馬麗斌，伍曉瑩，唐富東，張加強

河南省人民醫(yī)院麻醉科，鄭州 450000

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術是治療惡性非肌層浸潤性膀胱腫瘤的重要方式[1]。當腫瘤位于膀胱側壁時，因閉孔神經(jīng)與膀胱側壁距離較近，電切產生的感應電流常會刺激閉孔神經(jīng)，引起閉孔神經(jīng)反射[2]。為減輕閉孔神經(jīng)反射的影響，臨床上主要采取全麻聯(lián)合肌松藥或恥骨結節(jié)下方閉孔神經(jīng)阻滯的麻醉方式，但均存在一定的局限性。有研究報道，膀胱局部穿刺能有效抑制閉孔神經(jīng)反射[3]。本研究探討了膀胱穿刺局部麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對膀胱側壁腫瘤電切術患者閉孔神經(jīng)反射的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年4月至2017年3月河南省人民醫(yī)院收治的92例膀胱側壁腫瘤患者的臨床資料。納入標準：①初發(fā)膀胱側壁腫瘤；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級；③意識清楚，一般狀況良好。排除標準：①具有酗酒史，術前1個月內服用過影響神經(jīng)傳導類藥物的患者；②具有感染、糖尿病、腦出血、腦梗死等合并癥的患者；③凝血功能異常、嚴重肝腎心功能不全的患者。根據(jù)手術麻醉方式的不同將患者分為觀察組和對照組，每組46例，觀察組患者接受硬膜外麻醉復合膀胱穿刺局部麻醉，對照組患者接受硬膜外麻醉復合閉孔神經(jīng)分支后兩點阻滯。觀察組46例患者中，男25例，女21例；年齡52～76歲，平均（64.5±7.2）歲；病變位于左側壁19例，右側壁12例，雙側壁15例；腫瘤直徑0.7～2.9 cm，平均（1.9±0.9）cm；T1期33例，T2a期13例。46例對照組患者中，男27例，女19例；年齡54～78歲，平均（63.8±8.3）歲；病變位于左側壁17例，右側壁15例，雙側壁14例；腫瘤直徑0.8～3.1 cm，平均（2.1±0.8）cm；T1期35例，T2a期11例。兩組患者的性別、年齡、病變部位、腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

完善相關檢驗檢查，兩組患者均行連續(xù)硬膜外麻醉。觀察組患者采取膀胱穿刺局部麻醉，具體方法：經(jīng)尿道置入膀胱鏡，以恥骨上緣3 cm處為穿刺點刺入腎穿刺針，深度約為2 cm；以腫瘤為中心，距腫瘤邊緣約1 cm，圍繞腫瘤注射1%利多卡因；于輸尿管口外上方2 cm注射1%利多卡因進行閉孔神經(jīng)阻滯；然后行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。對照組患者在連續(xù)硬膜外麻醉的基礎上采取閉孔神經(jīng)分支后兩點阻滯，常規(guī)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計分析兩組患者閉孔神經(jīng)反射和并發(fā)癥（膀胱穿孔、血腫、血管損傷、腸道損傷）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率為6.5%（3/46），低于對照組的21.7%（10/46），差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。觀察組和對照組患者膀胱穿孔、血腫、血管損傷、腸道損傷的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者閉孔神經(jīng)反射和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

膀胱腫瘤是一種泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，在國外其發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列腺癌，而在國內其發(fā)病率居于首位[4]。近年來，流行病學調查顯示膀胱腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5]。膀胱腫瘤主要是側壁腫瘤和后壁腫瘤，側壁腫瘤由于與閉孔神經(jīng)相對解剖關系的特殊性，在進行經(jīng)尿道電切術時，電切產生的感應電流常刺激閉孔神經(jīng)，引起下肢肌肉收縮，帶動身體運動[6]。由于收縮突然，術者沒有準備，往往容易造成操作失誤或電鏡失控，導致機體損傷，嚴重者可能導致膀胱穿孔、血管損傷、腸道損傷等并發(fā)癥[7]。除此之外，還可能導致腫瘤切除不徹底，復發(fā)率升高，嚴重影響患者的預后和生活質量。

對于膀胱腫瘤切除，單純進行硬膜外麻醉即可取得良好效果，但此種方式并不能避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生[8]。為降低閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率，臨床工作者進行了不懈的探索，現(xiàn)如今臨床中主要采取以下幾種麻醉方式：①全身麻醉聯(lián)合肌松藥方式，此種方式可以直接防止肌肉收縮，故并發(fā)癥發(fā)生率較硬膜外麻醉大大降低。但存在的不足也是顯而易見的，全身麻醉麻藥用量大，費用高，聯(lián)合應用肌松藥還可能出現(xiàn)呼吸抑制，導致術后自主呼吸恢復時間延長。有資料顯示，全身麻醉會增加高齡合并心肺功能不全膀胱癌患者的麻醉風險，術后肺部感染的發(fā)生率也明顯升高[9]。②椎管內麻醉復合閉孔神經(jīng)阻滯，此種方式又分為閉孔神經(jīng)分支前神經(jīng)干阻滯和分支后多點阻滯。但閉孔神經(jīng)走行變異大，部分人群出閉孔前便分支，神經(jīng)干阻滯定位困難，術中仍可能發(fā)生阻滯不完全、肌肉收縮；麻醉時穿刺較深，容易損傷周圍血管造成出血，且出血部位較深，容易發(fā)生血腫。經(jīng)臨床實踐證明，分支后多點阻滯相對于神經(jīng)干阻滯更能明顯減少并發(fā)癥發(fā)生。然而，為提高阻滯成功率，神經(jīng)干阻滯和分支后多點阻滯均存在局麻藥用量過多，相應并發(fā)癥發(fā)生較多的問題[10]。③硬膜外麻醉復合膀胱穿刺局部麻醉，此種麻醉方式的局部阻滯作用直接、迅速，能有效降低閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率。閉孔神經(jīng)入盆后，主要經(jīng)過膀胱兩側壁、膀胱三角區(qū)以及尿道前列腺部[11]。另有資料顯示，閉孔神經(jīng)在膀胱充盈時緊貼膀胱外壁肌膜層[12]。以上均是膀胱穿刺局部麻醉的解剖學基礎。

本研究回顧性分析硬膜外麻醉復合膀胱穿刺局部麻醉（觀察組）和硬膜外麻醉復合閉孔神經(jīng)分支后兩點阻滯（對照組）對膀胱側壁腫瘤電切術患者閉孔神經(jīng)反射的影響，結果顯示，觀察組患者閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率為6.5%（3/46），低于對照組的21.7%（10/46），差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。表明膀胱穿刺局部麻醉對閉孔神經(jīng)的阻滯效果優(yōu)于閉孔神經(jīng)分支后兩點阻滯。觀察組和對照組患者膀胱穿孔、血腫、血管損傷、腸道損傷的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。這可能與病例數(shù)量較少有關，但同時也證明并未增加并發(fā)癥的發(fā)生風險。針對兩組患者的并發(fā)癥均進行了相關治療，后期恢復良好。膀胱穿刺局部麻醉時有3點注意事項：①注射麻藥時速度要慢，使利多卡因能充分彌散，從而增強對神經(jīng)的阻滯作用，同時避免局部濃度過高；②邊注射邊進針，使膀胱壁擴張增厚，可以在一定程度上減輕局部電流的影響[13]；③閉孔神經(jīng)距輸尿管口外上方2 cm處較近，故在此注射利多卡因能更好地發(fā)揮阻滯作用[14]。

綜上所述，硬膜外麻醉復合膀胱穿刺局部麻醉可以降低膀胱側壁腫瘤患者閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率，是一種安全有效的治療方式。

[1]劉瑞劍,折占飛.淺表性膀胱癌的臨床治療進展[J].內蒙古中醫(yī)藥,2014,33(15):131-132.

[2]張翼飛,梁朝朝,施浩強,等.整塊剜除術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2016,10(6):11-14.

[3]Shah NF,Sofi KP,Nengroo SH.Obturator nerve block in transurethral resection of bladder tumor:a comparison of ultrasound-guided technique versus ultrasound with nerve stimulation technique[J].Anesth Essays Res,2017,11(2):411-415.

[4]楊玉帛.膀胱癌靶向治療研究進展[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2017,37(2):274-278.

[5]殷小濤,高江平.膀胱腫瘤靶向治療現(xiàn)狀及研究進展[J].解放軍醫(yī)學院學報,2017,38(1):75-78.

[6]Sharma D,Singh VP,Agarwal N,et al.Obturator nerve block in transurethral resection of bladder tumor:a comparative study by two techniques[J].Anesth Essays Res,2017,11(1):101-104.

[7]管永俊,石洪波,張雪軍,等.經(jīng)尿道電切鏡下電凝+含切法切除側壁膀胱腫瘤的療效分析[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2017,9(2):80-83.

[8]郝保良,孫圣坤,彭亮,等.精準經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除治療膀胱側壁腫瘤的臨床研究[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(1):22-25.

[9]胡笑明,米其武,黃德輝,等.兩種麻醉方法在膀胱側壁腫瘤電切術中的比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2015,9(2):124-127.

[10]盧悅淳,孫健,高春霖,等.利多卡因用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術患者神經(jīng)刺激儀引導閉孔神經(jīng)阻滯時的半數(shù)有效濃度[J].中華麻醉學雜志,2016,36(12):1480-1483.

[11]王帥彬,顧騰飛,包云帆,等.神經(jīng)刺激儀定位閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術中的應用[J].中華全科醫(yī)師雜志,2016,15(1):56-58.

[12]Erbay G,Akyol F,Karabakan M,et al.Effect of obturator nerve block during transurethral resection of lateral bladder wall tumors on the presence of detrusor muscle in tumor specimens and recurrence of the disease[J].Kaohsiung J Med Sci,2017,33(2):86-90.

[13]卡依沙爾·托乎提,居來提·白克熱,王龍,等.經(jīng)腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯預防經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術閉孔神經(jīng)反射效果的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2014,13(1):60-62.

[14]王偉錄,李巧星,王勇,等.硬膜外麻醉聯(lián)合膀胱穿刺局部麻醉在膀胱側壁腫瘤電切術中的應用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2017,22(2):116-118.