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山西省臨汾市人民醫(yī)院骨科,臨汾 041000

膝關(guān)節(jié)是人體內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、構(gòu)造面積大、對運(yùn)動性要求高的一種關(guān)節(jié)[1]。人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)作為治療各類膝關(guān)節(jié)疾病的一種手術(shù)方法,目前在外科臨床治療中應(yīng)用較為廣泛[2]。其優(yōu)點在于能夠較理想地減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛和幫助患者重建膝關(guān)節(jié)功能等[3]。但是不同程度的強(qiáng)直膝畸形在施行不同膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,其療效情況和患者的功能恢復(fù)情況等均存在較大的差異,常導(dǎo)致患者的預(yù)后情況不理想[4]。本研究選取TKA患者80例(100膝)不同程度的強(qiáng)直膝畸形,對其術(shù)后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價,旨在探究不同手術(shù)方式對強(qiáng)直膝畸形的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2015年3月于臨汾市人民醫(yī)院骨科施行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的強(qiáng)直膝畸形患者80例(100膝),隨機(jī)分為A、B兩組,每組40例。A組男性患者12例23膝,女性患者28例30膝;年齡為32～70歲,平均(60.4±2.4)歲;骨關(guān)節(jié)炎癥21例27膝,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥19例26膝;膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙消失者21例25膝,明顯變窄者14例19膝,中度變窄者5例9膝;屈膝活動范圍為20°～70°,平均(47.5°±5.3°)。B組男性患者12例23膝,女性患者28例24膝;年齡為30～71歲,平均(61.2±1.8)歲;骨關(guān)節(jié)炎癥20例22膝,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥20例25膝;膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙消失者16例18膝,明顯變窄者19例17膝,中度變窄者5例12膝;屈膝活動范圍平均為20°～70°,平均(43.7°±5.4°)。其中A、B兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)評分和功能評分分別為(83.5°±18.9°)、27.6±17.5、34.6± 22.8和(82.6°±18.0°)、25.2±19.4、28.9±19.5,A、B兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均采用硬膜外麻醉方式進(jìn)行麻醉,A組患者施行傳統(tǒng)性膝關(guān)節(jié)置換術(shù),B組患者在施行傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上,配合脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù),兩組手術(shù)操作均由同一批醫(yī)師完成。

1.2.1 傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

A組患者施行常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。采用髕骨旁內(nèi)側(cè)入路方法入路[5]。將膝前正中部皮膚進(jìn)行直切,切口為15～22 cm,以距離脛骨結(jié)節(jié)處2～4 cm作為切口終止點,以髕骨上部3～8 cm處作為切口起始點,關(guān)節(jié)囊處的起始切口點為從股四頭肌腱頂部1/3交界處,沿著股內(nèi)側(cè)肌群延展到髕骨的內(nèi)緣處,終點為脛骨結(jié)節(jié)點的內(nèi)側(cè)處,同時將髕骨進(jìn)行完整翻轉(zhuǎn),露出整塊關(guān)節(jié)腔,再按照常規(guī)性膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)步驟進(jìn)行操作。手術(shù)中適時進(jìn)行軟組織部分松解,以確保手術(shù)后膝關(guān)節(jié)處的軟組織平衡。根據(jù)手術(shù)前測定的下肢力線等相關(guān)數(shù)據(jù)確定股骨的外翻角度以及脛骨的截骨量大小。術(shù)中采用強(qiáng)生可旋轉(zhuǎn)型解剖型膝關(guān)節(jié)表面假體,糾正膝關(guān)節(jié)的力線,再用骨水泥將膝關(guān)節(jié)假體進(jìn)行固定[6]。

1.2.2 配合脛骨結(jié)節(jié)截骨入路的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

B組患者在施行傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上,配合脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù)[7]。手術(shù)前半小時給予患者靜脈滴注抗生素,隨時注意手術(shù)室溫度變化情況,避免患者出現(xiàn)感染。常規(guī)性進(jìn)行止血和消毒,取膝關(guān)節(jié)正中部切口,按髕骨旁內(nèi)側(cè)入路方法進(jìn)行。當(dāng)髕骨外翻困難時,用骨鑿將髕腱脛骨結(jié)節(jié)終止點遠(yuǎn)端處的骨面上,在約3 cm處橫向截斷,再用擺動鋸在脛骨結(jié)節(jié)切線的內(nèi)外側(cè)進(jìn)行矢狀面楔形截骨操作,將骨塊和髕骨同時向外翻,即可將膝關(guān)節(jié)完全暴露,其余步驟按照常規(guī)性膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)進(jìn)行。手術(shù)完畢時,在關(guān)節(jié)處給予止痛藥液進(jìn)行止痛,并放置止痛管,以便術(shù)后進(jìn)行單次追加止痛藥液;脛骨結(jié)節(jié)的截骨部位用骨蠟進(jìn)行封閉,以減少骨床的出血。縫合切口前松開止血帶,逐層小心地進(jìn)行切口縫合。切口處輕輕按壓進(jìn)行包扎,在腘窩處放置棉墊,保護(hù)血管防止發(fā)生血流障礙[8],見圖1。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后復(fù)查雙下肢X線,連續(xù)2 d外敷冰袋,1～2 d后將引流管拔出,并靜脈滴注抗生素3 d,同時注意防止下肢深靜脈血栓的形成。拔出引流管后采用CPM機(jī)[9]進(jìn)行功能性鍛煉,術(shù)后1周在醫(yī)師指導(dǎo)下借助助行器進(jìn)行行走。術(shù)后2周拆線出院。

圖1 配合脛骨結(jié)節(jié)截骨入路的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后Fig.1 The anterioposterior and lateral imaging after knee replacement with tibial tubercle osteotomy

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察統(tǒng)計兩組患者的X線片、ROM、KSS和功能評分情況,并于術(shù)后對所有患者進(jìn)行隨訪,隨訪時間為6個月,調(diào)查兩種手術(shù)方式下患者的并發(fā)率和痊愈情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組ROM評分比較

本研究中,兩組患者術(shù)前ROM評分相比,無明顯差異(P>0.05)。其中A、B兩組患者的ROM評分值,與術(shù)前相比均升高(P<0.05);與A組相比,B組6個月后的ROM值較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 兩組KSS 評分比較

本研究中,兩組患者術(shù)前KSS 評分相比,無明顯差異(P>0.05)。其中A、B兩組患者的KSS評分值,與術(shù)前相比均升高(P<0.05),B組患者術(shù)后2周及6個月KSS評分值,與A組相比較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),見表2。

2.3 兩組功能評分比較

本研究中,兩組患者術(shù)前功能評分相比,無明顯差異(P>0.05)。其中A、B兩組患者的功能評分值,與術(shù)前相比均升高(P<0.05),B組患者術(shù)后6個月功能評分值,與A組相比較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.4 隨訪情況比較

本研究于術(shù)后進(jìn)行6個月的隨訪,所有患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥及深層次感染或二次翻修情況。其中A組2例患者術(shù)后因皮下淺表組織發(fā)生感染,經(jīng)換藥治療2個月后傷口愈合。1例患者因出院后活動強(qiáng)度過大,導(dǎo)致髕骨下部撕脫性骨折。3例患者伴有腰椎管狹窄,隨訪時發(fā)現(xiàn)雙下肢行走無力。屈膝活動范圍為40°～100°,平均(77.5°±5.4°)。B組1例患者發(fā)生皮下淺表組織感染,經(jīng)換藥治療1個月后傷口愈合。無髕骨下部撕脫性骨折患者,1例患者伴有腰椎管部狹窄,隨訪時行走無力。屈膝活動范圍40°～100°,平均(80.3°±5.5°)。

表1 兩組ROM評分比較Tab.1 Comparison of ROM scores between two groups

注:與對照組相比,(1)P<0.05;與術(shù)前相比,(2)P<0.05。

表2 兩組KSS評分比較Tab.2 Comparison of KSS scores between two

注:與對照組相比,(1)P<0.05;與術(shù)前相比,(2)P<0.05。

表3 兩組功能評分比較Tab.3 Comparison of functional scores between two groups

注:與對照組相比,(1)P<0.05;與術(shù)前相比,(2)P<0.05。

3 討論

臨床上膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎治療主要目的是降低或消除患者的疼痛感,提高或恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)的功能,提升患者的生活質(zhì)量[10]。其治療的方法首選為物理治療,同時與藥物相結(jié)合治療,在療效不理想的情況下可施行手術(shù)治療[11]。手術(shù)治療的臨床效果受個體差異影響較大,如性別、年齡、體質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)病程及類型等[12]。不同程度的強(qiáng)直膝畸形在施行不同的手術(shù)時,其療效往往存在較大差異,常導(dǎo)致患者的預(yù)后情況不穩(wěn)定或發(fā)生并發(fā)癥[13]。

脛骨結(jié)節(jié)截骨技術(shù)可以通過截骨使得遠(yuǎn)端松解,不會損傷與伸膝功能相關(guān)的軟組織,這樣就可以保證在術(shù)后修復(fù)過程中達(dá)到安全穩(wěn)固的骨修復(fù),且能允許早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉以恢復(fù)股四頭肌的功能。其另一個優(yōu)點是對髕骨紊亂的患者,可通過調(diào)整截骨塊固定的位置來改善髕骨的位置以及髕骨的運(yùn)動軌跡。本研究對收治的80例患者在隨機(jī)分組的基礎(chǔ)上分別采用傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換配合脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù),結(jié)果顯示,二者對強(qiáng)直位膝關(guān)節(jié)的置換效果均較好。而與傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,膝關(guān)節(jié)置換配合脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù)的術(shù)后ROM、KSS和功能評分均較高,提示常規(guī)性膝關(guān)節(jié)置換時,配合脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù)效果更加理想。兩組患者均無術(shù)后并發(fā)癥及嚴(yán)重感染情況發(fā)生。值得注意的是,由于實際臨床治療時存在個體差異情況,因此在采用膝關(guān)節(jié)置換配合脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù)也要考慮患者的自身情況,適當(dāng)調(diào)整手術(shù)方案。脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)雖然不會損傷股四頭肌伸膝裝置,但其某種程度上削弱了脛骨上端的強(qiáng)度,可能會造成股骨干骺端骨折。有研究報道136例進(jìn)行延長脛骨結(jié)節(jié)截骨的患者中有3例發(fā)生脛骨干骺端骨折[14]。本研究病例數(shù)較少,目前尚沒有發(fā)現(xiàn)此類骨折現(xiàn)象。避免此類骨折的要點是術(shù)中截骨過程一定要仔細(xì),避免造成對脛骨干骺端額外的損傷。對骨質(zhì)差的患者應(yīng)盡量選擇帶柄的假體,以達(dá)到減少、分散對脛骨平臺的應(yīng)力,減少脛骨干骺端骨折的風(fēng)險。

綜上所述,對強(qiáng)直膝畸形患者施行膝關(guān)節(jié)置換時,配合脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù)臨床效果更為理想,值得臨床參考。但是脛骨結(jié)節(jié)截骨仍是一種技術(shù)依賴較強(qiáng)的操作,截骨過小可能會導(dǎo)致截骨塊骨折或者不愈合,過大可能會導(dǎo)致脛骨干骺端骨折,這就要求在手術(shù)操作中更加精細(xì),減少不必要的額外損傷。

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