付武昌，馮 艷，左友波，高金蓉，李 雪

1.南充市中心醫(yī)院 麻醉科(南充 637000)；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科(南充 637000)；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科(南充 637000)

肺癌已成為人類(lèi)健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，臨床上常采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，但手術(shù)會(huì)對(duì)組織造成損傷，術(shù)后刀口疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生持續(xù)性刺激反應(yīng)，使患者血壓升高、心率加快，出現(xiàn)緊張、焦慮不安等情緒，影響患者預(yù)后恢復(fù)[1]。研究[2]顯示，良好的麻醉支持是手術(shù)成功和患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。老年患者機(jī)體功能減退，并易伴隨其他慢性疾病，對(duì)麻醉藥物反應(yīng)性較強(qiáng)，繼而易引發(fā)一系列心腦血管并發(fā)癥，增加患者術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上選擇合理的麻醉藥物，減少麻醉藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)在圍術(shù)期具有重要意義[3]。右美托咪定作為新型α2腎上腺素激動(dòng)劑在臨床得到廣泛應(yīng)用，具有高選擇性、劑量依賴(lài)性和不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，得到麻醉科醫(yī)師廣泛認(rèn)可[4]。本研究通過(guò)持續(xù)靜脈泵注右美托咪定，觀察右美托咪定輔助全身麻醉下肺部分切除術(shù)患者術(shù)后蘇醒期恢復(fù)情況，旨在為右美托咪定的臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年10月至2016年9月于南充市中心醫(yī)院和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的肺癌患者168例，所有患者均經(jīng)胸片CT、MRI等影像學(xué)及病理學(xué)檢測(cè)證實(shí)，且選擇肺部分切除術(shù)；納入標(biāo)準(zhǔn)：肺癌患者，行肺部分切除術(shù)；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；無(wú)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及代謝性疾病患者；術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查正?；颊?；患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)胸行全肺切除患者；嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或手術(shù)史者；合并肥胖癥、高血壓、冠心病及肝腎功能異常者；嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組(觀察組，n=84)和生理鹽水組(對(duì)照組，n=84)，觀察組性別構(gòu)成(男/女)比為2.5∶1，年齡50～78(61.25±6.89)歲，BMI(22.52±2.64)kg/m2，手術(shù)時(shí)間(140.35±24.36)min，液體輸入量(2 200.34±214.78)mL，術(shù)中出血量(230.15±27.35)mL；對(duì)照組性別構(gòu)成(男/女)比為2.8∶1，年齡53～80(62.78±7.54)歲，BMI(22.69±3.54)kg/m2，手術(shù)時(shí)間(145.26±25.84)min，液體輸入量(235.49±220.13)mL，術(shù)中出血量(228.94±28.14)mL。兩組患者一般臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前12 h常規(guī)禁食、禁飲， 常規(guī)心電圖監(jiān)護(hù)，并監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，開(kāi)放患者外周靜脈并輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液10 mL/kg，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)并記錄患者收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓(MAP)。觀察組于誘導(dǎo)前泵注右美托咪定負(fù)荷量0.6 μg/kg，并于10 min內(nèi)泵注完，繼而0.3 μg/(kg·h)持續(xù)輸注，1 h后停止輸注；對(duì)照組患者輸注等量0.9% 生理鹽水。兩組患者誘導(dǎo)麻醉均給予丙泊酚2.0 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.8 μg/kg，誘導(dǎo)后并插管，機(jī)械輔助通氣，設(shè)置參數(shù)：VT 8 mL/kg，RR 12 次/min，I/E=1∶2，并檢測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚3.0～6.0 mg/kg·h、吸入七氟醚1～3 MAC維持，舒芬太尼10 μg間斷注射，手術(shù)停止30 min前停止給予肌松藥和七氟醚，手術(shù)縫合時(shí)停止泵注丙泊酚。術(shù)中維持BIS值在40～60，并持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等血?dú)庵笜?biāo)。術(shù)中血壓降低減小>30%基礎(chǔ)值使用麻黃堿6 mg，HR<50次/min使用阿托品0.3 mg糾正，術(shù)畢患者采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉蘇醒：手術(shù)結(jié)束至患者自然蘇醒后拔管，拔管后繼續(xù)留在觀察室觀察，并監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度等相關(guān)指標(biāo)。拔管指征：呼喚患者名字有反應(yīng)，患者自主呼吸恢復(fù)，通氣量8 mL/(kg·min),SpO2>95%?；颊咄萄史瓷浠謴?fù)，能睜眼和完成指令性動(dòng)作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉前5 min(T0)、切皮前3 min(T1)、切皮時(shí)(T2)、停用全麻藥時(shí)(T3)、停用麻藥30 min(T4)、蘇醒拔管時(shí)(T5)時(shí)間點(diǎn)患者的HR、MAP和SpO2。觀察并比較兩組患者及術(shù)后VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、蘇醒質(zhì)量和不良反應(yīng)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后患者疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[5]，采用含有0～10刻度標(biāo)記的線段，兩端的“0”和“10”分別為無(wú)疼痛和劇烈疼痛，疼痛程度根據(jù)線段長(zhǎng)短逐漸增加。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：1分表示鎮(zhèn)靜不足，病人焦慮、躁動(dòng)不安；2分表示病人配合，有定向力、安靜；3分表示病人對(duì)指令有反應(yīng)；4分表示嗜睡，對(duì)輕叩眉間反應(yīng)或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷；5分表示嗜睡，對(duì)輕叩眉間反應(yīng)或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍；6分表示鎮(zhèn)靜過(guò)度，患者嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR、MAP和SpO2比較

T0～T5時(shí)間點(diǎn)內(nèi)，兩組患者HR逐漸增加，MAP逐漸降低，而SpO2在整個(gè)時(shí)間點(diǎn)內(nèi)無(wú)明顯變化；與T0時(shí)間點(diǎn)比較，兩組患者在T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)HR、MAP均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而T1和T2時(shí)間點(diǎn)HR、MAP均無(wú)明顯變化，且觀察組在T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)HR、MAP均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)SpO2方面比較，均無(wú)明顯變化，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者HR、MAP和SpO2比較

注：與T0時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2 兩組患者VAS和Ramsay評(píng)分、麻醉后蘇醒時(shí)間、寒顫發(fā)生情況比較

觀察組患者在Ramsay評(píng)分、VAS評(píng)分、寒顫發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間方面比較，均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在麻醉后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、握拳時(shí)間、拔管時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者VAS和Ramsay評(píng)分、麻醉后蘇醒時(shí)間、寒顫發(fā)生情況比較

2.3 安全性評(píng)價(jià)

觀察組患者在蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳和惡心嘔吐發(fā)生率方面比較，均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)，n=84]

3 討論

肺部分切除術(shù)因手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，在手術(shù)過(guò)程中不可避免會(huì)對(duì)患者造成物理性或機(jī)械性損傷。由于老年患者常伴高血壓、冠心病等原發(fā)性疾病，隨著年齡增長(zhǎng)患者機(jī)體系統(tǒng)功能出現(xiàn)退化，對(duì)手術(shù)耐受性降低，機(jī)體應(yīng)激調(diào)節(jié)能力減退，手術(shù)過(guò)程會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，出現(xiàn)心血管疾病等并發(fā)癥，會(huì)休克甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者生命安全[7]。余飛帆等[8]采用鹽酸右美托咪定對(duì)40例老年麻醉蘇醒期拔管應(yīng)激反應(yīng)的研究中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠明顯減輕患者血壓和心率變化；能夠減少嗆咳和躁動(dòng)發(fā)生，且不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。研究[9]顯示，右美托咪定與廣泛分布于中樞與周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核的α2受體結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用。同時(shí)研究[10]顯示，右美托咪定作用脊髓及脊髓周?chē)窠?jīng)能夠發(fā)揮一定鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果顯示：1)在T3～T5時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者HR、MAP顯著低于對(duì)照組，這可能與右美托咪定能夠抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性有關(guān)，其主要機(jī)制為右美托咪定通過(guò)增加心血管中樞腦干中的藍(lán)斑和副交感神經(jīng)的輸出，降低交感神經(jīng)的興奮性，減輕由于氣管插管、手術(shù)刺激及麻醉蘇醒和拔管引起的一系列應(yīng)激反應(yīng)，從而降低心率、血管收縮壓和舒張壓，有效降低血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，從而穩(wěn)定患者心血管功能。2)與對(duì)照組比較，觀察組在VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分方面明顯降低(P<0.05)，這與之前研究報(bào)道相一致[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類(lèi)麻醉藥物會(huì)對(duì)手術(shù)患者呼吸系統(tǒng)造成一定影響，如長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜可能會(huì)使患者出現(xiàn)呼吸抑制，延長(zhǎng)患者自主恢復(fù)時(shí)間，從而導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。而右美托咪定在維持鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用同時(shí)，對(duì)患者具有喚醒優(yōu)勢(shì)，且對(duì)患者自主呼吸影響較小，因此對(duì)患者拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間影響較小。3)觀察組患者在麻醉后蘇醒方面各指標(biāo)較對(duì)照組略微延長(zhǎng)，這可能與右美托咪定具有雙相半衰期有關(guān)，右美托咪定經(jīng)靜脈注射后，藥物快速分布于全身，其半衰期為5～6 min，機(jī)體清除半衰期為2～3 h，具有起效快，維持時(shí)間短等特點(diǎn)，同時(shí)具有劑量依賴(lài)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感等作用，因此考慮到手術(shù)時(shí)間和個(gè)體差異原因會(huì)導(dǎo)致時(shí)間有所延長(zhǎng)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者蘇醒質(zhì)量和拔管時(shí)間差方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示右美托咪定不會(huì)顯著延長(zhǎng)患者拔管時(shí)間，與之前研究結(jié)論相一致[13-14]。于鐵莉、丁玲玲、李津等[15-17]研究顯示，肺癌患者在手術(shù)后容易出現(xiàn)周?chē)苁湛s和痙攣，造成微循環(huán)障礙，回心血量減少，而采用0.5 μg/(kg·h)右美托咪定能夠激活細(xì)胞外離子通道(如開(kāi)放K+通道，促進(jìn)K+內(nèi)流)，降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度，幫助神經(jīng)細(xì)胞處于去極化狀態(tài)，降低體溫中樞對(duì)體溫的敏感性，在肺部分切除術(shù)中能夠有效減少炎性遞質(zhì)釋放速度，降低患者寒顫發(fā)生概率。4)術(shù)后兩組患者在寒顫發(fā)生情況方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能與右美托咪定激活下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的α2β受體而抑制寒顫反應(yīng)有關(guān)。趙偉新、李斌、毛燁等[18-20]研究發(fā)現(xiàn)，低劑量右美托咪定麻醉后能夠降低寒顫閾值，有益于減輕患者術(shù)后寒顫不適感。對(duì)右美托咪定安全性評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，患者蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳及惡心嘔吐發(fā)生率比較，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明采用右美托咪定輔助麻醉能夠明顯降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定輔助全身麻醉對(duì)患者具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，穩(wěn)定手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，降低術(shù)后疼痛感、寒顫發(fā)生率和縮短寒顫持續(xù)時(shí)間，且對(duì)患者延遲蘇醒影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣使用。

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