蘇旭軍，邵佳，朱晨，劉葉果，張建中

解放軍海軍安慶醫(yī)院放療科，安徽 安慶 246000

食管癌是目前臨床常見的惡性腫瘤之一，具有高發(fā)病率和高病死率等特點(diǎn)[1]。曾有數(shù)據(jù)報(bào)道，中國食管癌病死率位居全世界第4位，已成為一個(gè)嚴(yán)重影響居民健康和生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題[2]。根據(jù)以往臨床資料可知，大多數(shù)食管癌早期患者無明顯臨床癥狀，待入院確診時(shí)大部分均已至中晚期，已錯失最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，對于此類患者，放化療是其首選的有效治療手段[3-4]。目前，臨床上治療中晚期食管癌患者常用順鉑（DDP）+5-氟尿嘧啶（FU）化療（DF）方案以及DDP+多西他賽（PTX）化療（DP）方案等，但隨著治療時(shí)間的延長和應(yīng)用的逐漸廣泛，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)單用一種化療方案治療的中晚期食管癌患者仍具有較高的復(fù)發(fā)率，且其遠(yuǎn)期預(yù)后生存率明顯較低，故尋找其他安全有效的治療方案及藥物是目前臨床上的研究熱點(diǎn)[5-6]。本文通過觀察分析84例中晚期食管癌患者的臨床資料，旨在探討三維適形放療聯(lián)合DF化療方案治療中晚期食管癌的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后生存情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月至2012年12月解放軍海軍安慶醫(yī)院收治的中晚期食管癌患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2007年世界衛(wèi)生組織（WHO）中食管癌明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②均屬于食管癌中晚期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性心、肝、腎、腦等疾?。虎诔彻馨┩獍橛衅渌麗盒阅[瘤者。84例患者中，男48例，女36例；年齡35～85歲，平均（53.68±9.24）歲；臨床分期參照國際抗癌聯(lián)盟食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)[8]：Ⅲb期52例，Ⅳ期32例；疾病類型：髓質(zhì)型54例，潰瘍型10例，腔內(nèi)型20例；腫瘤部位：胸上段58例，胸中段14例，胸下段12例；低分化16例，中分化42例，高分化26例；僅使用單純化療32例，單純化療聯(lián)合三維適形放療52例。采用回顧性分析法分析納入本研究的84例中晚期食管癌患者的臨床及隨訪資料，根據(jù)治療方案的不同將患者分為對照組32例和觀察組52例，兩組患者的性別、年齡、臨床分期及疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

對照組患者在食管癌常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以DF化療方案[DDP（規(guī)格：每支10 mg；用法：75 mg/m2，分3 d靜脈滴注）+FU（規(guī)格：每支0.25 g，用法：1000 mg/m2，持續(xù)靜脈滴注 24 h，d1～d4）]進(jìn)行 2～4周期治療，28 d為1個(gè)治療周期。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合三維適形放療（患者采取仰臥位，通過熱塑體膜固定，增強(qiáng)CT掃描模擬定位3 mm層厚。三維重建進(jìn)入三維適形放療計(jì)劃系統(tǒng)，三維適形放療在模擬CT機(jī)下進(jìn)行定位，掃描范圍包括環(huán)狀軟骨上2 cm至第一腰椎下緣，先勾畫脊髓、肺等敏感組織的體積，利用射野方向觀察視圖，在此基礎(chǔ)上選擇3～5個(gè)適形放療視野，采用6 MV-X射線照射，并以計(jì)劃靶體積（planning target volume，PTV）為幾何中心作為射野中心。常規(guī)總劑量為60～70 Gy/30～35 f，放療6～7周，每周5次，兩組患者均4周為1個(gè)治療周期）治療，且放療和化療序貫進(jìn)行。所有患者治療結(jié)束后均進(jìn)行出院隨訪，隨訪時(shí)間1～3年，隨訪率為100%，生存時(shí)間為治療結(jié)束出院日期開始至死亡或隨訪截止日期為止。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者的近期臨床療效及預(yù)后生存情況，研究影響中晚期食管癌患者放化療后預(yù)后生存的相關(guān)因素。近期臨床療效參照1989年萬鈞教授提出的食管癌放射治療后近期療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]：完全緩解（CR），出院后1個(gè)月行相關(guān)檢查示腫瘤完全消失，相關(guān)臨床癥狀及體征較前完全消失；部分緩解（PR），相關(guān)檢查示已知病灶較前大部分消失，臨床癥狀及體征較前明顯好轉(zhuǎn)；疾病穩(wěn)定（NC），檢查示已知病灶直徑總和較前增大20%以下且未出現(xiàn)新的腫瘤病灶；疾病進(jìn)展（PD），已知病灶直徑總和較前增大20%及以上或出現(xiàn)新的腫瘤病灶。臨床總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法估計(jì)患者的生存率，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型探討影響中晚期食管癌患者預(yù)后的相關(guān)因素。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期臨床療效的比較

觀察組患者的臨床總有效率為80.77%，高于對照組的56.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.836，P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 遠(yuǎn)期預(yù)后生存率的比較

對照組患者累計(jì)死亡26例，累積生存率為18.8%（6/32），中 位 生 存 時(shí) 間 為 27.9（95%CI：23.881～31.919）個(gè)月；觀察組患者累計(jì)死亡30例，累積生存率為42.3%（22/52），中位生存時(shí)間為32.8（95%CI：29.355～36.245）個(gè)月。兩組患者的生存情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.474，P=0.019），詳見圖1。對照組患者累計(jì)復(fù)發(fā)27例，累積無復(fù)發(fā)生存率為15.6%（5/32），中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間為25.2（95%CI：20.765～29.635）個(gè)月；觀察組患者累計(jì)復(fù)發(fā)33例，累積無復(fù)發(fā)生存率為36.5%（19/52），中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間為30.0（95%CI：26.584～33.416）個(gè)月。兩組患者的無復(fù)發(fā)生存情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.734，P=0.030），詳見圖2。

圖1 兩組中晚期食管癌患者的生存曲線圖

圖2 兩組中晚期食管癌患者的無復(fù)發(fā)生存曲線圖

2.3 影響中晚期食管癌患者預(yù)后的多因素分析

經(jīng)多元逐步Cox回歸分析可得：胸中段和下段、低分化、采用單純化療方案治療以及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為影響中晚期食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P﹤0.05）。（表3）

3 討論

根據(jù)疾病進(jìn)展情況可將食管癌分為早期、中期和晚期，與其他惡性腫瘤一樣，食管癌早期患者多采取手術(shù)根治治療且可取得較好的預(yù)后效果，但對于大多數(shù)中晚期食管癌患者來說，放射治療和化學(xué)治療是其首選的治療手段，但往往未曾達(dá)到理想的治療效果，尤其是遠(yuǎn)期預(yù)后生存率較低[10-11]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，多種治療方式逐漸被人們所認(rèn)識，其中三維適形放療是近年被推出的一種新型放射治療手段，但也有研究者提出，僅單獨(dú)使用三維適形放療治療中晚期食管癌患者的臨床效果也不甚理想，當(dāng)在化療藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合三維適形放療時(shí)其臨床療效更為顯著[12-13]。

本研究結(jié)果表明，采用三維適形放療聯(lián)合DF化療方案治療中晚期食管癌患者的近期臨床總有效率高于單純DF化療方案治療者（P﹤0.05），與既往研究結(jié)果一致[14]?？紤]其原因?yàn)槿S適形放療主要通過CT進(jìn)行模擬定位，將腫瘤圖像重建三維，繼而通過照射不同視野區(qū)域，從而形成靶區(qū)，可在一定程度上減少對正常組織的損害，進(jìn)而延緩患者病情的進(jìn)展。但曾有資料報(bào)道，三維適形放療對腫瘤細(xì)胞缺乏一定的敏感性，故尚存在不足之處[15]。而DF化療方案由DDP和FU組成，其中DDP是一種周期非特異性的抗癌藥物，其對DNA復(fù)制的細(xì)胞毒作用具有一定的破壞作用；另一方面，DDP可加強(qiáng)氧細(xì)胞的敏感性，從而起到抑制亞致死性損傷的修復(fù)和潛在致死性損傷的修復(fù)[16]。FU為一種通過胸苷酸合成的酶抑制劑，其對脫氧尿苷-磷酸轉(zhuǎn)變成脫氧胸苷-磷酸起到了一定的阻止作用，從而導(dǎo)致DNA合成的失敗，繼而彌補(bǔ)了三維適形放療對腫瘤細(xì)胞的不敏感性，進(jìn)一步加強(qiáng)了其治療效果[17]。故由此看來，三維適形放療與化療藥物聯(lián)合使用，可使中晚期食管癌患者在接受放射治療的同時(shí)，又通過化療誘導(dǎo)細(xì)胞周期抑制，從而對發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移灶的患者具有更佳的臨床效果。本組研究數(shù)據(jù)還顯示，采用三維適形放療聯(lián)合DF化療治療中晚期食管癌患者的生存情況及無復(fù)發(fā)生存情況均優(yōu)于單純DF化療治療者（P﹤0.05），由此看來，該治療方案值得臨床廣泛使用。除此之外，本文研究還顯示，腫瘤出現(xiàn)在胸中段和下段、低分化以及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為影響中晚期食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P﹤0.05）。結(jié)合以往臨床資料認(rèn)為，當(dāng)中晚期食管癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，表明腫瘤細(xì)胞已發(fā)展至全身多處器官系統(tǒng)，其生長增殖速度明顯加快從而導(dǎo)致病情進(jìn)展較快，出現(xiàn)生存時(shí)間短的現(xiàn)象；低分化的腫瘤其惡性程度最高，腫瘤細(xì)胞數(shù)量最多，活性最強(qiáng)，因而疾病進(jìn)展最快。因此，針對低分化中晚期食管癌患者應(yīng)盡早對其疾病進(jìn)行評估判斷，盡早明確其疾病程度以便于及時(shí)采取相應(yīng)措施改善其預(yù)后情況。

表3 影響84例中晚期食管癌患者預(yù)后的多因素分析

綜上所述，三維適形放療聯(lián)合DF化療方案治療中晚期食管癌具有較好的近期療效且可延長患者遠(yuǎn)期預(yù)后生存時(shí)間。胸中段和下段、低分化、采用單純化療方案治療以及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為影響中晚期食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但由于本組研究所選樣本數(shù)量過小、研究時(shí)間過短，故仍存在不足之處，可加大樣本數(shù)量和延長研究時(shí)間進(jìn)一步深入研究。

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