程 艷 ，湯華軍

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 手術(shù)室(瀘州 646000)；2.西南醫(yī)科大學(xué) 人體解剖學(xué)教研室(瀘州646000)

電外科和激光手術(shù)加熱不完全燃燒組織細(xì)胞會產(chǎn)生一種有毒有害污染物——手術(shù)煙霧，表現(xiàn)為肉眼可見、可被吸入的細(xì)小微粒和氣溶膠，成為手術(shù)室環(huán)境污染的重要組成部分，是手術(shù)室護(hù)士最重要的職業(yè)暴露因素之一[1-3]。手術(shù)煙霧中不僅含多種有害化學(xué)物質(zhì)，如脂肪酸類、碳?xì)浠衔铩㈦骖?、酚類等；還含有活性病毒及與患者疾病相關(guān)的活性顆粒物質(zhì)，如艾滋病病毒和肝炎病毒，甚至癌變組織被分解后產(chǎn)生的化合物也會參與形成手術(shù)煙霧[4-5]。Ilce 等[6]發(fā)現(xiàn)，護(hù)士長期處于手術(shù)煙霧環(huán)境中，會引起不良反應(yīng)，如眼睛和呼吸道不適，且長時間吸入可引起惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、咳嗽、眼疼、疲乏無力等反應(yīng)，甚至還會引起慢性咽炎，對肺部、肝臟和腎臟的健康存在潛在威脅。也有文獻(xiàn)證明[7]手術(shù)煙霧與護(hù)士流產(chǎn)有關(guān)。手術(shù)煙霧和氣溶膠顆粒的數(shù)量取決于手術(shù)的類型和持續(xù)時間[2,8]。如今電外科設(shè)備發(fā)展迅速，在手術(shù)中高頻電刀等設(shè)備的使用頻率增加，形成的手術(shù)煙霧也明顯增加；傳統(tǒng)開腹手術(shù)失血量多，對病患身體造成較大創(chuàng)傷，現(xiàn)在手術(shù)更傾向于微創(chuàng)，而腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)在應(yīng)用最廣泛最受歡迎的術(shù)式，但其能量平臺如單極電刀、血管閉合器、雙極電凝、超脈沖等也會產(chǎn)生手術(shù)煙霧。為了解不同腹部術(shù)方式產(chǎn)生的手術(shù)煙霧對護(hù)士身體的影響，本研究采用對照研究方法，選擇規(guī)培護(hù)士作為研究對象，檢測工作環(huán)境PM2.5、血常規(guī)、血生化、肝功能等，探討手術(shù)煙霧長時間侵?jǐn)_對手術(shù)室規(guī)培護(hù)士健康的影響，為手術(shù)煙霧的防護(hù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按照整群抽樣的方法，選擇2017年1—12月西南醫(yī)科大學(xué)附屬第一和第二醫(yī)院普外科和手術(shù)室新入職規(guī)培護(hù)士150例為研究對象。按手術(shù)煙霧暴露情況將試驗對象分為3組，其中普外科普通病房規(guī)培護(hù)士50名作為對照組、腹部腔鏡手術(shù)間規(guī)培護(hù)士50名為低暴露組，腹部傳統(tǒng)手術(shù)間規(guī)培護(hù)士50名為高暴露組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)高、低暴露組在6個月工作期間均為腹部手術(shù)護(hù)士，擔(dān)任器械護(hù)士時間>5月； 2)手術(shù)煙霧每周暴露頻率≥10次，每次手術(shù)暴露于手術(shù)煙霧時間>10 min； 3)家中做飯過程中，每天暴露于油煙時間<30 min；4)高、低暴露組在設(shè)備一致的手術(shù)間工作；5)普通病房護(hù)士從未接觸手術(shù)煙霧。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有貧血、膽囊炎、肝炎、腎炎、脂肪肝、糖尿病、高血壓等慢性疾病史；2)嚴(yán)重遺傳代謝疾??；3)居住地周圍有排放有毒有害物的工廠；4)有慢性貧血病、高血紅蛋白史等。本研究經(jīng)醫(yī)院管理科研的職能部門審查后允許實行。所有入組對象均對研究知情同意。所有研究對象年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、飲酒史、吸煙史、高糖高脂飲食、烹調(diào)油煙暴露等常規(guī)數(shù)據(jù)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具備可比性(表1)。

表1 一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 空氣污染度測定 選用智能空氣檢測儀(WP6300型)(購自中國阿格瑞斯公司)監(jiān)測病房及手術(shù)室PM2.5濃度變化值；兩家醫(yī)院手術(shù)間使用同一批次電外科設(shè)備(高頻電刀、雙極電凝、超聲刀等)，測定PM2.5值時使用的高頻電刀(FOD4600型)購自美國Valleylab公司；配置同樣的排煙裝置。遵照美國環(huán)境保護(hù)局頒布的空氣污染粒子標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)PM2.5峰值將其危害分為7個等級[9](表2)。再分別收集3組環(huán)境的PM2.5濃度變化值。選擇在普外科普通病房距病床1 m處每日12∶00對PM2.5濃度檢測1次，不間斷檢測3個月；同一時間在傳統(tǒng)手術(shù)間和腔鏡手術(shù)間距手術(shù)床1 m處測1次PM2.5濃度，連續(xù)測3個月。

表2 空氣污染粒子標(biāo)準(zhǔn)

注：*表示必須需采取隔離手段

1.2.2 試驗室檢查 護(hù)士入組后第1天晨間8∶00為暴露前，第4個月第1天晨間8∶00為暴露后，晨間8∶00采集護(hù)士空腹外周靜脈血4 mL，其中2 mL用抗凝管收集，2 mL用無菌采血管收集。血常規(guī)由XFA6100A型血細(xì)胞分析儀測定，美國Thermo公司生產(chǎn)。血生化及肝功能由CL-8000型生化分析儀測定，日本島津公司制造。與之相應(yīng)的測定試劑盒由瑞士Roche公司生產(chǎn)制備。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同工作環(huán)境PM2.5測定結(jié)果

臨床普外科的普通病房、實施腹部傳統(tǒng)術(shù)式的操作間、實施腹部腔鏡手術(shù)的操作間的PM2.5值為分別為(34.23±3.89)μg/m3、(84.37±9.11)μg/m3和(151.79±17.34)μg/m3，3種不同工作場所PM2.5值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=128.52，P<0.001)。施行手術(shù)操作的房間PM2.5值高于普通外科病房(P<0.05)；施行腹部傳統(tǒng)手術(shù)的房間PM2.5值高于實施腹部腔鏡手術(shù)的房間(P<0.05)。

2.2 3組規(guī)培護(hù)士血常規(guī)指標(biāo)比較

血常規(guī)指標(biāo)結(jié)果顯示，暴露前后3組護(hù)士的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。暴露后3組護(hù)士的紅細(xì)胞比容、血紅蛋白量增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；暴露組與對照組比較，紅細(xì)胞比容、血紅蛋白量增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實施傳統(tǒng)術(shù)式的高暴露組比實施腔鏡手術(shù)的低暴露組的紅細(xì)胞比容、血紅蛋白含量高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3～4)。

表3 3組規(guī)培護(hù)士暴露前血常規(guī)指標(biāo)比較

表4 3組規(guī)培護(hù)士暴露后血常規(guī)指標(biāo)比較

注：與對照組相比，*P<0.05；與低暴露組相比，ΔP<0.05

2.3 3組護(hù)士血生化肝功指標(biāo)的比較

暴露組與對照組比較，膽固醇總測定值、低密度脂蛋白-膽固醇含量、膽紅素總測定值、谷丙轉(zhuǎn)氨酶測定值增高，高密度脂蛋白-膽固醇檢測值降低(P<0.05)；采取傳統(tǒng)術(shù)式的高暴露組與實施腔鏡手術(shù)的低暴露組比較，除肝臟功能指標(biāo)中的谷草轉(zhuǎn)氨酶外，其他檢測指標(biāo)的測定值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表5～6)。

表5 3組規(guī)培護(hù)士暴露前血生化肝功指標(biāo)的比較

表6 3組規(guī)培護(hù)士暴露后血生化肝功指標(biāo)的比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與低暴露組比較，ΔP<0.05

3 討論

經(jīng)空氣污染度測定，腹部腔鏡手術(shù)間和腹部傳統(tǒng)手術(shù)間存在手術(shù)煙霧。對手術(shù)室護(hù)士身體健康有潛在危險顆粒物的英文縮寫為PM，而PM2.5，指空氣中直徑≤2.5 μm的顆粒物。已有研究[3]證明，手術(shù)煙霧含PM2.5。手術(shù)煙霧主要來源于術(shù)中使用電外科設(shè)備時不完全燃燒脂肪及組織，表現(xiàn)為不同濃度的和/或肉眼可見的煙霧及氣凝霧，主要有害成分是苯(白血病致因)、甲苯、甲醛、一氧化碳、氰化氫和甲烷等，有研究還在其中共發(fā)現(xiàn)了600余種有害有機化合物[10-11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，外科普通口罩只能濾除>0.5 μm的顆粒，而對手術(shù)煙霧中直徑為0.1～0.5 μm的顆粒沒有作用，故不能阻擋手術(shù)煙霧中大部分有害成分。復(fù)旦大學(xué)腫瘤中心[13]發(fā)現(xiàn)，在腹部手術(shù)中，距切口部位40 cm處，PM2.5的峰值濃度可能達(dá)到245.7 μg/m3；腹腔鏡手術(shù)距離切口部位40 cm處，未使用排煙系統(tǒng)前PM2.5峰值濃度為517.5 μg/m3。李卓等[14]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)使用電凝鉤放出煙霧時，以及做小切口切開腹膜的一瞬間，手術(shù)床50 cm以內(nèi)PM2.5濃度達(dá)到394.93～577.62 μg/m3，是嚴(yán)重污染的2倍，使用腔鏡手術(shù)專用排煙設(shè)備后使PM2.5降至正常。本研究結(jié)果表明，腹部腔鏡手術(shù)間空氣處于輕度污染，而腹部傳統(tǒng)手術(shù)間空氣處于中度污染。由于手術(shù)室護(hù)士長期暴露于手術(shù)煙霧中，其呼吸道健康受到較大的威脅。

手術(shù)煙霧長時間侵害對護(hù)理工作人員血紅蛋白和紅細(xì)胞比積有影響。手術(shù)煙霧含有的甲醛、苯、一氧化碳、腈類、脂肪酸、酚類等多種化學(xué)物質(zhì)隨呼吸進(jìn)入呼吸道，沉積于肺泡區(qū)，且肺泡壁上有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，故很容易被吸收入血液[15]。手術(shù)煙霧中一氧化碳含量極高，與血紅蛋白結(jié)合后造成碳氧血紅蛋白增加和高鐵血紅蛋白升高，致使血液的攜氧能力降低[16]。易被皮膚和肺吸收的化學(xué)有害物質(zhì)主要是腈類物質(zhì)，可通過釋放氰化物結(jié)合細(xì)胞色素氧化酶中的Fe3+ ，從而抑制細(xì)胞對氧的利用[17-18]。由此，長期處于持續(xù)輕度缺氧，將導(dǎo)致血紅蛋白代償性增加。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)室新入職規(guī)培護(hù)士的血紅蛋白和紅細(xì)胞比積均高于普通病房規(guī)培護(hù)士，且腹部傳統(tǒng)手術(shù)間護(hù)士高于腹部腔鏡手術(shù)間護(hù)士，可能原因是腹部傳統(tǒng)手術(shù)間的規(guī)培護(hù)士處于手術(shù)煙霧暴露更多的環(huán)境，而腹部腔鏡手術(shù)由于是微創(chuàng)手術(shù)，產(chǎn)生手術(shù)煙霧較少，受到影響相對較少。此外，由于手術(shù)煙霧含苯和甲醛，對機體骨髓造血功能會造成一定影響[19]，本研究結(jié)果顯示，手術(shù)煙霧暴露前后3組紅細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板等計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能由于樣本量少，觀察時間較短，身體吸收苯和甲醛較少，還未出現(xiàn)損害指標(biāo)，下一步還需進(jìn)行長期隨訪。

手術(shù)煙霧對護(hù)理工作人員肝臟的功能有一定危害。手術(shù)煙霧含脂肪酸、多環(huán)芳烴類化合物等有害化學(xué)成分，對人體的脂質(zhì)代謝有影響。當(dāng)人體暴露于手術(shù)煙霧時，其中的有害成分脂肪酸等可被吸收入血液，會直接導(dǎo)致血脂升高[20]。本研究結(jié)果顯示，暴露組與對照組比較，膽固醇的總測定值和低密度脂蛋白-膽固醇檢測值增高，高密度脂蛋白-膽固醇降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明暴露組護(hù)士處于腹部傳統(tǒng)手術(shù)間手術(shù)煙霧使血脂發(fā)生改變。有研究[21]報道，膽固醇尤其是低密度與高密度的脂蛋白膽固醇含量發(fā)生改變與動脈粥樣硬化發(fā)生進(jìn)展密切相關(guān)，甚至?xí)鸸谛牟〉陌l(fā)生率增高[22]，表明長期遭受手術(shù)煙霧侵害的暴露組護(hù)士發(fā)生動脈粥樣硬化和冠心病的危險性較高。此外，嚴(yán) 超等[23]研究顯示，PM2.5可促使非酒精性脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展，手術(shù)煙霧含有的PM2.5可直接損傷肝臟[23-24]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)室護(hù)士的谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素高于對照組，并且腹部傳統(tǒng)手術(shù)間護(hù)士的谷丙轉(zhuǎn)氨酶更高。

手術(shù)室規(guī)培護(hù)士的健康受到手術(shù)室煙霧的影響，且腹部傳統(tǒng)手術(shù)較腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的手術(shù)煙霧更嚴(yán)重，腹部腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，產(chǎn)生手術(shù)煙霧較少，對健康影響稍輕，但手術(shù)煙霧對其健康影響仍不容忽視。監(jiān)測工作環(huán)境中不同手術(shù)種類產(chǎn)生的手術(shù)煙霧顆粒水平十分必要，可根據(jù)檢測出的PM2.5值對不同手術(shù)類別產(chǎn)生的煙霧進(jìn)行分級，并討論制定相應(yīng)的措施進(jìn)行預(yù)防；而針對這些情況設(shè)計選用合理的排煙裝置也十分必要[25]。另外，還需提高手術(shù)室規(guī)培護(hù)士對手術(shù)煙霧危害的認(rèn)識，提高職業(yè)防護(hù)能力，遠(yuǎn)離手術(shù)煙霧污染的危害，并鼓勵其參與制定預(yù)防手術(shù)煙霧產(chǎn)生的措施[26-27]。手術(shù)室規(guī)培護(hù)士定期進(jìn)行體檢，篩查疾病，發(fā)現(xiàn)潛在威脅進(jìn)行早期處理，可列入護(hù)理工作職業(yè)暴露的項目，可作為手術(shù)室中除放射源暴露以外重點篩查追蹤項目。有研究[21]提出，消除手術(shù)煙霧危害，改善手術(shù)室環(huán)境，創(chuàng)建無煙手術(shù)室非常必要，可消除手術(shù)煙霧對手術(shù)室環(huán)境的污染及對手術(shù)工作人員健康的危害。由于本研究只涉及兩家三級甲等醫(yī)院手術(shù)室，樣本量較小，下一步需做多中心調(diào)研，對手術(shù)室規(guī)培護(hù)士進(jìn)行長期健康監(jiān)護(hù)隨訪。

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