賀 玥，古麗丹，屈模英，游桂英

四川大學(xué)華西醫(yī)院 心臟內(nèi)科(成都 610041)

傳統(tǒng)心臟手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)存在較高的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，加之手術(shù)費(fèi)用高昂，患者在術(shù)后早期易出現(xiàn)不同程度的抑郁和焦慮[1]。目前，研究[2]普遍認(rèn)為不同程度的抑郁和焦慮會(huì)影響手術(shù)后患者的康復(fù)，甚至影響手術(shù)效果。有研究顯示，良好的心臟術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可以顯著降低術(shù)后患者的全因死亡率、心臟相關(guān)死亡率、心血管事件發(fā)生率和再入院概率。心臟術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的第一步即是早期下床。研究[3]表明，早期下床可以幫助患者提高機(jī)體活動(dòng)能力，調(diào)節(jié)患者交感-迷走神經(jīng)平衡，提高患者的精神狀態(tài)水平。同時(shí)，手術(shù)后懼怕下床活動(dòng)易導(dǎo)致各種不良事件(肺不長(zhǎng)、墜積性肺炎、腸胃功能失調(diào)和深靜脈血栓等)的發(fā)生[1]，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)情況，進(jìn)一步加重患者的心理負(fù)擔(dān)。本研究通過(guò)探討早期下床能否改善心臟術(shù)后患者的焦慮和抑郁，旨在進(jìn)一步改善患者的術(shù)后康復(fù)過(guò)程，提高患者對(duì)整個(gè)圍手術(shù)期治療的滿意程度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2016年1月于四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科行擇期心臟換瓣手術(shù)患者208例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在入院后行經(jīng)胸心臟彩超檢查，明確診斷為心臟瓣膜疾?。灰堰_(dá)到擇期行心臟瓣膜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)二次心臟手術(shù)；2)貧血、腎功能不全、糖尿病、白細(xì)胞減少等疾病患者。3)合并其他心臟疾病(冠心病、心包疾病和先天性心臟病)；4)術(shù)前即存在精神疾病或服用精神類(lèi)藥物；5)存在精神類(lèi)疾病家族史；6)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病(肝、腎功能明顯異常)；7)無(wú)法完成焦慮和抑郁量表；8)不同意參加本研究。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)(前瞻性研究)，均成功接受心臟病瓣膜手術(shù)，無(wú)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，均于術(shù)后順利出院。本研究共納入208名患者，年齡(47.8±15.1)歲，下床時(shí)間(33.8±10.7)h，中位數(shù)為33.4 h。根據(jù)中位數(shù)將所有患者分成早期下床組(下床時(shí)間≤33.4 h)和非早期下床組(下床時(shí)間>33.4 h)。早期下床組103例，男 58例，女45例，年齡(47.3±13.9)歲；非早期下床組105例，男62例，女43例，年齡(48.9±16.2)歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后下床時(shí)間統(tǒng)計(jì) 以手術(shù)當(dāng)天作為術(shù)后第1天，所有患者結(jié)束手術(shù)后均直接送往重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行術(shù)后管理，并于病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后下床時(shí)間計(jì)算方法：手術(shù)結(jié)束時(shí)至患者在家屬或醫(yī)護(hù)人員幫助后下床活動(dòng)止。

1.2.2 焦慮評(píng)估 采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)，SAS量表共20題，其中15題為負(fù)性詞表述，5題為正性詞表述。根據(jù)患者的主觀體驗(yàn)判斷量表不同題目中癥狀出現(xiàn)的頻度，并按1～4分進(jìn)行Likert 評(píng)分，將20題分?jǐn)?shù)相加得到粗分，粗分×1.25后取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分[4]。量表由專(zhuān)人負(fù)責(zé)介紹并講解，患者自行填寫(xiě)。對(duì)于文化程度不高或無(wú)法填寫(xiě)的患者由專(zhuān)人負(fù)責(zé)解釋?zhuān)懦_實(shí)無(wú)法理解題目意思的患者。所有患者于出院前使用SAS量表評(píng)估術(shù)后近1周的情況。

1.2.3 抑郁評(píng)估 采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)，根據(jù)患者的主觀體驗(yàn)判斷量表不同題目中癥狀出現(xiàn)的頻度，將20題分?jǐn)?shù)相加得到粗分，粗分×1.25后取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分[4]。量表由專(zhuān)人負(fù)責(zé)介紹并講解，患者自行填寫(xiě)。對(duì)于文化程度不高或無(wú)法填寫(xiě)的患者由專(zhuān)人負(fù)責(zé)解釋?zhuān)懦_實(shí)無(wú)法理解題目意思的患者。所有患者于出院前使用SDS量表評(píng)估術(shù)后近1周的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 早期下床對(duì)焦慮的影響

兩組患者平均SAS量表標(biāo)準(zhǔn)分為(52.7±11.4)分，表明患者在心臟術(shù)后普遍存在焦慮的情緒，其中大部分屬于正常情緒或僅為輕度焦慮，輕度以上焦慮的患者較少。比較兩組患者的SAS量表得分，結(jié)果顯示：早期下床組患者平均SAS評(píng)分(40.3±6.6)分與非早期下床組患者平均得分(59.4±6.4)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.8，P<0.001)(圖1)。

圖1 早期下床對(duì)兩組患者焦慮的影響

注：與早期下床組比較，*P<0.05

2.2 早期下床對(duì)抑郁的影響

兩組患者平均SDS量表標(biāo)準(zhǔn)分為(50.9±12.7)分，根據(jù)中國(guó)常模50分標(biāo)準(zhǔn)以上表現(xiàn)為抑郁，本研究顯示，心臟術(shù)后患者術(shù)后恢復(fù)早期階段處于抑郁的臨界范圍，可能存在非常輕微的抑郁情緒，只有少部分患者存在輕度或中度抑郁。比較兩組患者SDS量表得分，結(jié)果顯示：早期下床組患者平均SDS評(píng)分(38.4±5.8)分低于非早期下床組患者(56.3±9.0)分，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-17.9，P<0.05)。表明早期下床可以緩解心臟術(shù)后患者的抑郁情緒(圖2)。以患者SDS量表評(píng)分為應(yīng)變量，以表1中各因素為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果表明，對(duì)SDS得分有明顯影響的因素為早期下床(P<0.05)(表2)。

圖2 早期下床對(duì)兩組患者抑郁的影響

注：與早期下床組比較，*P<0.05

表1 多因素分析對(duì)變量賦值

表2影響冠脈搭橋術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間的多元線性回歸分析

變量βSEβ'tP術(shù)后靜息狀態(tài)疼痛評(píng)分0.1030.3350.0120.3050.759瓣膜置換數(shù)量0.0360.2530.0060.1450.876合并肺部感染0.0410.0360.0371.3810.173下床時(shí)間0.2030.0840.2332.4650.016

3 討論

研究[5]表明，早期下床活動(dòng)有助于術(shù)后患者的恢復(fù)，可有效減少靜脈淤積，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生，進(jìn)而改善肺功能和幫助肺擴(kuò)張。研究[6]顯示，早期下床活動(dòng)可以減少患者的總住院時(shí)間，但并不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。早期下床作為最易實(shí)施且患者遵從性高的護(hù)理干預(yù)，被認(rèn)為是對(duì)于減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生最有效的一種措施[5, 7]。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于早期下床可以緩解心臟術(shù)后患者早期焦慮和抑郁的相關(guān)研究。本研究結(jié)果表明，心臟術(shù)后早期下床活動(dòng)有助于患者從手術(shù)帶來(lái)的心理影響中得到恢復(fù)。通過(guò)SAS和SDS量表分析表明，下床時(shí)間<術(shù)后33.4 h患者焦慮和抑郁的水平均顯著低于下床時(shí)間>術(shù)后33.4 h患者。

焦慮和抑郁對(duì)術(shù)后患者的恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。研究[8]顯示，心臟手術(shù)患者在術(shù)前即有77.8%存在焦慮，術(shù)前焦慮可以影響患者的睡眠質(zhì)量，使其植物神經(jīng)功能紊亂，破壞神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。心臟術(shù)后患者處于多重壓力下[9-11]：1)身體方面，包括心包、縱隔引流管、尿管、ICU時(shí)的尿管、睡眠苦難和疼痛；2)精神方面，包括對(duì)死亡的恐懼、無(wú)法掌控自己的健康、住院花銷(xiāo)的擔(dān)心和對(duì)治療過(guò)程的不了解；3)環(huán)境壓力，包括監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警及病房中其他病人。研究[12]顯示，在較高的焦慮水平下，患者術(shù)后對(duì)麻醉、鎮(zhèn)痛的需求更高，而麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生可能性也更高。另外，抑郁廣泛存在于心臟術(shù)后的患者中，甚至被認(rèn)為是心臟相關(guān)并發(fā)癥和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[13-14]。研究[15]表明，減少患者的抑郁程度，可降低相關(guān)死亡率，提高身體活動(dòng)耐量。因此，改善心臟術(shù)后患者的焦慮和抑郁對(duì)其康復(fù)至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)后患者普遍存在輕度的焦慮和抑郁，這與目前國(guó)內(nèi)外的研究基本一致。本研究通過(guò)對(duì)心臟手術(shù)患者術(shù)后下床時(shí)間的統(tǒng)計(jì)及對(duì)患者焦慮和抑郁量表分析結(jié)果進(jìn)行分析，認(rèn)為早期下床可以幫助心臟術(shù)后患者緩解焦慮和抑郁的水平，有助于提高患者的心理健康水平。本研究首次提出早期下床可以有效緩解心臟術(shù)后患者的焦慮和抑郁水平，通過(guò)改善術(shù)后患者的心理健康水平影響患者的術(shù)后康復(fù)。進(jìn)一步討論了影響患者早期下床的幾個(gè)關(guān)鍵因素。目前大部分研究[16-17]均認(rèn)為疼痛是影響術(shù)后患者早期下床的一個(gè)最重要的因素。研究[18]顯示，通過(guò)有效的疼痛管理可以縮減患者的早期下床時(shí)間，有助于患者的恢復(fù)；其次是缺乏家屬和醫(yī)護(hù)人員的支持也是影響患者早期下床的因素[1, 19]。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的耐心講解和家屬的幫助與支持，術(shù)后患者早期下床時(shí)間可以明顯減少[3]。但早期下床對(duì)于緩解心臟術(shù)后患者的焦慮和抑郁水平的機(jī)制尚不清楚。研究[20]表明，身體活動(dòng)與體內(nèi)皮質(zhì)醇水平密切相關(guān)，規(guī)律的起居生活能夠控制皮質(zhì)醇分泌并調(diào)節(jié)血液中皮質(zhì)醇的含量。皮質(zhì)醇是高級(jí)中樞精神心理活動(dòng)的重要介質(zhì)，在消極情緒、情緒障礙產(chǎn)生中發(fā)揮著重要作用。流行病學(xué)調(diào)查也同樣證實(shí)：經(jīng)常從事體育活動(dòng)的人患精神疾病的概率明顯低于較少?gòu)氖麦w育活動(dòng)的人[21]。因此，我們有理由推測(cè)：早期下床可能對(duì)皮質(zhì)醇的適量釋放具有良好的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制有效緩解心臟術(shù)后患者早期焦慮和抑郁的發(fā)生。

綜上所述，本研究首次提出早期下床對(duì)于緩解心臟術(shù)后患者焦慮和抑郁的作用。早期下床對(duì)術(shù)后患者的康復(fù)起到重要促進(jìn)意義，但基本都通過(guò)預(yù)防術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥來(lái)實(shí)現(xiàn)。本研究提出了一個(gè)新的觀點(diǎn)，即通過(guò)影響患者術(shù)后的心理健康水平，繼而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。在護(hù)理上，教育和幫助患者早期下床活動(dòng)是臨床護(hù)理中較易實(shí)現(xiàn)的一種措施，本研究進(jìn)一步論證了教育和幫助心臟術(shù)后患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)的重要意義，為心臟術(shù)后患者的臨床護(hù)理工作提出了新的理論基礎(chǔ)。

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