張寧，朱曉明，徐磊，李基偉，務(wù)森，陳重，魏立

河南省人民醫(yī)院胸部腫瘤中心，鄭州 450003

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌常見的病理類型，早期癥狀不明顯，大部分患者就診時(shí)已經(jīng)進(jìn)展到肺癌晚期。近年來，影像學(xué)技術(shù)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，同時(shí)人們對(duì)健康體檢越來越重視，早期NSCLC的臨床診斷明顯增多。對(duì)于早期NSCLC，傳統(tǒng)的治療方法是解剖性肺葉切除術(shù)，同時(shí)切除局部區(qū)域的淋巴結(jié)和淋巴管[1]。隨著微創(chuàng)觀念的深入和胸腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，是否采用胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療早期NSCLC引起了臨床工作者的思考。有研究報(bào)道，采用胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC可以取得較好的效果[2]。因此，本研究對(duì)采用胸腔鏡肺楔形切除術(shù)和解剖性肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC患者的效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2014年7月河南省人民醫(yī)院診治的92例早期NSCLC患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方法分為觀察組46例（胸腔鏡肺楔形切除術(shù)）和對(duì)照組46例（解剖性肺葉切除術(shù)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，確診為NSCLC；②肺癌病理分期為Ⅰ期；③腫瘤直徑≤2 cm；④患者的一般狀況良好，無感染、糖尿病、腦出血和腦梗死等；⑤無凝血功能異常和心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②意識(shí)障礙或精神異常，不能配合治療；③凝血功能異常和心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害。觀察組46例患者中，男22例，女24例；年齡為51～73歲，平均為（61.4±8.2）歲；病理類型：鱗癌有32例，腺癌有14例；病變位置：左肺有26例，右肺有20例。對(duì)照組46例患者中，男25例，女21例；年齡為49～71歲，平均為（63.9±9.2）歲；病理類型：鱗癌有34例，腺癌有12例；病變位置：左肺有24例，右肺有22例。兩組患者的性別、年齡和病理類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均取健側(cè)臥位，在全麻下行雙腔支氣管內(nèi)插管，單肺通氣。觀察組：選擇患側(cè)腋中線第7肋間位置為胸腔鏡觀察孔；腋前線第4肋間為主操作口，置入電刀；肩胛下角線內(nèi)側(cè)第6肋間為副操作口。較細(xì)的肺小動(dòng)脈鉗閉后離斷、結(jié)扎，較大的動(dòng)靜脈采用切割縫合器處理。亞肺葉切除方法選擇肺楔形切除術(shù)，肺楔形切除術(shù)的切緣距離大于腫瘤直徑。對(duì)照組：選擇保留胸肌的腋下切口或后外側(cè)胸部切口，手術(shù)的操作過程同觀察組。兩組患者均行常規(guī)的系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)進(jìn)行術(shù)中冰凍切片并送病理科檢查，確保徹底切除腫瘤組織；病理分期為Ⅰ期以上或病理學(xué)檢查證實(shí)為N1期的患者，采用術(shù)后輔助化療。術(shù)后胸腔閉式引流，在每天引流量﹤150 ml時(shí)拔除引流管。術(shù)后積極預(yù)防和處理并發(fā)癥。

1.2.2 觀察指標(biāo) 隨訪時(shí)間為9～36個(gè)月，分析兩組患者的手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率和遠(yuǎn)期生存率。手術(shù)效果包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況；并發(fā)癥包括肺炎、氣胸、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭、肺栓塞、心律失常和大出血。根據(jù)生存時(shí)間繪制生存曲線。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；觀察組患者的局部復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及局部復(fù)發(fā)情況比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 生存情況

隨訪時(shí)間為9～36個(gè)月，觀察組46例患者中5例死亡，累積生存率為89.1%；對(duì)照組46例患者中9例死亡，累積生存率為80.4%，兩組患者的3年累積生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.322，P=0.250）。（圖1）

圖1 兩組患者的生存曲線

3 討論

NSCLC屬于原發(fā)性支氣管肺癌。對(duì)于早期NSCLC，解剖性肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，療效確切，遠(yuǎn)期生存率良好[3]。20世紀(jì)以來，胸腔鏡技術(shù)和高分辨率CT技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，為早期NSCLC胸腔鏡下亞肺葉切除治療提供了新的思路。

傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，影響患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)；手術(shù)時(shí)肺組織切除較多，肺功能恢復(fù)慢；同時(shí)開放手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)后瘢痕明顯，影響美觀[4]。胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)作為一種微創(chuàng)治療方法，明顯優(yōu)于開胸手術(shù)，具體包括以下5個(gè)方面：①手術(shù)切口小，不需要離斷胸壁肌層和撐開肋骨，可以在很大程度上減輕患者疼痛[5]；②手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)功能影響較小，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥較少，住院時(shí)間大幅度縮短[6]；③術(shù)野高清，操作更加精細(xì)，淋巴結(jié)清掃確切；④正常的肺組織切除少，肺功能影響相對(duì)較小[7]；⑤外表美觀，瘢痕較小，患者容易接受[8]。本研究中術(shù)后病理分期符合術(shù)前病理分期，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01），表明胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)可以減少機(jī)體損傷，患者恢復(fù)更快。而在并發(fā)癥方面，觀察組患者的肺炎、氣胸、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭、肺栓塞、心律失常和大出血的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），這可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。

在復(fù)發(fā)情況方面，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)是胸外科醫(yī)師治療早期NSCLC的首選方法，而亞肺葉切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率明顯高于解剖性肺葉切除術(shù)[9]。但大量的研究表明，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)相對(duì)于解剖性肺葉切除術(shù)，未明顯增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[10-12]；更有部分研究表明，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)可以明顯減少患者的局部復(fù)發(fā)率，增加遠(yuǎn)期生存率[13]。這與切緣與瘤體之間距離的選擇密切相關(guān)。切緣與瘤體之間距離過小，切緣可能陽性；距離過大，不能最大限度地保留肺功能。根據(jù)2015年中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范，目前常規(guī)的治療理念是保證切緣與病灶之間距離≥2 cm，或切緣間距離≥病灶直徑[14]。本研究中觀察組46例患者均無局部復(fù)發(fā)，對(duì)照組46例患者有1例局部復(fù)發(fā)，兩組患者的局部復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），不能表明胸腔鏡肺楔形切除術(shù)可以減少早期NSCLC患者的局部復(fù)發(fā)率。而在遠(yuǎn)期生存情況方面，觀察組患者中5例死亡，3年累積生存率為89.1%；對(duì)照組患者中9例死亡，3年累積生存率為80.4%，兩組患者的3年累積生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。綜上所述，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)可以縮短患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕機(jī)體創(chuàng)傷，同時(shí)未增加局部復(fù)發(fā)率，未降低遠(yuǎn)期生存率，是一種安全、有效的治療方法。

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