤內科，北京 100021

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，骨轉移在原發(fā)性肺癌中的發(fā)生率居第1位，為22%～81.1%[1]。肺癌的骨轉移大多為溶骨性改變，可引起疼痛，甚至病理性骨折等不良反應，嚴重影響患者的生活質量[2-3]，是肺癌預后差的主要原因之一。通過影像檢查早發(fā)現、早治療，及時給予雙膦酸鹽類藥物，必要時配合止痛藥物，能夠有效緩解晚期肺癌骨轉移患者的疼痛，提高患者的體能狀況和生活質量，減少不良反應的發(fā)生[4-5]。骨轉移的主要確診方法包括發(fā)射單光子計算機斷層掃描（emission computed tomography，ECT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography-CT，PETCT）等。本研究通過對55例肺癌骨轉移患者的臨床資料進行回顧性分析，探索肺癌骨轉移的臨床特征和診斷治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月至2016年7月北京市朝陽區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院內9病區(qū)收治的的201例晚期肺癌患者的臨床資料。納入標準：①經病理學或細胞學檢查確診為晚期肺癌；②骨轉移。排除標準：①早期肺癌患者；②合并其他類型的腫瘤疾?。虎塾跋駥W檢查資料不全者。201例晚期肺癌患者中，骨轉移患者共55例，其中，男36例，女19例；年齡33～75歲，中位年齡46.9歲；≤65歲44例，＞65歲11例。數據收集分析采用RECIST 1.1版非目標病灶的評價標準[6]：完全緩解（complete response，CR），所有非目標病灶消失；未完全緩解/穩(wěn)定（incomplete response/stable disease，IR/SD），一個或多個非目標病灶持續(xù)存在；進展（progressive disease，PD），出現新病灶和（或）非目標病灶明確進展。本研究的主要觀察指標是影像學表現為成骨性改變，次要觀察指標是癥狀改善。按照國際肺癌研究協(xié)會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）2009年頒布的第7版肺癌腫瘤-淋巴結-轉移（tumor-node-metastasis，TNM）分期標準[7]進行臨床分期，55例肺癌骨轉移患者均為Ⅳ期肺癌患者，占39.29%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究因素 包括晚期肺癌患者的一般情況（年齡、性別）、腫瘤相關情況（TNM分期、病理類型、不同病理類型所占比例）、骨轉移的部位、診斷方法及治療相關情況。

1.2.2 治療方法 唑來膦酸4 mg+生理鹽水100 ml，靜脈滴注15 min，每3～4周治療1次；帕米膦酸二鈉60 mg+生理鹽水500 ml，靜脈滴注4 h，每3～4周治療1次。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數表示，計數資料以率（%）表示。

2 結果

2.1 肺癌骨轉移的臨床特征

55例晚期肺癌骨轉移患者中，多發(fā)骨轉移42例，占 76.36%（42/55），孤立性骨轉移 13例，占23.64%（13/55）。有19例患者伴隨骨轉移的疼痛，其中，15例患者在使用雙膦酸鹽治療的同時聯(lián)合止痛藥物治療，疼痛可緩解；4例患者緩解不明顯，唑來膦酸的止痛有效率約為78.95%（15/19）。55例晚期肺癌骨轉移患者的基線情況及臨床特征詳見表1。

表1 55例晚期肺癌骨轉移患者的基本臨床特征

2.2 肺癌骨轉移的部位與病理類型的關系

骨轉移部位：椎體35例（63.64%），肋骨24例（43.64%），骨盆 23例（41.82%），肩胛骨 10例（18.18%），股骨6例（10.91%），顱骨2例（3.64%）。肺癌骨轉移最常見的部位是椎體，顱骨最少見。其中，腺癌骨轉移的主要部位是椎體、骨盆和肋骨。鱗癌骨轉移的主要部位是肋骨。非小細胞癌骨轉移的主要部位是椎體、肋骨，小細胞癌骨轉移的主要部位是椎體、肋骨和骨盆。（表2）

表2 55例不同病理類型的晚期肺癌患者骨轉移部位

2.3 肺癌骨轉移的治療效果

55例肺癌骨轉移患者中，治療方法主要以唑來膦酸聯(lián)合止痛藥物為主。其中，53例患者使用唑來膦酸治療，2例患者使用帕米膦酸二鈉治療，有的患者治療最高達2年，無1例患者出現下頜骨壞死。

3 討論

骨是肺癌常見的轉移部位之一，肺癌骨轉移的發(fā)生與原發(fā)腫瘤的病理類型有關，其中以腺癌多見[8]，結合病理類型，腺癌多為周圍型，原因考慮肺腺癌多發(fā)生于肺周邊的杯狀細胞，易于血管外生長，繼而轉移至全身其他部位。有研究報道骨轉移以多發(fā)為主，其好發(fā)部位依次為胸椎、腰椎、肋骨和骨盆[9]。本研究中，腺癌占70.91%；多發(fā)骨轉移占76.36%，孤立性骨轉移占23.64%。結合本資料顯示，肺癌骨轉移部位以椎體最多（63.64%），其次為肋骨（43.64%）、骨盆（41.82%）。本研究結果與以上研究報道的結果基本相似。

臨床上，診斷肺癌骨轉移主要以ECT、PETCT、MRI、CT檢查等方法確診。其中，ECT是診斷腫瘤骨轉移的主要檢查手段，對于晚期肺癌患者，應常規(guī)行ECT檢查以排除骨轉移。PET-CT檢查對骨轉移的特異度及準確度高，考慮價格昂貴，目前未列為常規(guī)檢查項目，但是在臨床上，PET-CT檢查確診為骨轉移的患者，通常不再行ECT檢查。目前認為比較敏感的骨轉移診斷方法是ECT和MRI檢查，MRI對了解椎體轉移、骨髓和軟組織病變有一定的優(yōu)勢[10]。而ECT是檢查全身骨轉移最常用的方法，并且能夠提前3～6個月發(fā)現病灶，對多部位的轉移更易于早期發(fā)現，但對孤立病灶具有一定的假陽性[11]。本研究中依據ECT診斷者占41.81%，PET-CT診斷者占30.91%，MRI診斷者占20.00%，CT診斷者占18.18%，其中，ECT和PET-CT診斷者占72.73%（40/55）。本研究結果與以上文獻報道的結果基本相似[10-11]。

唑來膦酸是第三代雙膦酸鹽類藥物，在晚期肺癌骨轉移中有明顯的止痛作用，其可以抑制破骨細胞的活性，從而抑制骨吸收，發(fā)揮抗腫瘤作用，其止痛作用為臨床所公認[12]，本研究中唑來膦酸的止痛有效率約為78.95%（15/19）。與第二代雙膦酸鹽（帕米膦酸二鈉）比較，唑來膦酸具有用藥劑量小、輸液時間短等優(yōu)勢，對不適宜長期輸液的患者尤為首選，并且在惡性腫瘤骨轉移引起的疼痛中有明顯的止痛作用[13-14]。目前，肺癌骨轉移主要以化療、放療及雙膦酸鹽藥物治療等綜合治療為主，以減輕患者癥狀，緩解其疼痛，保持患者正常的生理功能，延長患者的生存期。放療能有效緩解骨轉移部位的疼痛，但只是一種局部治療方法，對全身多發(fā)骨轉移病灶不是首選，需與化療、雙膦酸鹽等治療方法聯(lián)合使用?；熀头暖熅哂袇f(xié)同作用，可進一步起到抗腫瘤的作用，加重腫瘤細胞的凋亡。綜上所述，對肺癌患者常規(guī)行ECT或PET-CT檢查，對肺癌的分期、治療方法的選擇及預后評估均具有重要的指導作用。臨床針對肺癌的不同分期制定針對性的治療方案，會給患者帶來最大的臨床獲益，減少骨相關事件的發(fā)生。

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