孫妙慧， 謝麗娜， 張麗娜，張海榮

1.西安市北方醫(yī)院 耳鼻咽喉科(西安 710043)；2.西安市北方醫(yī)院 病案室(西安 710043)； 3.第四軍醫(yī)大學(xué) 信息管理中心(西安 710003)

腺樣體肥大是兒童時(shí)期的常見(jiàn)病，可并發(fā)兒童鼾癥、分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻竇炎等疾病，影響兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育，因此需及早進(jìn)行治療[1]。目前，腺樣體吸切術(shù)是治療腺樣體肥大的主要方法，但兒童時(shí)期淋巴組織增生活躍，部分患兒鼻咽頂部及咽鼓管周?chē)馨徒M織仍會(huì)增生，影響手術(shù)效果。西安市北方醫(yī)院耳鼻咽喉科采用腺樣體吸切聯(lián)合等離子消融術(shù)治療兒童腺樣體肥大，取得較理想的治療效果。本研究通過(guò)比較腺樣體吸切聯(lián)合等離子消融術(shù)和單純鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)治療腺樣體肥大的療效，旨在探討腺樣體肥大患兒最佳手術(shù)方式的選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年6月至2015年6月在西安市北方醫(yī)院耳鼻咽喉科行腺樣體吸切術(shù)的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)采取耳鼻咽喉鏡檢查、臨床檢查和鼻咽部影像學(xué)檢查等綜合診斷，確診為腺樣體肥大患兒；2)伴有不同程度睡眠打鼾、耳悶、聽(tīng)力下降、鼻塞和流涕等癥狀者；3)自愿參與治療研究的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)存在心、肝、肺、腎、脾等重要臟器嚴(yán)重疾病的患兒；2)存在先天性疾病或發(fā)育不正常導(dǎo)致的鼻面部畸形的患兒；3)存在認(rèn)知障礙或難以配合研究及本次手術(shù)方法禁忌的患兒。共納入92例患兒，其中男48例，女44例；年齡4～14(6.04±3.15)歲；病程2～8年。根據(jù)采用術(shù)式的不同分為觀察組(n=50)和對(duì)照組(n=42)，對(duì)照組采用腺樣體吸切術(shù)[2]，觀察組采用腺樣體吸切術(shù)聯(lián)合等離子消融術(shù)[3]。

1.2 手術(shù)方法

患兒取仰臥位, 靜吸復(fù)合麻醉后,以1.0‰鹽酸腎上腺素注射液2 mL加0.9%氯化鈉注射液20 mL制成棉片收縮鼻腔黏膜3次 。對(duì)照組手術(shù)方法:選用0°的硬性鼻內(nèi)鏡經(jīng)過(guò)鼻腔至鼻咽部,在其引導(dǎo)下,將電動(dòng)吸切器送入鼻咽部,自下而上，切割并吸除肥大的腺樣體組織,對(duì)鼻咽頂部及咽鼓管圓枕周?chē)贅芋w組織盡量切除干凈，術(shù)中避免誤切咽鼓管咽口和圓枕而造成咽鼓管咽口狹窄和瘢痕粘連，術(shù)后確保創(chuàng)面無(wú)出血。觀察組手術(shù)方法:行腺樣體吸切術(shù)，同對(duì)照組方法，嚴(yán)密止血后，用低溫等離子EVac70刀頭在鼻咽頂部從左到右；在咽隱窩處距離圓枕邊緣3 mm處自上而下伸入咽部黏膜下0.5 cm，寬度均為1 cm以內(nèi),徹底消融黏膜下淋巴組織。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后全身使用抗生素治療3 d，局部使用糠酸莫米松鼻噴霧劑3個(gè)月(1次/d)，口服黏液溶解促排劑4周。

1.4 療效評(píng)定

隨訪6個(gè)月，痊愈: 癥狀完全消失，內(nèi)鏡下腺樣體無(wú)殘?bào)w及增生，鼾癥消失，聲導(dǎo)抗測(cè)試為“A”型曲線,純音測(cè)聽(tīng)力恢復(fù)正常；顯效: 癥狀較術(shù)前明顯改善，內(nèi)鏡下腺樣體無(wú)殘?bào)w及增生，鼾癥減輕，聲導(dǎo)抗測(cè)試為“A”型曲線或“As”型曲線,純音測(cè)聽(tīng)力恢復(fù)正常；有效：癥狀較術(shù)前有所改善，內(nèi)鏡下腺樣體少許增生，鼾癥稍有減輕，聲導(dǎo)抗測(cè)試為“C”型曲線或“B”型曲線,純音測(cè)聽(tīng)力較前提高15 DB左右；無(wú)效: 癥狀無(wú)改善或較術(shù)前加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料采用例數(shù)(%)描述，組間率的比較采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組間鼾癥的治療效果比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組大部分患兒睡眠打鼾、張口呼吸、耳悶、鼻塞、流涕癥狀消失，聽(tīng)力提高。對(duì)照組痊愈率35.7%，顯效率38.1%，有效率11.9%，無(wú)效率14.3%，總有效率為85.7%；觀察組痊愈率64.0%，顯效率16.0%，有效率12.0%，無(wú)效率8.0%，總有效率為92.0%，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 治療后兩組間打鼾的治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患兒分泌性中耳炎治療效果比較

對(duì)照組患兒分泌性中耳炎痊愈率47.6%，顯效率14.3%，有效率19.0%，無(wú)效率19.0%，總有效率為80.9%；觀察組患兒分泌性中耳炎痊愈率66.0%，顯效率14.0%，有效率8.0%，無(wú)效率12.0%，總有效率為88.0%，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 治療后兩組間分泌性中耳炎治療效果比較[n(%)]

3 討論

腺樣體肥大是兒童期多發(fā)疾病，其主要原因是鼻咽部及腺樣體自身的炎癥反復(fù)刺激，使腺樣體發(fā)生病理性增生，并發(fā)癥以兒童鼾癥、分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻竇炎最為常見(jiàn)。目前認(rèn)為，腺樣體是兒童時(shí)期咽部淋巴組織循環(huán)的重要組成部分[4]，對(duì)機(jī)體有防御作用，但長(zhǎng)期炎癥刺激會(huì)造成病理性肥大，其原因是肥大的腺樣體可堵塞后鼻孔，壓迫咽鼓管咽口，當(dāng)擤鼻、吸鼻、吞咽時(shí)病原體可進(jìn)入中耳、鼻竇等部位，導(dǎo)致分泌性中耳炎、鼻-鼻竇炎的發(fā)生[5]。臨床通過(guò)鼻咽喉鏡檢查、鼻咽部影像學(xué)檢查明確診斷，一般保守治療無(wú)效時(shí)，即經(jīng)口或鼻內(nèi)鏡行腺樣體切除術(shù)。研究[6]報(bào)道， 1994 年內(nèi)美國(guó)兒童接受腺樣體切除術(shù)，其中絕大部分兒童的手術(shù)指征是分泌性中耳炎，理論基礎(chǔ)主要是去除鼻咽部的慢性感染灶，改善咽鼓管功能，取得良好治療效果。

手術(shù)后由于鼻咽部及咽鼓管周?chē)つは铝馨徒M織再次增生，影響咽鼓管功能及鼻腔通氣引流功能，進(jìn)而影響手術(shù)效果。腺樣體吸切術(shù)原則上切除肥大的腺樣體組織，解除鼻咽部阻塞及慢性炎癥的刺激。目前采用最多的手術(shù)方式是內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)或低溫等離子刀切除腺樣體。這兩種術(shù)式各有利弊，不少文獻(xiàn)報(bào)道，吸切術(shù)殘留多發(fā)，部位多見(jiàn)于鼻咽頂部及咽鼓管圓枕周?chē)?，手術(shù)時(shí)常怕過(guò)度損傷而吸切不到位，有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)度吸切后出現(xiàn)腭咽關(guān)閉不全、咽后膿腫等并發(fā)癥，所以在手術(shù)中大家都有所顧忌。低溫等離子刀手術(shù)系統(tǒng)的工作原理是以0.9%氯化鈉注射液作為遞質(zhì)，在刀頭和組織間的電解質(zhì)液形成等離子薄層，該處的等離子獲得動(dòng)能可打斷軟組織的分子鍵，在低溫場(chǎng)達(dá)到精確消融的目的，其弊端是術(shù)后局部水腫反應(yīng)明顯，消融不徹底。既要做到完整切除腺樣體而不損傷肌纖維，又要避免并發(fā)癥出現(xiàn)，很難達(dá)到理想的效果。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，先行腺樣體吸切術(shù)，術(shù)后輔助等離子刀融切鼻咽黏膜下淋巴組織，既可深達(dá)咽部后壁纖維組織層，又不會(huì)過(guò)度損傷至肌肉層，有效阻止了淋巴組織再次增生，提高了手術(shù)治療效果。本研究分別將觀察組及對(duì)照組兩種手術(shù)方法治療腺樣體肥大的效果進(jìn)行對(duì)比，采用對(duì)照組手術(shù)治療方法的總有效率分別為85.7%和80.9%，而采用觀察組手術(shù)治療方法的總有效率分別為92.0%和88.0%，結(jié)果表明，采用腺樣體吸切聯(lián)合等離子消融術(shù)治療腺樣體肥大的療效高于單純腺樣體吸切術(shù)。

綜上所述，腺樣體吸切術(shù)和等離子消融術(shù)聯(lián)合使用，既解除了鼻咽部阻塞癥狀，消除了慢性炎癥的刺激，同時(shí)也可有效阻止鼻咽部及咽鼓管周?chē)つは铝馨徒M織再次增生，保護(hù)了鼻咽部的正常結(jié)構(gòu)，改善了咽鼓管功能及鼻腔通氣引流功能，有效減少了并發(fā)癥的再次出現(xiàn)，手術(shù)效果良好，值得臨床推廣。

[1]黃選兆, 汪吉寶, 孔維佳. 實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M]. 第 2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:308.

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[4]陳建強(qiáng),鄒建定,熊 華,等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)微創(chuàng)治療腺樣體肥大[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2006，6(3)：162-163.

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