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1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科,南京 2100292.江蘇盛澤醫(yī)院胸心外科,蘇州 215228

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,交通意外、工傷事故等導(dǎo)致的胸部創(chuàng)傷的發(fā)病率逐年上升。對蘇州盛澤地區(qū)胸部創(chuàng)傷進(jìn)行的流行病學(xué)分析表明[1],肋骨骨折是最常見的胸部損傷,其中多發(fā)性肋骨骨折對患者呼吸循環(huán)影響較大。本研究對多發(fā)性肋骨骨折患者分別采用肋骨爪形接骨鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療和非手術(shù)治療,比較兩種治療方式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月—2016年1月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科共診治多發(fā)性肋骨骨折患者188例,根據(jù)治療方式不同分為兩組。其中,肋骨爪形接骨鈦板手術(shù)治療組52例,非手術(shù)治療組136例。所有患者入院行多層螺旋 CT 肋骨三維重建檢查明確肋骨骨折部位、數(shù)量及錯位情況。

納入標(biāo)準(zhǔn):肋骨骨折數(shù)≥3 根,且骨折端形成移位,錯位畸形明顯,形成胸壁浮動或胸廓塌陷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)引起反常呼吸、呼吸衰竭者;(2)嚴(yán)重頭顱、腹部或其他臟器創(chuàng)傷者;(3)嚴(yán)重的心、肝和腎等功能不全患者;(4)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)肺部疾患如慢性支氣管炎、肺氣腫等。

1.2 治療方法

患者入院后給予吸氧、抗炎、止血、化痰、霧化吸入等常規(guī)處理,對于合并大量血胸、氣胸或者血?dú)庑氐幕颊哂枰孕厍婚]式引流,同時適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容及止血等對癥處理,準(zhǔn)備充分后待下一步治療。手術(shù)組全麻下單腔氣管插管,健側(cè)臥位。根據(jù)肋骨骨折部位、數(shù)目及錯位情況,取相應(yīng)切口,逐層切開胸壁各層,對于未有移位或者畸形不明顯的骨折,可不固定。暴露需固定肋骨斷端,骨膜下分離骨折斷端及兩側(cè),給予解剖復(fù)位,根據(jù)肋骨大小選擇相應(yīng)型號的肋骨爪形接骨鈦板完成固定,放置皮下扁型引流管后逐層關(guān)閉切口。對于合并有血?dú)庑氐幕颊?可進(jìn)胸探查,如有肺裂傷應(yīng)同時修補(bǔ)肺裂口,術(shù)后放置胸腔閉式引流管。非手術(shù)組采用胸帶局部加壓包扎等處理,以及繼續(xù)術(shù)前常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組治療前后疼痛度、持續(xù)疼痛時間、術(shù)后肺部并發(fā)癥,隨訪評估近期治療效果。按10分制視覺模擬評分法(VAS)[2],分別于治療前后進(jìn)行疼痛度評價,VAS>6分表示持續(xù)性疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

兩組患者性別、年齡、骨折數(shù)量、合并血?dú)庑?、合并肺挫傷等一般資料無顯著差異(P>0.05),具有可比性,見表1。

2.2 兩組患者治療后疼痛、并發(fā)癥情況

兩組患者均順利出院,全組無死亡。兩組患者各項指標(biāo)比較見表2。在治療前,兩組 VAS 數(shù)值無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組數(shù)值均下降,手術(shù)組的治療后數(shù)值比非手術(shù)組低(P<0.05)。與非手術(shù)組相比,手術(shù)組術(shù)后持續(xù)疼痛時間明顯縮短(P<0.05)。手術(shù)組肺部感染、肺不張并發(fā)癥發(fā)生率低于非手術(shù)組(P<0.05)。

2.3 兩組患者隨訪情況比較

所有患者隨訪至2016年8月,至隨訪期末,手術(shù)組恢復(fù)原有活動時間是(29.2±2.7) d,非手術(shù)組(55.6±4.1) d,兩組患者間有明顯差異(P<0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

表2 兩組患者治療效果比較Tab.2 Comparison of effects of treatment between two groups

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中很常見,主要致傷原因有交通事故、墜落傷、鈍器傷等,可造成胸壁軟化以及反常呼吸,嚴(yán)重時會導(dǎo)致致命性的急性呼吸衰竭。對于伴有反常呼吸的多發(fā)性肋骨骨折行內(nèi)固定術(shù)臨床已基本達(dá)成共識,對于不伴有反常呼吸的患者采取何種治療仍有爭議。

肋骨骨折的治療原則是止痛、固定、積極防治肺部并發(fā)癥。以往采用胸廓外固定、胸部制動等非手術(shù)治療,效果欠佳,患者因肋骨斷端反復(fù)錯位移動,刺激肋間神經(jīng),造成劇烈疼痛,限制有效的呼吸運(yùn)動和咳嗽排痰,易出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響呼吸功能。同時患者骨折的畸形愈合造成胸廓畸形和長期慢性疼痛,可使患者肺功能喪失,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]。賴小剛等[4]認(rèn)為爪形接骨鈦板對肋骨骨折斷端的解剖復(fù)位固定,既能迅速糾正胸廓畸形,減輕疼痛,又避免肋骨斷端對胸內(nèi)器官及肋間血管、神經(jīng)的繼發(fā)性損傷,有利于患者咳嗽、排痰,減少肺部并發(fā)癥,顯著改善肺功能,從而提前下地活動。有文獻(xiàn)報道,非手術(shù)治療組肋骨骨折疼痛時間持久,疼痛難以改善[5]。而大于等于3根的肋骨骨折,盡早行內(nèi)固定手術(shù)治療,會明顯緩解疼痛[6]。本組采用肋骨爪形接骨鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折,與非手術(shù)治療相比,疼痛明顯緩解,肺部并發(fā)癥也相應(yīng)減少,與諸多研究結(jié)果相符[7-8]。有學(xué)者提出,對于未有反常呼吸的肋骨骨折,非手術(shù)治療即便也能夠愈合,但是平均喪失了70 d的工作時間[9]。Khandelwal等[10]對67例多發(fā)性肋骨骨折患者采取內(nèi)固定手術(shù)治療和非手術(shù)治療,恢復(fù)原有活動平均時間分別是26 d和54 d,兩者之間有明顯差異,與本研究的結(jié)果類似,內(nèi)固定手術(shù)治療明顯改善了生活質(zhì)量。

肋骨爪形接骨鈦板內(nèi)固定術(shù)盡管操作簡單,但以下幾點值得注意:(1)根據(jù)多層螺旋 CT 肋骨三維重建檢查確定的肋骨骨折部位做切口,可以選擇多個,減少剝離面積。(2) 在盡可能不斷肌肉或者少斷肌肉的基礎(chǔ)上到達(dá)胸壁。(3) 不必固定所有骨折的肋骨,對于未有移位或者畸形不明顯的骨折,可不固定。(4) 術(shù)中不必過多切開肋骨骨膜,沿斷端兩側(cè)肋骨上下緣電凝切開少許即可,盡量避免對肋間血管和肋間神經(jīng)造成損傷。(5) 術(shù)前影像檢查提示少量血?dú)庑氐幕颊呤中g(shù)時可不進(jìn)胸。

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