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江蘇省吳中人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,蘇州 215128

子宮肌瘤(uterine myoma)是臨床工作中最常見的子宮良性腫瘤,除外癥狀較輕、已接近絕經(jīng)或者全身狀態(tài)無法耐受手術(shù)的患者,指南推薦的常用手術(shù)治療方式有肌瘤切除術(shù)和子宮切除術(shù)。每年由于子宮肌瘤引發(fā)的子宮切除術(shù)占全部子宮切除術(shù)的40%左右。隨著人們生活質(zhì)量的逐漸提高,子宮切除術(shù)是否會(huì)造成卵巢功能加速衰退等問題引起廣泛關(guān)注。在全子宮切除術(shù)中是否同時(shí)切除輸卵管的問題上,越來越多學(xué)者展開了研究。研究表明,切除子宮患者同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后,可避免遠(yuǎn)期輸卵管惡性腫瘤的發(fā)生,也可降低卵巢癌、殘留卵巢綜合征的發(fā)生率[1-2]。目前對于子宮良性腫瘤患者的手術(shù)中,盡可能保留卵巢內(nèi)分泌功能已達(dá)成共識(shí),但對于輸卵管切除術(shù)是否降低卵巢功能并無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本研究將圍繞子宮良性腫瘤患者分別接受子宮肌瘤切除術(shù)、全子宮切除術(shù)及全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后卵巢功能的改變展開研究,結(jié)合AMH數(shù)值+改良Kupperman評分,了解不同術(shù)式對卵巢功能的影響,旨在為臨床科學(xué)、個(gè)體化選擇術(shù)式提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2015年7月吳中人民醫(yī)院婦科手術(shù)治療的子宮肌瘤患者,按照時(shí)間順序選擇病例,術(shù)前充分告知病情并自主選擇手術(shù)方式,其中A組(子宮肌瘤切除組)40例,B組(全子宮切除組)40例,C組(全子宮加雙側(cè)輸卵管切除組)40例。入組條件:(1)年齡40～50歲,均無生育要求。(2)術(shù)前月經(jīng)周期規(guī)則,主訴無圍絕經(jīng)期癥狀,Kupperman評分為0。(3)術(shù)前檢查未提示輸卵管、卵巢異常,且既往無輸卵管及卵巢手術(shù)史,術(shù)前行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測均陰性。(4)由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。(5)入組患者均充分溝通且知情同意后選擇手術(shù)方式并入組。(6)一年內(nèi)無激素類藥物使用史。(7)無嚴(yán)重內(nèi)外科疾病合并癥,(8)無糖尿病等其他內(nèi)分泌疾病。(9)無精神疾病史。

1.2 方法

1.2.1 子宮肌瘤切除術(shù)

根據(jù)肌瘤大小、數(shù)目、部位選擇懸吊式腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)或經(jīng)腹子宮肌瘤切除。于子宮肌層注射縮宮素10 U,電刀切開子宮肌層至肌瘤結(jié)節(jié),鈍性+銳性分離肌瘤結(jié)節(jié)后,2-0可吸收線間斷縫合囊腔止血。盡數(shù)剜除肌瘤,避免肌瘤遺漏。

1.2.2 全子宮切除術(shù)

切斷圓韌帶;在闊韌帶無血管區(qū)打洞,鉗夾輸卵管峽部、卵巢固有韌帶,切斷縫扎;分離膀胱返折腹膜并下推膀胱;切斷子宮血管;切斷主韌帶及子宮骶韌帶;切開陰道穹隆,完整切除宮頸;縫合陰道殘端及加固盆底。

1.2.3 全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)

用結(jié)扎術(shù)血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)自輸卵管傘端起緊貼輸卵管管腔逆行切除輸卵管至宮角部,盡量多保留輸卵管系膜內(nèi)弓狀血管。其余同全子宮切除術(shù)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1 AMH

入組患者分別于術(shù)前2 d、術(shù)后1、6、12個(gè)月,抽取空腹靜脈血各5 mL,放置30～60 min后,相對離心力1 000～2 000×g,離心5～10 min,取上層血清,放入-20℃冰箱保存?zhèn)溆?。使用ELISA法檢測血清AMH水平,試劑盒購于廣州省康潤生物科技有限公司,嚴(yán)格按說明書操作。

1.3.2 改良Kupperman評分

入組患者分別于術(shù)前2 d、術(shù)后1、6、12個(gè)月進(jìn)行問卷調(diào)查形式改良Kupperman評分[3]。評分標(biāo)準(zhǔn)為,(1)癥狀指數(shù):潮熱出汗(4分);感覺異常、失眠、抑郁、性交痛、易激動(dòng)、泌尿系統(tǒng)癥狀(2分);眩暈、骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛、疲倦乏力、心悸、頭痛、皮膚蟻?zhàn)吒?1分)。(2)癥狀程度:無癥狀(0分);偶有癥狀(1分);常有癥狀(2分);常有癥狀且程度較重(3分)。(3)癥狀評分=癥狀指數(shù)×程度評分,總分為各項(xiàng)癥狀評分的總和。(4)登記分級標(biāo)準(zhǔn),輕度:7～15分;中度:16～30分,重度≥30分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

三組患者年齡、卵巢大小比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。隨訪術(shù)前2 d、術(shù)后1、6、12個(gè)月,其中A組隨訪成功40例,但其中3例合并卵巢囊腫等行卵巢相關(guān)手術(shù),考慮卵巢手術(shù)患者可能影響卵巢功能監(jiān)測,故實(shí)際入組數(shù)據(jù)為37例。B組失訪1例,術(shù)中行卵巢相關(guān)手術(shù)1例,故實(shí)際入組數(shù)據(jù)為38例,C組隨訪成功40例,但其中合并卵巢成熟畸胎瘤1例,因剝離困難,囊腫較大,術(shù)中行患側(cè)附件切除術(shù),故實(shí)際入組數(shù)據(jù)為39例。

2.1 手術(shù)前后AMH水平比較

2.1.1 組內(nèi)AMH水平比較結(jié)果

A組術(shù)前2 d、術(shù)后1、6、12個(gè)月AMH表達(dá)水平未見明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組、C組術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前2 d相比,AMH水平未見明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前2 d相比,AMH水平明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月AMH水平未見明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.1.2 組間AMH水平比較結(jié)果

術(shù)前2天,術(shù)后1個(gè)月AMH表達(dá)水平,三組間無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月,術(shù)后12個(gè)月,相對于A組,B、C組AMH明顯降低,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組與C組間未見明顯降低,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

2.2 手術(shù)前后改良Kupperman評分變化比較

2.2.1 組內(nèi)改良Kupperman評分變化比較結(jié)果

A組術(shù)前2 d、術(shù)后1、6、12個(gè)月評分無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組、C組術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前2 d評分無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前2 d相比,評分明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月相比評分未見明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2 組間改良Kupperman評分變化比較結(jié)果

術(shù)前2 d,術(shù)后1個(gè)月三組間評分無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月,術(shù)后12個(gè)月,相對于A組,B、C組評分明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);B組與C組間評分無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表1 年齡及卵巢直徑情況Tab.1 Age and ovarian diameter

表2 AMH動(dòng)態(tài)監(jiān)測情況Tab.2 Dynamic monitoring of AMH

注:與A組(對照組)相比,(1)P<0.05,(2)P<0.05。

表3 改良Kupperman評分監(jiān)測情況Tab.3 Modified Kupperman scores

注:與A組(對照組)相比,(1)P<0.01,(2)P<0.01。

3 討論

對于40～50歲無生育要求的子宮肌瘤患者而言,多發(fā)性子宮肌瘤全子宮切除術(shù)屬于臨床常用的手術(shù)方式[4]。卵巢作為女性內(nèi)分泌器官,可分泌激素,維持女性內(nèi)分泌功能正常,對女性的心血管疾病、骨質(zhì)疏松均有一定預(yù)防作用,良性子宮病變手術(shù)的同時(shí)盡可能保護(hù)卵巢功能已達(dá)成共識(shí)。本研究顯示,子宮肌瘤切除術(shù)(對照組)對卵巢功能影響較小,而全子宮切除及全子宮加雙側(cè)輸卵管切除患者其卵巢功能均有不同程度的減退。原因可能有:(1)切除子宮的同時(shí),離斷了子宮動(dòng)靜脈的卵巢支,導(dǎo)致卵巢血供減少,也可能系保留的卵巢發(fā)生粘連、扭曲,進(jìn)一步減少了卵巢的血供,致使卵巢功能減退,內(nèi)分泌功能衰退,提前進(jìn)入圍絕經(jīng)期;(2)子宮作為女性內(nèi)分泌的靶器官,同時(shí)也產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì),子宮內(nèi)膜中的一些受體也參與其中,子宮切除后,破壞了子宮與卵巢之間的某種平衡,繼而導(dǎo)致卵巢功能減退。

目前臨床上常通過檢測血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌激素(E2)、卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流的收縮期峰值(PSV)、竇狀卵泡數(shù)、抑制素、評估圍絕經(jīng)期癥狀等多種途徑評估術(shù)后卵巢功能的改變,但上述大部分指標(biāo)在月經(jīng)周期中波動(dòng)較大,且子宮切除后因缺少月經(jīng)這一生理特征,不易確定相對固定的檢測周期,導(dǎo)致得出的研究結(jié)論相差較大。同時(shí),FSH敏感性較差,只有在女性接近絕經(jīng)時(shí)才有差異,不能早期評估卵巢功能的改變。

抗苗勒管激素(anti-Miillerian hormone,AMH)是近年來新發(fā)現(xiàn)的周期非依賴性的卵巢功能標(biāo)志物,是僅表達(dá)于性腺的一類轉(zhuǎn)化生長因子,是檢測卵巢儲(chǔ)備功能較為準(zhǔn)確的指標(biāo)[5],通過生長卵泡數(shù)量和原始卵泡庫存量的變化而間接反映卵巢儲(chǔ)備功能,可間接反映卵巢內(nèi)卵泡和原始卵泡的情況。隨著年齡的增長,圍絕經(jīng)期的來臨,AMH逐漸降低,降低至0則認(rèn)為已絕經(jīng)[6]。研究表明AMH的水平與月經(jīng)周期無關(guān)[7],不受下丘腦—垂體—卵巢軸周期性影響的特點(diǎn),在整個(gè)月經(jīng)期間波動(dòng)極小,且能更早、更準(zhǔn)確地反映卵巢功能的變化[8]。因此,作為全子宮切除術(shù)后無法簡易根據(jù)月經(jīng)找尋基礎(chǔ)狀態(tài)患者的檢測指標(biāo),AMH可保證指標(biāo)數(shù)值的恒定性與客觀性。

卵巢功能下降臨床上常表現(xiàn)為低雌激素水平引起的潮熱煩躁、陰道干燥、性欲下降等圍絕經(jīng)期癥狀,多采用改良Kupperman評分衡量,可反映潮熱、出汗、失眠等血管舒縮癥狀以及焦慮、抑郁等精神心理狀態(tài)的嚴(yán)重程度。為評估對象根據(jù)自身反饋提供的主觀評分。

本研究表明,子宮肌瘤切除患者其卵巢功能在1年期指標(biāo)監(jiān)測較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故認(rèn)為此種術(shù)式對卵巢功能影響較小。而全子宮切除術(shù)患者及全子宮加雙側(cè)輸卵管切除患者其卵巢功能均有不同程度的明顯減退,術(shù)后1個(gè)月內(nèi)卵巢功能稍有下降,但較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后6個(gè)月卵巢功能進(jìn)一步減退,且較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而術(shù)后12個(gè)月卵巢功能較術(shù)后6個(gè)月時(shí)稍有上升,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,差異較術(shù)前仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這提示子宮切除術(shù)后手術(shù)短期內(nèi)對卵巢儲(chǔ)備功能無明顯影響,但隨著時(shí)間延長,或許是血供減少、手術(shù)創(chuàng)傷等原因?qū)е侣殉矁?chǔ)備功能下降,但經(jīng)過12個(gè)月后,卵巢功能較短期內(nèi)稍有好轉(zhuǎn),可能系機(jī)體自我修復(fù)、動(dòng)靜脈旁支建立等原因所致,但較術(shù)前仍然明顯下降。本研究表明,全子宮切除及全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)這兩種手術(shù)方式間對卵巢功能的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故本研究認(rèn)為40～50歲的子宮肌瘤女性患者行全子宮切除術(shù)同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)是安全可行的,但此種手術(shù)方式還需要更大樣本量及長期隨訪的研究進(jìn)一步探討手術(shù)方式對卵巢功能是否產(chǎn)生影響,尤其是長期影響以及對絕經(jīng)后心腦血管、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥是否存在不良影響等方面的研究。

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