李雷雷

復旦大學附屬兒科醫(yī)院 重癥醫(yī)學科(上海 201102)

兒童重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit, PICU)是搶救、治療、護理危重癥患兒的場所，PICU患兒由于病情重、免疫功能低、侵襲性操作多、長時間住院及抗生素尤其是廣譜抗生素使用率高等因素，極易發(fā)生醫(yī)院感染，是醫(yī)院感染管理的重點部門。而醫(yī)院感染的發(fā)生可導致患兒病情反復加重、住院時間延長、治療費用增加，甚至導致患兒死亡。如何有效預防和控制PICU醫(yī)院感染的發(fā)生是感染控制醫(yī)生及PICU醫(yī)護人員的工作重點之一。本研究通過復旦大學附屬兒科醫(yī)院的感染監(jiān)測網(wǎng)絡系統(tǒng)，對近4年來PICU目標性監(jiān)測結果進行了總結和分析，以期為醫(yī)院感染預防和控制措施的制定提供科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

復旦大學附屬兒科醫(yī)院PICU 2014年1月1日至2017年12月31日收治的全部患兒，患兒轉出后繼續(xù)追蹤48 h。

1.2 方法

采用目標性監(jiān)測方法，由醫(yī)院感染控制醫(yī)生聯(lián)合PICU主治醫(yī)生每天對PICU患兒進行監(jiān)測，包括體溫、臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學以及病原學檢測等，對轉出的患兒隨訪48 h；確診為醫(yī)院感染的病例填寫醫(yī)院感染調(diào)查表并上報；醫(yī)院感染控制醫(yī)生每月對感染例次率、感染部位、病原學、侵入性操作、抗生素應用等資料進行分析。醫(yī)院感染診斷標準按照2001年版《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》執(zhí)行[1]，入院48 h后出現(xiàn)相關部位臨床表現(xiàn)和體征，白細胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細胞比例增高，病原學檢查至少連續(xù)兩次為同一病原體，原有肺部感染者入院48 h后又出現(xiàn)新的感染部位或培養(yǎng)出新的病原體。呼吸道病毒采用直接免疫熒光法，輪狀病毒采用免疫膠體金法，細菌、真菌選擇不同培養(yǎng)基培養(yǎng)后用質(zhì)譜法鑒定。下呼吸道院內(nèi)感染診斷符合下述情況：患兒咳嗽、咳痰，肺部濕啰音，并出現(xiàn)發(fā)熱，白細胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細胞比例增高，X線片檢查肺部存在炎性浸潤性病變或較入院時存在顯著變化。感染率計算方法按照WST312-2009《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》執(zhí)行[2]。

2 結果

2.1 醫(yī)院感染率

共監(jiān)測PICU患兒6 241例，其中發(fā)生醫(yī)院感染503例次，醫(yī)院感染例次發(fā)生率8.06%。其中男268例次，女235例次，年齡1月～18歲，年齡中位數(shù)4.01歲。PICU發(fā)生醫(yī)院感染的前6位病種分別為重癥肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)腫瘤術后、外傷、除顱腦外其他手術及心肺復蘇后(表1)。

2.2 醫(yī)院感染的病原學分布

本次共檢測出細菌341株，占醫(yī)院感染的67.79%，其中前3位分別為腦膜膿毒黃桿菌89株(26.10%)，鮑曼不動桿菌65株(19.06%)，洋蔥伯克霍爾德菌62株(18.18%)(表2)。

表1 PICU發(fā)生院感的前6位病種

表2 PICU醫(yī)院感染的病原學分布

注：其他菌株各類別構成比不足1%，本表未再列出

本次監(jiān)測還發(fā)現(xiàn)，復旦大學附屬兒科醫(yī)院PICU醫(yī)院內(nèi)感染前3位的細菌均為革蘭陰性菌，其藥敏分析結果見表3。

表3 PICU醫(yī)院感染前3位細菌藥敏分析

2.3 醫(yī)院感染部位分布

院內(nèi)感染發(fā)生在肺部的例數(shù)最多，共290例(57.65%)，其中呼吸機相關肺炎211例，占肺部感染的72.76%和所有醫(yī)院感染的41.95%。其次為泌尿道，共104例(20.68%)(表4)。

表4 PICU醫(yī)院感染的感染部位分布

3 討論

尋求有效的措施以預防和控制醫(yī)院感染是PICU的工作重點之一，進行有針對性的目標性監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)PICU醫(yī)院感染，有利于及時采取干預措施。國內(nèi)報道[3-4]認為，加強PICU目標性監(jiān)測能夠有效預防和控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，是控制醫(yī)院感染的重要途徑之一。本次監(jiān)測資料顯示，PICU醫(yī)院感染例次發(fā)病率為8.06%，高于國內(nèi)同類醫(yī)院PICU院內(nèi)感染發(fā)病率[5-6]。這一方面可能與復旦大學附屬兒科醫(yī)院PICU收治的患兒較危重且廣泛開展機械通氣、纖維支氣管鏡、動靜脈置管、血液凈化和體外膜肺等有創(chuàng)性診療措施有關；另一方面與復旦大學附屬兒科醫(yī)院自2013年底開始建立醫(yī)院感染疑似患者電腦預警系統(tǒng)，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染病例的診斷和上報工作更重視有關。

多數(shù)研究認為，PICU醫(yī)院感染部位以肺部感染為主，尤其是呼吸機相關肺炎。本次監(jiān)測資料顯示，呼吸機相關肺炎分別占肺部感染的72.76%和醫(yī)院感染的41.95%，主要由于PICU患兒較多使用人工氣道如氣管插管、氣管切開，空氣未經(jīng)鼻腔過濾和濕潤直接進入氣道，氣道黏膜屏障功能及纖毛運動功能降低，痰液引流不暢導致異常菌群生長，使呼吸道感染和呼吸機相關肺炎的發(fā)生機率增加[7-8]。有報道顯示，機械通氣患者醫(yī)院感染的發(fā)生率較非機械通氣高6～21倍；也有報道顯示，氣管插管機械通氣時間≥5 d是醫(yī)院感染的獨立危險因素。呼吸機相關肺炎的發(fā)生可使患兒病情加重，在PICU的住院時間延長，致預后不良甚至死亡。因此醫(yī)務人員應嚴格掌握氣管插管機械通氣指征，對機械通氣患兒每日進行評估，盡早拔管；加強機械通氣患兒的日常護理，抬高床頭，重視口腔衛(wèi)生，減少細菌定植；盡可能使用密閉式吸痰管，濕化罐定期消毒和更換蒸餾水，積水瓶應處于最低位；嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性；此外還應加強危重患兒的營養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，合理使用糖皮質(zhì)激素等[7，9-10]。

PICU醫(yī)院感染的病原體主要為細菌，本次監(jiān)測資料顯示，細菌感染占所有醫(yī)院感染的67.79%，其中腦膜膿毒黃桿菌、鮑曼不動桿菌和洋蔥伯克霍爾德菌占醫(yī)院感染病原體的前3位，且這3種細菌均監(jiān)測到多重耐藥和泛耐藥菌株。腦膜膿毒黃桿菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦較敏感；鮑曼不動桿菌耐藥菌株較多，對大多數(shù)抗生素均不敏感，對替加環(huán)素敏感，洋蔥伯克霍爾德菌出現(xiàn)較多耐藥菌株，對復方新諾明敏感，美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶較敏感。耐藥菌的出現(xiàn)與抗生素的不合理使用有重要關系，因此應加強抗菌藥物管理，正確掌握抗菌藥物使用原則；根據(jù)藥敏結果合理選用抗菌藥物，盡可能使用單一抗菌藥物，控制用藥時間，及時停藥；一旦發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患兒，應立即隔離，防止多重耐藥菌擴散；長期使用聯(lián)合抗菌藥物治療的患兒應定期進行病原學監(jiān)測，防止耐藥菌和二重感染發(fā)生[11]。

綜上所述，PICU是醫(yī)院感染的高?？剖遥彩轻t(yī)院感染預防控制的重點部門，通過目標性監(jiān)測可掌握醫(yī)院感染的特點和危險因素，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，制定相應的干預措施，有效降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

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