殷明剛，隆 霞，林 爽

1.四川省自貢市第一人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科(自貢 643000) ；2.四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院(自貢 643000) ； 3.四川省自貢市第二人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科(自貢 643000)

糖尿病是一組因胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1]。隨著疾病的發(fā)展，患者可出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病周圍血管病變和糖尿病周圍神經(jīng)病變等，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[2]。有效控制血糖水平可延緩疾病進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生概率。糖化白蛋白(GA)和糖化血紅蛋白(HbA1c)均屬于早期糖基化產(chǎn)物，可反映一段時(shí)間內(nèi)平均血糖水平，是糖尿病患者隨診的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

雖然GA可以替代HbA1c 評(píng)估平均血糖水平，且檢測(cè)方便、快捷，但目前在糖尿病隨診中GA控制標(biāo)準(zhǔn)、GA對(duì)糖尿病并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值等領(lǐng)域尚缺乏類似HbA1c的臨床研究證據(jù)，GA的臨床應(yīng)用價(jià)值和HbA1c比較仍有差距[3]。本研究旨在探討GA、HbA1c在2型糖尿病及并發(fā)癥中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取四川省自貢市第一人民醫(yī)院2016年3月1日至2017年3月15日內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病患者作為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：糖尿病癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；無糖尿病癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，重復(fù)再測(cè)1次，仍達(dá)以上值者；無糖尿病癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，糖耐量實(shí)驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L者中任意2條標(biāo)準(zhǔn)或符合同一標(biāo)準(zhǔn)2次診斷為糖尿??；2)依據(jù)醫(yī)師的檢查以及化驗(yàn)、心電圖、影像學(xué)測(cè)定結(jié)果，個(gè)別感覺神經(jīng)病變可參考患者主訴，臨床明確診斷為相應(yīng)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)1型糖尿病；2)嚴(yán)重急、慢性感染，嚴(yán)重肝臟、風(fēng)濕疾病等。共納入302例患者，男159例，女143例，年齡27～93(61±12)歲；同時(shí)選取四川省自貢市第一人民醫(yī)院同期健康體檢者50例作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)無明確的糖尿病病史；2)無高血壓、腎臟疾病、心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)等慢性疾?。?)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、血紅蛋白等檢測(cè)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重急、慢性感染，嚴(yán)重肝臟、風(fēng)濕疾病等。其中男23例，女27例，年齡44～77(54±9)歲。

根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，按照有無并發(fā)癥對(duì)病例組302例患者進(jìn)行分組：?jiǎn)渭?型糖尿病60例(B組)；2型糖尿病合并有并發(fā)癥242例(C組)。再根據(jù)并發(fā)癥類型進(jìn)一步分亞組：2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變組60例(C1組)；2型糖尿病合并高血壓組62例(C2組)；2型糖尿病合并周圍血管病變組60例(C3組)；2型糖尿病腎病組60例(C4組)；對(duì)照組為A組。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集 抽取患者清晨空腹靜脈血6 mL，其中3 mL血液樣本用氟化鈉抗凝管采集，用于HbA1c檢測(cè)；3 mL用含促凝劑采集管采集用于GA檢測(cè)。

1.2.2 檢測(cè)方法 HbA1c試劑購自日本一化，采用酶法檢測(cè)，樣本前處理嚴(yán)格參照試劑說明書進(jìn)行。GA采用酮化氨基酸氧化酶法，試劑由四川邁克公司提供，將處理后的標(biāo)本和血清置于日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀上，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組間GA與HbA1c水平比較

2.1.1 各組與對(duì)照組比較 B、C、C1、C2、C3、C4組GA和 HbA1c水平均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.1.2 B組與C組各組間比較 B組與C組間GA和HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；將C1、C2、C3、C4組與B組相比，僅C4組GA高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余各亞組(C1、C2、C3組)GA和HbA1c水平較B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 各組間GA、HbA1c水平比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.2 GA與HbA1c相關(guān)性分析

通過Pearson相關(guān)分析顯示，各組GA與HbA1c均呈正相關(guān)(P<0.05)(表2)。

表2 各組HbAlc與GA的Pearson相關(guān)分析(r)

2.3 HbA1c、GA對(duì)2型糖尿病的診斷價(jià)值

2型糖尿病組與對(duì)照組比較，繪制ROC曲線：HbA1c對(duì)2型糖尿病診斷切點(diǎn)為6.0%，曲線下最大面積為0.989[95%CI(0.957，0.998)]，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.002，敏感性為95.36%，特異性為94.00%。GA對(duì)2型糖尿病診斷切點(diǎn)為15.4%，曲線下最大面積為0.918[95%CI(0.822,0.972)]，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.033，敏感性為82.12%，特異性為92.00%(圖1)。

圖1 HbA1c、GA診斷2型糖尿病ROC曲線

2.4 GA對(duì)2型糖尿病腎病診斷價(jià)值

以2型糖尿病腎病與單純2型糖尿病為分析對(duì)像，繪制GA的ROC曲線：以25.05%為診斷切點(diǎn)，曲線下最大面積為0.703[95%CI(0.567，0.838)]，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.069，敏感性為63.3%，特異性為80.00%，此時(shí)敏感性與特異性之和最大。GA可用于2型糖尿病腎病的預(yù)測(cè)，GA值越高，可能性越大(圖2)。

圖2 GA ROC曲線(與單純2型糖尿病比較)

3 討論

糖尿病是臨床較為常見的一種慢性代謝性疾病。HbA1c可反映過去2～3月的平均血糖濃度，且不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式的影響，能有效評(píng)估血糖的控制情況[5]。且隨著HbA1c檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)化不斷完善，ADA和世界衛(wèi)生組織(WHO)[6-7]提出將HbA1c作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn),但其不能反映血糖波動(dòng)情況，隨診中的臨床價(jià)值有局限性[3]。同HbA1c相似，GA是血清白蛋白的非酶糖基化產(chǎn)物，可反映2～3周的血糖平均水平，對(duì)血糖值的變化較HbA1c靈敏，能反映近期內(nèi)血糖的漂移變化。研究[8]表明:GA能客觀的檢測(cè)出患者近期血糖的波動(dòng)情況，具有較好的及時(shí)性和準(zhǔn)確性,GA在對(duì)2型糖尿病治療效果判斷上優(yōu)先于HbA1c。

本研究檢測(cè)了GA和HbA1c在2型糖尿病及合并相關(guān)并發(fā)癥患者中的水平，結(jié)果顯示：GA和HbA1c在單純2型糖尿病及伴有并發(fā)癥患者中的水平皆明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示GA和HbA1c在2型糖尿病診斷中有參考價(jià)值。通過對(duì)正常組及病例組中的GA和HbA1c進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示GA和HbA1c間具有明顯相關(guān)性，各組相關(guān)系數(shù)介于0.755～0.913。與呂冰等[9]、朱長(zhǎng)清等[10]研究結(jié)果基本一致，表明GA與HbA1c一樣可以為2型糖尿病臨床診斷和治療評(píng)價(jià)提供依據(jù)。因GA檢測(cè)時(shí)采用血清，不需專門儀器和標(biāo)本前處理，臨床檢測(cè)更方便、快捷，有利于進(jìn)行常規(guī)篩查，特別是針對(duì)基層醫(yī)院檢驗(yàn)科和體檢人群。

近年對(duì)于HbA1c、GA診斷糖尿病診斷切點(diǎn)研究表明，年齡、不同地域和生活習(xí)慣可能造成其基礎(chǔ)水平不同而有所差異。李青等[11]研究報(bào)道，上海地區(qū)HbA1c6.1%、GA17.1%為最佳切點(diǎn)，李輝軍等[12]研究建議武漢地區(qū)HbA1c6.3%為最佳切點(diǎn)，張艷麗等[13]研究建議冀中平原地區(qū)HbA1c6.35%為最佳切點(diǎn)。本研究HbA1c、GA最佳切點(diǎn)為6.0%和15.4%。除了以上影響因素外，還可能與樣本量較小有關(guān)。對(duì)于本地區(qū)HbA1c、GA診斷糖尿病診斷最佳切點(diǎn)的確定尚需在今后多中心、大樣本量的研究中進(jìn)一步證實(shí)。

GA不但是晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)的前體形式，更與AGEs具有相似的作用，能夠造成炎癥因子、致纖維化因子的大量釋放，與腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化等病變密切相關(guān)，推測(cè)GA可能與糖尿病腎病的進(jìn)展密切相關(guān)[14]。本研究結(jié)果表明，糖尿病腎病組GA明顯高于單純2型糖尿病，而HbA1c二者無明顯差異，提示GA水平與糖尿病腎病發(fā)病密切相關(guān)，是其高危危險(xiǎn)因素，與趙英劍[15]研究結(jié)果一致。通過繪制其GA的ROC曲線顯示：GA的最適界值點(diǎn)(cut-off值)為25.05%，此時(shí)敏感性為63.3%，特異性為80.00%，曲線下面積為0.703。也證實(shí)了GA對(duì)糖尿病腎病診斷有一定參考價(jià)值。其余2型糖尿病伴并發(fā)癥組與單純2型糖尿病的GA和HbA1c均無明顯差異，表明GA和HbA1c檢測(cè)對(duì)篩查2型糖尿病合并高血壓、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生意義不大。

綜上所述，GA在2型糖尿病及并發(fā)癥患者中明顯升高，與HbA1c有很好相關(guān)性。HbA1c和GA對(duì)2型糖尿病均有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，且GA較HbA1c對(duì)糖尿病腎病的發(fā)生更具有預(yù)測(cè)價(jià)值，監(jiān)測(cè)GA的變化,對(duì)糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診治有重要臨床意義。GA檢測(cè)方便、快捷，可以用于糖尿病常規(guī)檢測(cè)，特別是基層醫(yī)院檢驗(yàn)科和體檢人群。

[1]徐國建.糖化血紅蛋白測(cè)定在糖尿病診斷中的臨床意義[J].中國實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,6(30):28-29.

[2]劉麗梅, 吳冀川, 李蓬秋, 等. 2型糖尿病患者糖化血清白蛋白水平臨床意義及影響因素[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2015, 29(2): 159-161.

[3]李嘉佩, 袁濤, 趙維綱, 等. 糖尿病患者連續(xù)2月糖化白蛋白與糖化血紅蛋白回歸分析[J]. 中華臨床營養(yǎng)雜志, 2016, 24(2): 82-85.

[4]American Diabetes Association (2) Classification and diagnosis of diabetes[J]. Diabetes Care, 2015, 38(Suppl): S8-S16.

[5]王佳, 鄒大進(jìn). 2型糖尿病口服藥的心血管獲益與風(fēng)險(xiǎn)[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2011, 31(5): 340-342.

[6]余紅梅, 李雪鋒, 孫明謹(jǐn), 等. 糖化血清白蛋白檢測(cè)在妊娠糖尿病診斷中的臨床應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012, 21(17): 1893-1894.

[7]王鳳環(huán). 糖化血清白蛋白在正常及妊娠期糖尿病孕婦中的臨床研究[D]. 江蘇蘇州：蘇州大學(xué), 2014:1-4.

[8]蘇春燕. 糖化白蛋白、糖化血紅蛋白對(duì)2型糖尿病患者監(jiān)測(cè)的研究[J]. 母嬰世界, 2016(11):64.

[9]呂冰, 王立. 2型糖尿病患者平均血糖值與糖化白蛋白相關(guān)性研究[J]. 疑難病雜志, 2013, 12(2): 104-106.

[10] 朱長(zhǎng)清, 石凌波, 康紅. 糖化血清白蛋白對(duì)糖尿病及糖尿病前期患者的臨床診斷價(jià)值[J]. 微循環(huán)學(xué)雜志, 2017, 27(2): 59-61.

[11] 李青, 潘潔敏, 馬曉靜, 等. 糖化血紅蛋白和糖化血清白蛋白聯(lián)合檢測(cè)在糖尿病篩查中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 91(26): 1813-1816.

[12] 李輝軍, 鄧玲艷, 王旭, 等. 武漢地區(qū)22435名表觀健康成人糖化血紅蛋白水平調(diào)查分析[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2017, 46(1): 94-98.

[13] 張艷麗, 孟令榮, 馬靜靜, 等. 糖化血紅蛋白診斷糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損截點(diǎn)的研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2014, 17(17): 1946-1949.

[14] 李海霞. 糖化白蛋白臨床研究進(jìn)展[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 37(12):887-889.

[15] 趙英劍. 血清糖化白蛋白、血小板參數(shù)與糖尿病并發(fā)腎病的關(guān)系分析[J]. 血栓與止血學(xué), 2017, 23(2): 295-297.