姜林，張依娜，付君

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院體檢中心，哈爾濱 150001

肝癌在中國(guó)十分常見，是被列入《中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要》重點(diǎn)篩查和防治的惡性腫瘤之一[1]。全球每年超過70萬(wàn)人死于肝癌，而中國(guó)約占50%，病死率僅次于肺癌[2]。中國(guó)肝癌病死率呈現(xiàn)明顯的地域分布特征，黑龍江省肇東市是發(fā)病率和病死率最高的省區(qū)之一，提示環(huán)境因素可能在肝癌發(fā)病中起到了重要作用，地區(qū)性流行病學(xué)研究和重點(diǎn)篩查顯得尤為重要[3]。甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）在臨床上應(yīng)用多年，是肝癌早期診斷和監(jiān)測(cè)最常用的指標(biāo)，然而，由于多數(shù)直徑小于3 cm的肝癌的AFP小于截?cái)嘀担S多慢性肝病患者的血清AFP呈現(xiàn)陽(yáng)性[4]，因此其并不適合單獨(dú)對(duì)一般人群進(jìn)行肝癌篩查，即使對(duì)慢性病毒性肝炎、肝硬化的肝癌高危人群進(jìn)行篩查時(shí)，也需要結(jié)合超聲等影像學(xué)檢查[5]。因此，尋找新的血清腫瘤標(biāo)志物，從而提高肝癌早期篩查的效率十分必要。本研究探討了多種腫瘤標(biāo)志物對(duì)肝癌的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2016年12月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的70例肝癌患者（肝癌組）、80例慢性肝病患者（慢性肝病組）及80例健康體檢者（對(duì)照組）的臨床資料。肝癌患者的診斷和臨床分期依據(jù)《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》[6]。入組標(biāo)準(zhǔn)：女性患者或體檢者未妊娠；肝癌患者系首次診斷的肝細(xì)胞癌，且未經(jīng)過任何治療；慢性肝病患者停藥3個(gè)月以上。肝癌組中，男45例，女25例；年齡48～76歲，平均（50.23±6.36）歲；原發(fā)性肝癌48例，轉(zhuǎn)移性肝癌22例；乙肝表面抗原（HBsAg）（+）45例，HBsAg（－）25例。慢性肝病組中，男56例，女24例；年齡46～71歲，平均（48.66±9.18）歲。對(duì)照組中，男53例，女27例；年齡45～77歲，平均（49.46±10.26）歲。3組研究對(duì)象的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)與方法

于清晨采集患者或體檢者空腹靜脈血5 ml，室溫靜置15 min后3000 r/min離心10 min，分離血清，應(yīng)用羅氏C6000全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑檢測(cè)血清AFP、α-L-巖藻糖苷酶（α-L-fucosidase，AFU）、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、糖鏈抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）。本實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)，所有檢驗(yàn)結(jié)果均在控。各指標(biāo)的正常參考值為：AFP﹤15 ng/ml，AFU﹤40 U/L，CEA﹤5.0 ng/ml，CA19-9﹤27 U/L。聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，4種標(biāo)志物均為陰性即為陰性，任何一種標(biāo)志物陽(yáng)性則判斷為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

肝癌組患者的血清AFP、AFU、CEA、CA19-9水平高于對(duì)照組和慢性肝病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；慢性肝病組患者的血清AFU、CEA、CA19-9水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 各組研究對(duì)象血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

表1 各組研究對(duì)象血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

注：a與對(duì)照組比較，P<0.05；b與慢性肝病組比較，P<0.05

?

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率的比較

肝癌組患者的血清AFP、AFU、CEA、CA19-9陽(yáng)性率高于對(duì)照組和慢性肝病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；慢性肝病組患者的血清AFU陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 各組研究對(duì)象血清腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率的比較[n（%）]

2.3 原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

原發(fā)性肝癌患者的血清AFP和AFU水平明顯高于轉(zhuǎn)移性肝癌患者，血清CEA水平明顯低于轉(zhuǎn)移性肝癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。原發(fā)性肝癌患者和轉(zhuǎn)移性肝癌患者的血清CA19-9水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

表3 原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

?

2.4 多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝癌的篩查效果

AFU+CEA+CA19-9篩查肝癌的特異度最高，為91.25%。肝癌總體篩查中，AFP+AFU+CEA與AFP+AFU+CEA+CA19-9篩查的靈敏度最高，均為88.57%。其中AFP+AFU+CEA篩查的約登指數(shù)最高，為 0.78；其次是 AFP+AFU+CEA+CA19-9，為0.77。對(duì)于不同的聯(lián)合篩查方法，HBsAg（+）肝癌患者的篩查靈敏度均高于HBsAg（－）肝癌患者，其中AFP+AFU+CEA和AFP+AFU+CEA+CA19-9篩查HBsAg（+）肝癌患者的靈敏度最高，均為91.11%。（表4）

3 討論

數(shù)據(jù)顯示，每年全球新發(fā)肝癌超過50%發(fā)生在中國(guó)[2]。然而，中國(guó)肝癌的篩查和早期診斷工作并未普及，被診斷時(shí)，不足1/3的患者為早期肝癌或仍有手術(shù)指征[7]，而患者術(shù)后5年轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～70%，5年生存率僅為7%～10%[8]。因此，合理選擇篩查方法，重視高危人群，提高早期篩查效率，對(duì)改善肝癌的治療和預(yù)后至關(guān)重要。

表4 多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝癌的篩查效果

AFP是目前臨床使用最普遍的肝癌篩查腫瘤標(biāo)志物，具有較高的特異度，其在血清中的表達(dá)水平與腫瘤的大小、分期有關(guān)。有研究指出，當(dāng)原發(fā)性肝癌的直徑小于2 cm時(shí)，許多早期患者的血清AFP水平達(dá)不到診斷值，AFP診斷的靈敏度為30%左右，導(dǎo)致其在人群中的早期診斷率不高[9]。AFU是一種溶酶體酸性水解酶，在多種腫瘤患者血清中的表達(dá)水平明顯升高，AFU診斷小肝癌的靈敏度可達(dá)70%，明顯高于AFP[10]。因此，探討多種腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)方法，從而提高檢測(cè)的靈敏度和特異度，是提高肝癌診斷率的有效途徑。本研究探討了AFP、AFU、CEA和CA19-9四種腫瘤標(biāo)志物對(duì)肝癌的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，4種腫瘤標(biāo)志物在肝癌組患者血清中的水平和陽(yáng)性率均高于慢性肝病組和對(duì)照組（P﹤0.05），其中AFP的陽(yáng)性率最高（67.14%），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。

研究報(bào)道，多數(shù)繼發(fā)性肝癌患者的AFP均在正常范圍內(nèi)，僅有少數(shù)來自食管、胃、胰腺及卵巢的轉(zhuǎn)移癌可有AFP升高[12]。CEA是一種廣譜性腫瘤標(biāo)志物，多存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌組織，如結(jié)直腸癌，還可以提示多種腫瘤的存在，如乳腺癌、肺癌[13]。CA19-9被稱為胃腸道相關(guān)抗原，與胰腺癌、膽囊癌及胃腸腫瘤的發(fā)生有關(guān)，尤其對(duì)胰腺癌具有較高的診斷價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道，CA19-9診斷胰腺癌的靈敏度為85%～95%[14]。肝轉(zhuǎn)移癌多來自消化道腫瘤、乳腺癌和肺癌等，有研究指出，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)CEA的陽(yáng)性率可高達(dá)60%～70%[15]。因此，本研究納入CEA和CA19-9作為肝癌的聯(lián)合診斷指標(biāo)，探討其對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌的診斷價(jià)值。本研究中，共22例轉(zhuǎn)移性肝癌，其中16例為直腸癌肝轉(zhuǎn)移，6例為乳腺癌肝轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移性肝癌患者的血清CEA水平明顯高于原發(fā)性肝癌患者（P﹤0.01）。提示CEA對(duì)AFP陰性的肝轉(zhuǎn)移癌具有較好的識(shí)別度。

流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，乙型肝炎病毒（HBV）感染是原發(fā)性肝癌的主要病因，超過70%的肝癌由HBV導(dǎo)致[16]。中國(guó)是乙型肝炎流行區(qū)，HBV感染者超過1億人次，其中黑龍江省肇東市是肝癌病死率較高的地區(qū)之一[3]，但尚未列入國(guó)家癌癥早診早治項(xiàng)目基地，因此，提高肝癌的早診率十分必要。本研究納入80例肇東市的肝癌患者，采用多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合診斷，結(jié)果顯示，對(duì)于不同的聯(lián)合篩查方法，HBsAg（+）肝癌患者篩查的靈敏度均高于HBsAg（－）肝癌患者，提示聯(lián)合篩查對(duì)HBsAg（+）肝癌患者具有重要意義。其中AFP+AFU+CEA和AFP+AFU+CEA+CA19-9篩查對(duì)HB-sAg（+）肝癌的靈敏度最高，均為91.11%。值得注意的是，AFP+AFU+CEA聯(lián)合診斷HBsAg（－）肝癌的靈敏度可高達(dá)84.00%，提示本地區(qū)肝癌的發(fā)生可能還與病毒性肝炎之外的因素有關(guān)[17]，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，應(yīng)用AFP+AFU+CEA進(jìn)行肝癌篩查的診斷效率較好，適合作為HBsAg（+）肝癌高危人群的篩查項(xiàng)目，且有助于區(qū)別原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌。

[1]河南省腫瘤防治研究辦公室,河南省癌癥及生命統(tǒng)計(jì)登記中心.解讀《中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004～2010)》[J].中國(guó)腫瘤,2004,13(6):342-344.

[2]Budny A,Koz?owski P,Kamińska M,et al.Epidemiology and risk factors of hepatocellular carcinoma[J].Pol Merkur Lekarski,2017,43(255):133-139.

[3]陳萬(wàn)青,鄒小農(nóng),張思維.中國(guó)肝癌死亡率地理分布分析[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志,2008,22(3):201-203.

[4]Wang J,Liu W,Parikh K,et al.Alpha-fetoprotein-producing esophageal adenocarcinoma:a mimicker of hepatocellular carcinoma[J].Clin J Gastroenterol,2017,10(1):7-12.

[5]露娜.肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)對(duì)肝癌、肝硬化的診斷價(jià)值及臨床意義[J].癌癥進(jìn)展,2016,14(5):477-479;482.

[6]楊秉輝,夏景林.原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)[J].中華肝臟病雜志,2001,9(6):324.

[7]楊婉婷,侯恩存.原發(fā)性肝癌治療的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2016,24(21):3495-3499.

[8]褚志強(qiáng),吳向未,楊宏強(qiáng),等.原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的生存率分析及影響因素研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(5):787-789.

[9]Sauzay C,Petit A,Bourgeois AM,et al.Alpha-foetoprotein(AFP):a multi-purpose marker in hepatocellular carcinoma[J].Clin Chim Acta,2016,46(3):39-44.

[10]盧慧英,賈素英.腫瘤標(biāo)志物對(duì)原發(fā)性肝癌及膽管癌的診斷價(jià)值分析[J].癌癥進(jìn)展,2014,12(6):602-605.

[11]Toyoda H,Kumada T,Tada T,et al.Tumor markers for hepatocellular carcinoma:simple and significant predictors of outcome in patients with HCC[J].Liver Cancer,2015,4(2):126-136.

[12]Koch C,Trojan J.Established and potential predictive biomarkers in gastrointestinal cancer--c-Kit,Her2,Ras and beyond[J].Digestion,2015,91(4):294-302.

[13]Liu M,Liu B,Zhou Y,et al.AFP-producing lung squamous carcinoma[J].QJM.2016,109(12):813-814.

[14]王偉林,吳澤暉,朱峰,等.CA19-9在影像學(xué)檢查疑似胰腺癌病人診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(2):137-139.

[15]Li SC,Lee CH,Hung CL,et al.Surgical resection of metachronous hepatic metastases from gastric cancer improves long-term survival:a population-based study[J].PLoS One,2017,12(7):e0182255.

[16]楊秉輝,張博恒.重視肝癌的病因和預(yù)防[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(4):253-255.

[17]李巖,高歌,王江濱,等.飲酒與原發(fā)性肝癌關(guān)系的調(diào)查——附吉林省1057例原發(fā)性肝癌病因?qū)W分析[J].臨床肝膽病雜志,2003,11(3):140-142.