丁仁波，丁書(shū)貴，周 斌，呂會(huì)娟

河南省鄭州市婦幼保健院 (鄭州 450000)

延遲斷臍，即在臍帶搏動(dòng)停止或胎盤(pán)娩出后再斷臍[1]，可以增加新生兒的有效循環(huán)血量，增加鐵儲(chǔ)備，降低缺鐵性貧血患病率，與傳統(tǒng)的早斷臍(胎兒娩出后30 s內(nèi)斷臍)相比，又能提高新生兒窒息的復(fù)蘇率[2]。但是在剖宮產(chǎn)術(shù)中，由于手術(shù)創(chuàng)面出血和子宮切口血管出血，需要較快止血和娩出胎兒。如果等到臍帶動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再斷臍，勢(shì)必會(huì)影響手術(shù)進(jìn)行，開(kāi)放的子宮切口也影響子宮收縮，這有可能會(huì)增加產(chǎn)后出血量。本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，分為對(duì)照組(延遲斷臍組)和試驗(yàn)組(胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素，待宮縮時(shí)于近胎盤(pán)端斷臍)，探討兩種斷臍方法對(duì)母兒結(jié)局的影響，旨在為臨床確定適當(dāng)?shù)臄嗄殨r(shí)間提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，探索最佳斷臍時(shí)間，保障母嬰健康?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年2月至2017年10月鄭州市婦幼保健院產(chǎn)科收治的產(chǎn)婦共400例，均在連續(xù)硬膜外麻醉下，足月妊娠擇期剖宮產(chǎn)。將所有產(chǎn)婦及新生兒按住院號(hào)末尾單、雙數(shù)，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=200)和對(duì)照組(n=200)。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周及新生兒出生體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦、新生兒一般情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：在我產(chǎn)科就診，行擇期剖宮產(chǎn)分娩的孕婦，身體健康，無(wú)內(nèi)科疾病、妊娠合并癥。剔除標(biāo)準(zhǔn)：排除前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、雙胎及其他妊娠并發(fā)癥；胎兒生長(zhǎng)受限、母嬰血型不合者。產(chǎn)婦入院時(shí)被告知兩種臍帶處理方法和時(shí)間，簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

對(duì)照組：施行延遲斷臍，常規(guī)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，切開(kāi)子宮下段長(zhǎng)約3 cm，然后鈍性向兩側(cè)弧形分離足夠長(zhǎng)度，吸凈羊水后娩出胎兒。胎兒娩出后，常規(guī)清理呼吸道，清理羊水，并放置新生兒于母親兩腿間手術(shù)臺(tái)水平，用提前準(zhǔn)備好的無(wú)菌毛巾保暖，等待臍帶搏動(dòng)自然停止后斷臍，記錄斷臍時(shí)間。如新生兒需要?dú)夤懿骞?，臺(tái)上操作，暫不斷臍，等待臍帶搏動(dòng)停止后再斷臍。斷臍后，交助產(chǎn)士保暖臺(tái)上進(jìn)一步處理。臍帶處理用無(wú)菌橡皮筋距臍輪2 cm處結(jié)扎，無(wú)菌斷臍。斷臍后稱體質(zhì)量、早接觸，全身檢查后，穿衣服包尿布，每項(xiàng)操作均注意加強(qiáng)保暖，輻射床適當(dāng)加溫，棉被預(yù)熱后加蓋，觀察新生兒膚色、呼吸，適時(shí)摩擦新生兒背刺激啼哭，促進(jìn)新生兒循環(huán)呼吸功能，正確進(jìn)行Apgar評(píng)分。在胎兒娩出后，由主刀醫(yī)生用組織鉗鉗夾子宮切口周圍的出血處止血。如遇較粗的子宮血管破裂、子宮切口延伸、出血過(guò)多等意外情況，則該試驗(yàn)數(shù)據(jù)放棄。試驗(yàn)組：胎兒娩出后，宮體立即注射縮宮素20 U，并適當(dāng)按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，待出現(xiàn)宮縮時(shí)，于近胎盤(pán)端用兩把止血鉗鉗夾，于中間斷臍。斷臍后，由助產(chǎn)士保暖臺(tái)上處理臍帶，提起臍帶遠(yuǎn)端，高于新生兒，待臍帶變蒼白后，結(jié)扎臍帶。母體、胎兒其余處理同對(duì)照組。

1.3.1 產(chǎn)后出血量測(cè)定方法(稱質(zhì)量法) 術(shù)前所有手術(shù)敷料稱質(zhì)量。在產(chǎn)婦臀下鋪一會(huì)陰墊，術(shù)中切開(kāi)子宮下段,人工破膜后吸凈羊水，胎兒娩出后改用干紗布蘸吸手術(shù)視野中出血,直至子宮全層縫合完畢，將此階段所有蘸血的紗布稱質(zhì)量。術(shù)畢按壓子宮底，檢查并排出陰道內(nèi)的積血情況，會(huì)陰墊稱質(zhì)量。將稱質(zhì)量的紗布和會(huì)陰墊相加得出手術(shù)中出血量。按照1 mL血=1.05 g計(jì)算出血量。手術(shù)后，產(chǎn)婦臀下繼續(xù)鋪會(huì)陰墊，及時(shí)更換并稱質(zhì)量，記錄術(shù)后24 h出血量。以產(chǎn)后24 h出血超過(guò)1 000 mL診斷為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血[3]。

1.3.2 胎盤(pán)殘血量(mL)的測(cè)定 胎盤(pán)側(cè)的殘血在斷臍后即刻進(jìn)行收集，松開(kāi)鉗夾臍帶的止血鉗，胎盤(pán)殘血由臍帶斷端自然流入采血器。在此期間，如果胎盤(pán)剝離，按常規(guī)娩出胎盤(pán)，接產(chǎn)人員手持胎盤(pán)，高于采血器約20 cm，繼續(xù)讓殘血流入容器中，直到無(wú)血滴出為止，然后用注射器抽取測(cè)量。

1.3.3 臍血血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和足跟血血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的測(cè)定 斷臍后立即抽臍血2 mL送檢，檢測(cè)臍血血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積；5 d后測(cè)足跟末梢血，虹吸血后送檢，檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積。

1.3.4 膽紅素高峰值(μmol/L)測(cè)定 每天用經(jīng)皮膚膽紅素測(cè)定儀，在新生兒額部、胸前及腹部測(cè)定膽紅素，取平均值，至出生后第5天，以出生后最高1次膽紅素值和達(dá)到峰值的時(shí)間作為判斷新生兒膽紅素水平指標(biāo)，新生兒高膽紅素血癥診斷參照標(biāo)準(zhǔn)[4]。記錄是否需要進(jìn)行藍(lán)光治療。

1.3.5 新生兒Apgar評(píng)分 新生兒1、5 min Apgar評(píng)分，如果有新生兒窒息需要復(fù)蘇的，記錄10 min評(píng)分，記錄新生兒窒息復(fù)蘇的時(shí)間和藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組胎盤(pán)殘余血量、新生兒臍血血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積、出生后5 d足跟血血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積、生后最高1次膽紅素值、新生兒高膽紅素血癥以及是否需要光療、新生兒Apgar評(píng)分和新生兒窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；產(chǎn)后出血量和新生兒10 min復(fù)蘇率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，對(duì)照組新生兒窒息經(jīng)過(guò)10 min復(fù)蘇后，有6例轉(zhuǎn)入新生兒科治療，全部治愈出院(表2～4)。

表2 兩組母兒結(jié)局各指標(biāo)比較

表3 兩組高膽紅素血癥、光療及窒息率比較[n(%),n=200]

表4 兩組新生兒窒息病例中10 min后復(fù)蘇成功的比較

注：使用Fisher精確概率表達(dá)法

3 討論

3.1 延遲斷臍的生理意義

新生兒娩出后，臍帶會(huì)繼續(xù)搏動(dòng)，胎盤(pán)到新生兒之間的血液交換還在繼續(xù)。等新生兒肺部張開(kāi)，開(kāi)始呼吸，并穩(wěn)定下來(lái)，胎盤(pán)到新生兒的輸血停止，臍帶搏動(dòng)消失，再切斷臍帶，稱為晚斷臍或延遲斷臍[5]。新生兒娩出后第一聲啼哭開(kāi)始，標(biāo)志著肺循環(huán)的建立，肺泡張開(kāi)，肺血管充盈，肺內(nèi)液體(肺液)被循環(huán)系統(tǒng)和淋巴組織吸收后，才能建立有效的循環(huán)呼吸，使血氧分壓升高，當(dāng)血氧分壓上升到36 mm Hg時(shí)，臍帶動(dòng)脈開(kāi)始慢慢收縮關(guān)閉，臍動(dòng)脈搏動(dòng)消失，這是一個(gè)自然的生理過(guò)程。研究[6]發(fā)現(xiàn)，足月妊娠的胎盤(pán)血量占胎兒胎盤(pán)總血量的25%～60%(54～160 mL)，并含有豐富的造血干細(xì)胞。出生后由于肺循環(huán)功能的建立，胎兒體內(nèi)的循環(huán)血量重新分配，這時(shí)胎盤(pán)內(nèi)存儲(chǔ)的血量就要補(bǔ)充進(jìn)來(lái)，否則會(huì)引起新生兒循環(huán)血量相對(duì)不足，容易發(fā)生新生兒低血容量性休克和新生兒貧血。延遲斷臍能讓胎兒獲得更多的胎盤(pán)血液灌注，快速穩(wěn)定新生兒血流動(dòng)力學(xué)變化，確保重要臟器和組織的血液灌注，能明顯增加新生兒窒息搶救成功的幾率。

3.2 延遲斷臍與新生兒血紅蛋白水平、高膽紅素血癥以及貧血的關(guān)系

胎兒娩出后，出現(xiàn)生理性胎盤(pán)輸血。隨著肺功能的建立和完善，當(dāng)胎兒達(dá)到最優(yōu)血容量時(shí)，引起臍血管自身閉合而輸血終止。延遲斷臍雖然新生兒從胎盤(pán)獲得了更多的血液及紅細(xì)胞，但是并不會(huì)明顯增加新生兒血紅蛋白濃度水平，也不會(huì)增加新生兒病理性黃疸和高膽紅素血癥的發(fā)生率[7]，不增加光療治療率。與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道一致，也與本研究結(jié)果相符。由于新生兒獲得了較多的胎盤(pán)血液灌注，因此，新生兒缺鐵性貧血的發(fā)生率明顯降低，減少貧血對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育及智力的影響[10]。有研究[11]顯示，胎兒娩出后，3 min內(nèi)約有80 mL血液從胎盤(pán)流向新生兒，并為此獲得約50 g鐵儲(chǔ)備。隨著斷臍時(shí)間的延長(zhǎng)，胎盤(pán)向胎兒輸血量還有可能增加，因此能有效預(yù)防新生兒缺鐵性貧血的發(fā)生[12-13]。

3.3 斷臍時(shí)間與新生兒窒息的關(guān)系

在我國(guó)，新生兒窒息的發(fā)病率大約是5%～10%，是引起兒童傷殘和新生兒死亡的主要原因之一。延遲斷臍可使新生兒獲得更多的胎盤(pán)血液灌輸，提高新生兒對(duì)缺氧的耐受能力。研究[14]發(fā)現(xiàn)，延遲斷臍可減少早產(chǎn)兒50%的顱內(nèi)出血，并減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，提高患兒存活質(zhì)量。目前，探討最佳斷臍時(shí)間是產(chǎn)科工作者共同關(guān)注的課題。Aladangady等[15]研究發(fā)現(xiàn)，晚斷臍30～45 s可使早產(chǎn)兒血容量增加8%～24%，有利于穩(wěn)定血壓，提高心肺系統(tǒng)的順應(yīng)性，增加各重要臟器血流灌注，減少供血不足引起的一系列并發(fā)癥。2010年國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟提出，對(duì)不需要復(fù)蘇的新生兒應(yīng)至少延遲60 s以上斷臍，也有提出胎兒娩出后等待胎盤(pán)剝離，或臍帶搏動(dòng)自然停止后再斷臍。但是根據(jù)臨床觀察，胎兒娩出后臍帶搏動(dòng)完全停止的時(shí)間一般在3～6 min。如果遇到胎盤(pán)黏連、胎盤(pán)不全剝離、宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷等情況，在斷臍之前就有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血，這種情況在剖宮產(chǎn)術(shù)中更容易發(fā)生。因此，既能有效增加胎盤(pán)-胎兒間的輸血，又能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，為窒息新生兒的搶救爭(zhēng)取最佳時(shí)間，斷臍時(shí)間的選擇和方法就顯得頗有意義。

本研究在胎兒娩出后，宮體立即注射縮宮素，并按摩子宮，促進(jìn)子宮快速收縮。由于子宮對(duì)胎盤(pán)的擠壓作用，壓力差導(dǎo)致胎盤(pán)向胎兒快速輸血，能夠快速穩(wěn)定新生兒的血液動(dòng)力學(xué)變化，糾正新生兒休克狀態(tài)，確保臟器和組織的血液供應(yīng)，縮短復(fù)蘇時(shí)間，提高復(fù)蘇成功率[16]。在剖宮產(chǎn)術(shù)中和搶救新生兒窒息的過(guò)程中，畢竟要考慮手術(shù)臺(tái)面的無(wú)菌狀態(tài)和可能面對(duì)子宮切口的出血。此時(shí)，盡快斷臍，可能會(huì)更有利于手術(shù)的進(jìn)行和新生兒的搶救。試驗(yàn)組既保證了胎盤(pán)向胎兒足夠的輸血，又為新生兒的搶救和處理術(shù)中出血爭(zhēng)取了最佳時(shí)間。本研究提示，試驗(yàn)組新生兒窒息復(fù)蘇率明顯高于對(duì)照組，產(chǎn)后出血量明顯低于對(duì)照組，并且胎盤(pán)殘血量與對(duì)照組相當(dāng)。

3.4 兩種斷臍方式與產(chǎn)后出血的關(guān)系

產(chǎn)后預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑是積極處理第3產(chǎn)程的一部分。在胎兒娩出后斷臍之前應(yīng)用縮宮素，已被證明可以增加胎盤(pán)輸血率，提高延遲斷臍的效果[17]。這與本研究結(jié)果一致。本研究在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后，立即宮體注射縮宮素，并適當(dāng)按摩子宮，積極促進(jìn)子宮收縮，有利于胎盤(pán)-胎兒輸血，胎盤(pán)殘血量的減少又進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮，既縮短了手術(shù)時(shí)間，又減少了產(chǎn)后出血。而對(duì)照組在胎兒娩出后等待胎盤(pán)自然剝離，或臍帶搏動(dòng)自然停止后再斷臍，勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究提示，試驗(yàn)組產(chǎn)后出血量明顯低于對(duì)照組。

本研究發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎兒娩出后宮體立即注射縮宮素并按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，待宮縮時(shí)立即斷臍，同樣能增加胎盤(pán)-胎兒輸血。由于試驗(yàn)組在胎盤(pán)娩出后積極促進(jìn)子宮收縮，斷臍時(shí)間有所縮短，贏得新生兒窒息的最佳搶救時(shí)間，提高新生兒窒息復(fù)蘇率，并且縮短了手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)面出血和產(chǎn)后出血量。

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