朱 玲，吳琳娜，曾忠儀，胥巧云

四川大學華西醫(yī)院 健康管理中心(成都 610041)

糖尿病是臨床常見慢性疾病，系由胰島素分泌不足或靶器官對胰島素敏感性降低或胰島β細胞功能缺陷所致血糖水平上調(diào)的代謝性疾病，是發(fā)病率僅次于心血管疾病及惡性腫瘤的慢性非傳染病[1]。糖尿病可引起動脈粥樣硬化，導致血管內(nèi)皮損傷。臨床研究[2]發(fā)現(xiàn)，心血管并發(fā)癥已成為糖尿病患者住院及致殘、致死的關鍵原因。何雁等[3]發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病(T2DM)患者冠心病(CHD)患病率為非糖尿病患者的4倍左右，且T2DM合并CHD患者血管內(nèi)膜損傷更嚴重，更易出現(xiàn)糖脂代謝紊亂，加重頸動脈粥樣硬化程度，影響患者預后。房振等[4]發(fā)現(xiàn)，冠脈病變與頸動脈病變存在相同的病理基礎，而冠心病發(fā)病與頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)的變化有明顯相關性，該觀點認為篩查頸動脈病變情況可作為T2DM患者心血管疾病預測的重要依據(jù)。因此，為探討T2DM合并CHD患者頸動脈狹窄的篩查價值，對四川大學華西醫(yī)院健康管理中心抽查的500例患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年9月至2017年8月我院健康管理中心抽查的500例CHD患者的臨床資料。納入標準：均經(jīng)冠脈造影確診為CHD；合并T2DM患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會通過的T2DM診斷標準[5]；入院后均完成頸動脈篩查及常規(guī)實驗室檢查；病例資料完整。排除標準：合并嚴重血液系統(tǒng)疾病者、急慢性感染性疾病者、有活動性出血傾向者、嚴重肝腎功能不全者、惡性腫瘤者、嚴重創(chuàng)傷性疾病者、風濕性瓣膜性心臟病者、應激性高血糖者、嚴重精神疾病者、既往有重大手術史者和臨床資料不完整者。按是否合并T2DM，分為T2DM組(n= 158)與非T2DM組(n=342)。T2DM組，男88例，女70例；年齡41～79(61.44±5.33)歲。非T2DM組，男184例，女158例；年齡40～78(61.70±6.41)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有對象均完成頸動脈超聲檢查。采用飛利浦IU 22 elite超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10 MHz，仰臥，頭稍后仰，墊高肩部，充分暴露頸部，頭稍偏向對側，完全暴露血管，預設頸動脈條件，先作橫切探查，從鎖骨下側動脈起始處探查頸內(nèi)、頸外動脈，觀察斑塊分布及IMT情況，測定血管舒張期斑塊厚度(表面纖維帽自強回聲血管外膜內(nèi)側直線距離)、管腔內(nèi)徑和狹窄段內(nèi)徑，并行縱切探查，測定IMT，測定頸內(nèi)動脈起始區(qū)血流速度、血管阻力指數(shù)(RI)，并探查近端、遠端狹窄區(qū)血流信號特點，測定收縮期血流速度峰值(PSV)。同時收集所有患者臨床資料，包括年齡、病史、吸煙飲酒情況、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和高敏C反應蛋白(hs-CRP)等。

1.3 診斷標準

1)IMT增厚：頸總動脈、頸內(nèi)動脈IMT在1～1.5 mm之間。2)斑塊形成：局部內(nèi)中膜偏心性增厚>1.6 mm。3)狹窄程度：正常：頸內(nèi)動脈PSV<125 cm/s，未見斑塊形成；輕度狹窄：狹窄程度<50%，斑塊直徑狹窄率<50%；中度狹窄：狹窄程度為50%～69%，頸內(nèi)動脈PSV為125～230 cm/s，斑塊直徑狹窄率≥50%；重度狹窄：狹窄程度為70%～99%，頸內(nèi)動脈PSV>230 cm/s，見斑塊形成；完全閉塞：血管閉塞，無法探及血流信號，斑塊形成，無法探及管腔。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 T2DM合并CHD患者與非T2DM患者一般情況比較

T2DM組與非T2DM組吸煙、血脂、尿酸指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2DM組高血壓患者所占比例高于非T2DM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T2DM組血糖、HbA1c、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均高于非T2DM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 T2DM合并CHD患者與非T2DM患者一般情況比較

組別TG/(mmol/L)LDL-C/(mmol/L)HDL-C/(mmol/L)尿酸/(μmol/L)IL-6/(ng/L)TNF-α/(ng/L)hs-CRP/(mg/L)T2DM組(n=158)1.78±1.062.93±0.881.22±0.31264.43±80.66108.97±20.562.12±0.6643.61±16.84非T2DM組(n=342)1.61±0.982.83±0.851.25±0.32275.26±83.8567.41±12.220.89±0.3712.36±5.812/t1.7561.2090.9841.39828.15226.60030.626P0.0790.2270.3250.162<0.001<0.001<0.001

2.2 T2DM合并CHD患者與非T2DM患者IMT值比較

T2DM組左右側IMT值均高于非T2DM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

2.3 T2DM合并CHD組患者與非T2DM患者頸動脈狹窄程度比較

T2DM組輕度狹窄所占比例低于非T2DM組，中度狹窄、重度狹窄所占比例高于非T2DM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

組別右側左側T2DM組(n=158)1.13±0.221.11±0.15非T2DM組(n=342)0.81±0.110.85±0.09t21.68024.041P<0.001<0.001

表3 T2DM合并CHD患者與非T2DM患者頸動脈狹窄程度比較[n(%)]

2.4 T2DM合并CHD患者與非T2DM患者頸動脈斑塊形成所占比例比較

T2DM組頸動脈斑塊形成121例，所占比例為76.58%；非T2DM組斑塊形成92例，所占比例為26.90%，T2DM組斑塊形成所占比例明顯高于非T2DM組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=109.089，P<0.05)。

2.5 T2DM合并CHD患者各炎癥因子與IMT、FPG、HbA1c相關性分析

T2DM合并CHD患者IMT、HbA1c均與IL-6、TNF-α、hs-CRP表達呈正相關， FPG與IL-6呈正相關(P<0.05)(表4)。

表4 T2DM合并CHD患者各炎癥因子與IMT、HbA1c、FPG相關性分析

3 討論

血管病變是T2DM常見并發(fā)癥，同時也是影響T2DM患者預后的主要原因[6]。近年來，隨飲食結構、生活方式的改變，T2DM發(fā)病率逐漸上升，T2DM血管并發(fā)癥發(fā)生率隨之上升。動脈粥樣硬化是引起糖尿病大血管并發(fā)癥的主要原因，血糖升高、胰島素抵抗均可引起機體代謝紊亂，引起動脈粥樣硬化，造成全身大血管病變。Gang等[7]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，T2DM患者大血管病變發(fā)生風險較非糖尿病患者高2～3倍。CHD系T2DM常見大血管并發(fā)癥。研究[8]發(fā)現(xiàn)，T2DM患者CHD發(fā)病率高達50%，其中有超過半數(shù)均伴不同程度冠脈狹窄。高血糖患者血管內(nèi)膜更易出現(xiàn)血脂代謝紊亂，伴LDL-C異常上調(diào)，導致動脈粥樣硬化。T2DM患者頸動脈分叉可能出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，且冠脈血管與頸動脈病理及生理機制類似，因此認為T2DM患者CHD的發(fā)生與頸動脈IMT的變化存在一定相關性。頸動脈系連接心腦器官的關鍵通道，同時也是動脈粥樣硬化斑塊的多發(fā)部位[9]。測定IMT的變化可作為預測動脈粥樣硬化程度。IMT增厚及粥樣斑塊形成與CHD患者冠脈病變程度呈正相關，IMT越高，斑塊越大，冠脈病變程度越高。而T2DM患者動脈斑塊性質(zhì)與非T2DM患者存在明顯差異，其多伴蛋白質(zhì)、脂質(zhì)及血糖代謝紊亂，更易出現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜增厚，降低血管壁彈性，增加血管出血性壞死發(fā)生風險[10]。隨頸動脈硬化程度的增加，斑塊形成或脫落，易引起血管狹窄、閉塞或栓塞，降低心臟血流量，導致CHD發(fā)作。賈曉東等[11]發(fā)現(xiàn)，未伴頸動脈斑塊的T2DM患者CHD發(fā)生風險明顯降低。因此，必須重視T2DM合并CHD患者頸動脈狹窄的篩查。

目前，彩色多普勒超聲檢查是篩查頸動脈狹窄的常用手段，其無創(chuàng)、操作簡單、價格低廉、可重復性好，不僅可清晰顯示頸動脈內(nèi)壁結構和IMT，同樣對頸動脈斑塊、管腔狹窄程度、內(nèi)部回聲狀況和頸動脈血流動力學信號顯示較好[12-13]。本研究中，T2DM合并CHD患者與非T2DM患者均進行頸動脈篩查，結果發(fā)現(xiàn)，前者IMT均較后者高，且T2DM組患者頸動脈狹窄程度明顯高于非T2DM組，動脈斑塊形成所占比例高于非T2DM組，與相關報道[14-15]結論相符，表明T2DM合并CHD患者IMT增厚與動脈粥樣硬化的發(fā)生存在緊密關聯(lián)。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，T2DM合并CHD患者較單純CHD患者伴明顯炎癥指標上調(diào)，且進行相關性分析發(fā)現(xiàn)，T2DM合并CHD患者頸動脈IMT的變化與IL-6、TNF-α、hs-CRP表達水平呈正相關，其中hs-CRP是血管炎癥反應重要標志物，主要受TNF-α、IL-6調(diào)控，持續(xù)慢性炎癥反應可促進平滑肌細胞增殖，增加血小板黏附性，促進補體復合物沉積，引起動脈粥樣硬化。同時，T2DM合并CHD患者FPG、HbA1c與炎癥表達上調(diào)存在明顯相關性，分析其機制可能為：T2DM合并CHD患者長期血糖控制不佳，導致氧化因子激活，氧自由基釋放增多，影響血管內(nèi)皮舒張功能和微循環(huán)，導致組織缺氧，促進動脈粥樣硬化形成；其次，T2DM患者血小板聚集能力較非T2DM患者強，使血小板聚集于血管損傷處，易形成血栓，導致血管狹窄；此外，T2DM患者平滑肌細胞增殖速度快，可能加速頸動脈狹窄速度，且持續(xù)高血糖、胰島素抵抗狀態(tài)下，患者凝血系統(tǒng)紊亂，脂質(zhì)沉積，加速動脈粥樣硬化進展。

綜上所述，T2DM合并CHD患者頸動脈狹窄程度較單純CHD高，且T2DM合并CHD患者IMT與炎癥因子表達呈正相關，同時T2DM患者持續(xù)FPG、HbA1c上調(diào)是引起炎癥因子表達上調(diào)、造成頸動脈粥樣硬化的重要原因。因此，必須重視T2DM合并CHD患者頸動脈狹窄的篩查，為T2DM合并CHD患者臨床防治提供依據(jù)。

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