,,,,,鄭敏

1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤外科,福州 350001;2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普通外科,上海 200065

作為當(dāng)前我國(guó)女性最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,乳腺癌發(fā)病率一直居高不下,并呈持續(xù)增長(zhǎng)、年輕化趨勢(shì)。近年來(lái),保乳治療(breast-conserving therapy,BCT)已成為絕大多數(shù)早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式,但仍有約四分之一的乳腺癌患者因其腫瘤的大小、腫瘤與乳房的比例以及腫瘤根治性等問(wèn)題需進(jìn)行全乳切除術(shù)[1],直接導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量很大程度降低。在有望獲得長(zhǎng)期生存的女性身上表現(xiàn)得尤其突出。隨著乳房重建術(shù)的發(fā)展,全乳切除的乳腺癌患者能夠在很大程度上恢復(fù)原生乳房的外觀[2],但是人們對(duì)美觀的要求不斷提高,即使行全乳切除并重建,仍然需要考慮手術(shù)的美學(xué)效果。因此,保留乳頭乳暈復(fù)合體(nipple-areolar complex,NAC)的全乳切除術(shù)受到越來(lái)越多的重視。NAC作為女性乳腺的重要組成部分,若能在乳腺癌乳房切除并重建術(shù)中予以保留,將顯著改善重建乳房的美容效果,降低患者心理上的殘缺感,從而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[3]。

保留乳頭乳暈的全乳切除術(shù)(nipple-sparing mastectomy,NSM)是由皮下乳房切除術(shù)發(fā)展而來(lái)的,最早由國(guó)外學(xué)者于20世紀(jì)80年代提出。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已開(kāi)展了大量關(guān)于NSM的研究,但對(duì)其術(shù)后效果及腫瘤根治性方面仍未達(dá)成一致[4],術(shù)后依舊存在血清腫、皮瓣壞死、切口感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥[5]。為了探討早期乳腺癌行保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)后一期乳房重建的治療效果,本研究收集福建省立醫(yī)院腫瘤外科2010年6月—2014年6月收治的初診為乳腺癌(0～Ⅱ a期),并采用保留NAC與不保留NAC的乳腺癌全乳切除術(shù)并一期乳房重建病例共58例,回顧性分析兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月—2014年6月收治于福建省立醫(yī)院腫瘤外科的初診為乳腺癌(0 ～Ⅱa期)患者共58例,均為女性,年齡36～69歲,原位癌13例,Ⅰ期30例,Ⅱa期12例;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者15例,2例為微轉(zhuǎn)移;1例因術(shù)中乳暈下組織冰凍病理陽(yáng)性納入對(duì)照組。行NSM并一期重建(觀察組)32例,平均年齡為(40.31±6.28)歲,行不保留NAC并一期乳房重建(對(duì)照組)26例,平均年齡(42.11±6.11)歲。所有入組患者術(shù)前均知悉即將開(kāi)展的手術(shù)利弊,并簽署知情同意書(shū)。兩組患者年齡、臨床分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組病例入組標(biāo)準(zhǔn):(1)0 ～Ⅱ a期乳腺癌,單發(fā)或多發(fā)腫瘤,單個(gè)腫瘤最大直徑≤3 cm,距乳頭距離≥3 cm。(2)術(shù)前乳頭乳暈區(qū)無(wú)累及,如無(wú)乳頭內(nèi)陷、溢血、溢液、糜爛或潰瘍;術(shù)中冰凍病理報(bào)告示保留的乳頭乳暈區(qū)皮下組織無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)。(3)患者擔(dān)心保乳術(shù)后復(fù)發(fā),拒絕放射治療,有保留乳頭乳暈意愿。(4)腫塊位于腺體層內(nèi),且無(wú)局部胸壁或皮膚侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫塊距乳暈下方及乳暈旁距離<2 cm,或伴有乳頭內(nèi)陷、溢血、溢液、糜爛或潰瘍;(2)有吸煙、飲酒等不良嗜好者;(3)自身免疫系統(tǒng)缺陷者;(4)糖尿病患者;(5)炎性乳腺癌。對(duì)照組病例入組標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)患者意愿,從所有不愿意行NSM并一期乳房重建的病例中篩選出符合觀察組入組標(biāo)準(zhǔn)(1)(2)(3)(4)的病例;除此之外,若觀察組病例中NAC的下方組織冰凍病理示癌殘留,不保留NAC,納入對(duì)照組。

1.2 治療方法

1.2.1 切口設(shè)計(jì)與手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行空心針穿刺病理檢查,乳腺癌診斷明確。超聲檢查示腋窩淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移者,同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)空心針穿刺病理檢查,陽(yáng)性者直接行保留乳頭乳暈的改良根治術(shù);陰性或無(wú)法穿刺者行保留乳頭乳暈的全乳切除+腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,前哨淋巴結(jié)冰凍病理陽(yáng)性者加行腋窩淋巴結(jié)清掃。

觀察組:18例腫物位于外上象限者采用外上象限放射狀切口,14例以6點(diǎn)或12點(diǎn)為中心行環(huán)乳暈旁結(jié)合外側(cè)放射切口;銳性游離乳暈區(qū)皮瓣,并保留NAC下方約0.5 cm的皮瓣組織。切除全部乳腺腺體,在NAC下方組織周邊3,6,9,12點(diǎn)位取材,送術(shù)中快速冰凍切片染色,病理報(bào)告無(wú)癌殘留者保留NAC(若有癌殘留則不予保留 NAC)。蒸餾水反復(fù)沖洗創(chuàng)面并止血,于胸大肌下部沿肌束方向分離胸大肌,根據(jù)術(shù)前標(biāo)記的剝離范圍分離胸大肌后間隙,植入不同規(guī)格假體(術(shù)前根據(jù)對(duì)側(cè)乳房大小、乳頭位置及患者個(gè)人意愿選擇);自背闊肌前緣分離背闊肌與前鋸肌間隙,游離適合大小的背闊肌組織經(jīng)腋窩隧道移至胸前區(qū),覆蓋于胸大肌表面,周圍縫合固定。

對(duì)照組:入組患者均采用環(huán)乳暈全周切口,切除全部乳腺組織,隨后以健側(cè)乳房為標(biāo)準(zhǔn)將假體植入,并背闊肌肌瓣覆蓋。

1.2.2 后續(xù)治療

觀察組和對(duì)照組根據(jù)術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果,給予術(shù)后觀察、內(nèi)分泌治療、化療。兩組術(shù)后均未行放療。

1.2.3 隨訪及觀察項(xiàng)目

隨訪以門診復(fù)查和電話隨訪為主。所有患者復(fù)查頻率為治療結(jié)束后半年內(nèi)每個(gè)月隨訪復(fù)查1次,2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次,后每6個(gè)月復(fù)查1次直至術(shù)后5年。隨訪復(fù)查內(nèi)容包括:(1)術(shù)后并發(fā)癥;(2)局部復(fù)發(fā)情況;(3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況;(4)患者對(duì)重建乳房滿意度。再造乳房的美容效果評(píng)價(jià)[6]通過(guò)患者主觀感受滿意程度評(píng)定:優(yōu),患者非常滿意,對(duì)社交活動(dòng)及性生活無(wú)影響;良,患者比較滿意,對(duì)社交活動(dòng)及性生活影響較小;一般,滿意,對(duì)社交活動(dòng)及性生活有影響,但可接受;差,患者不滿意。本研究隨訪截止于2017年6月。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組術(shù)后的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后并發(fā)癥等比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。截至2017年6月隨訪結(jié)束,兩組患者隨訪時(shí)間48～60個(gè)月,平均隨訪時(shí)間為(52.36±3.51)個(gè)月,中位隨訪時(shí)間分別為54個(gè)月。

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

回顧性分析發(fā)現(xiàn),觀察組和對(duì)照組患者發(fā)生并發(fā)癥(單一患者術(shù)后合并多種并發(fā)癥)分別有11例(34.4%)和7例(26.9%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.372,P=0.542),見(jiàn)表1。術(shù)后出現(xiàn)3例部分乳頭壞死的患者,采取每天2次酒精濕敷措施,保持乳頭局部清潔、干燥,25～35 d后脫痂痊愈,且術(shù)后無(wú)乳頭缺失病例。

2.2 美容效果

觀察組評(píng)價(jià)“優(yōu)”為26例,“良”為5例,“一般”為1例,“差”為0;對(duì)照組評(píng)價(jià)“優(yōu)”為6例,“良”為14例,“一般”為6例,“差”為0,兩組間美容效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.381,P=0.020),見(jiàn)表1。

2.3 腫瘤安全性

截至隨訪結(jié)束,觀察組患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)1例,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例(雙肺轉(zhuǎn)移);對(duì)照組無(wú)局部復(fù)發(fā),出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例(肝臟轉(zhuǎn)移)。兩組局部復(fù)發(fā)發(fā)生率差異(χ2=0.827,P=0.363)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異(χ2=0.022,P=0.881)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 58例乳腺癌患者術(shù)后效果資料比較Tab.1 Oncological outcomes of 58 cases of breast cancer

3 討論

作為女性重要的標(biāo)志性器官,乳房充分展現(xiàn)女性曲線的獨(dú)特魅力。因此,絕大多數(shù)患者即便被確診為乳腺癌后仍有強(qiáng)烈的保乳愿望。但部分女性因乳房偏小、腫瘤多發(fā)、拒絕放療等因素不適合保乳手術(shù),此類患者臨床首選方案通常為乳房切除手術(shù),而乳房切除后將給乳腺癌患者的身心帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害,甚至可能破壞患者的家庭穩(wěn)定和社會(huì)關(guān)系。因此,選擇合適的乳房重建手術(shù)以盡快恢復(fù)患者身體形態(tài)是外科醫(yī)生亟需解決的問(wèn)題。

NSM由皮下乳房切除術(shù)衍生而來(lái),通過(guò)切除整個(gè)乳腺腺體而保留包括NAC在內(nèi)的皮膚覆蓋層,可實(shí)現(xiàn)乳房重建過(guò)程中組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性[7],若能保留NAC將極大改善乳房重建的效果。然而,針對(duì)NSM,國(guó)內(nèi)外學(xué)者在腫瘤根治性方面仍未達(dá)成一致。近年,Huang等[8]研究發(fā)現(xiàn)保留NAC并一期乳房重建術(shù)后,入組病例的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)24.0%,而Colwell等[9]的研究入組了NSM患者2 182例,均未發(fā)現(xiàn)乳頭腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)。Mota等[10]通過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn),NSM與標(biāo)準(zhǔn)乳房根治術(shù)對(duì)總生存期的風(fēng)險(xiǎn)比為0.72,對(duì)局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比為0.28。本研究中,觀察組和對(duì)照組局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一定程度上能夠解釋早期乳腺癌NSM并一期乳房重建術(shù)腫瘤安全性的問(wèn)題,其并不會(huì)增加乳腺癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。本回顧性研究中發(fā)現(xiàn),觀察組腫瘤局部復(fù)發(fā)1例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例,雖然所有入組患者術(shù)前均顯示無(wú)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但術(shù)前評(píng)估很難達(dá)到100%的準(zhǔn)確率,需引起足夠的重視。同時(shí),在后續(xù)的研究中,應(yīng)以實(shí)現(xiàn)腫瘤到乳頭距離(tumor-nipple distance,TND)的臨界值的精準(zhǔn)定量為目標(biāo)。

除此之外,NSM致NAC缺血壞死的爭(zhēng)議仍存在。乳頭壞死是NSM乳房重建過(guò)程中主要的術(shù)后并發(fā)癥之一,而保留的乳頭是否存活直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。既往絕大多數(shù)研究表明NAC整體壞死率為0～10%,部分壞死率為0～28.2%[11]。本研究中,觀察組出現(xiàn)3例(9.4%)部分乳頭壞死的患者。蔡英等[12]研究結(jié)果提示NAC皮瓣厚度的選擇與乳頭壞死的發(fā)生率密切相關(guān)。對(duì)于NAC的血供來(lái)源,眾多研究表明NAC的血供主要由2套系統(tǒng)提供:(1)淺層皮膚層的血供來(lái)自乳暈真皮層的毛細(xì)血管網(wǎng);(2)深層血供來(lái)自乳腺腺體深部的血管。在開(kāi)展NSM過(guò)程中,皮下腺體切除時(shí)通常切斷了深層血供,此時(shí)NAC只能靠毛細(xì)血管網(wǎng)供血,此血管網(wǎng)距乳暈表皮0.3～0.5 cm,離乳暈越遠(yuǎn)越不易損傷此血管網(wǎng)。因此,術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)乳暈皮下動(dòng)脈網(wǎng)供血,游離皮瓣時(shí)采用銳性游離,避免使用電刀時(shí)損傷范圍過(guò)大,盡可能使得保留的乳暈下皮瓣厚度不少于0.5 cm[12]。

本研究表明,與乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)改良根治術(shù)相比,行NSM乳房重建可以達(dá)到更好的美容效果(P<0.05),同時(shí)能夠免去患者經(jīng)歷失去乳房的痛苦,并且術(shù)中兩組均采用假體植入后自體背闊肌肌瓣重建乳房,以期達(dá)到更佳的美學(xué)效果,同時(shí)避免背部切口。張敏敏等[13]研究表明,相比于傳統(tǒng)改良根治術(shù),即刻背闊肌皮瓣乳房重建能顯著改善患者術(shù)后乳房的外形美觀。然而,劉鳳梅等[14]研究發(fā)現(xiàn),行NSM并自體背闊肌皮瓣重建乳房后,隨著時(shí)間的推移會(huì)發(fā)生諸如背闊肌漸漸萎縮、局部脂肪逐步增多等并發(fā)癥。本研究利用背闊肌肌瓣覆蓋胸大肌表面,增加手術(shù)美容效果,避免因胸大肌薄弱而假體外露,導(dǎo)致手術(shù)失敗。迄今為止,入組的患者并未出現(xiàn)上述并發(fā)癥,有待后續(xù)進(jìn)一步隨訪。但不可否認(rèn)NSM并背闊肌皮瓣重建乳房為保乳意愿強(qiáng)烈,卻沒(méi)有保乳指征的部分乳腺癌患者帶來(lái)了福音,使得此類患者在治療乳腺癌的同時(shí),還能實(shí)現(xiàn)形體的“完整”性,獲得良好的形體美學(xué)滿足感,進(jìn)而幫助提升患者后期的預(yù)后管理和依從性。但由于本研究入組的樣本有限,就如何將NAC缺血壞死的并發(fā)癥發(fā)生率降低到最低尚未得到臨床驗(yàn)證,在后續(xù)研究中有必要進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。除此之外,在開(kāi)展NSM前期,應(yīng)充分評(píng)估與整形科合作開(kāi)展乳房重建的必要性,以實(shí)現(xiàn)最佳的乳房外形、感覺(jué)和功能的再造效果。

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