,,,

同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科,上海 200065

Mallet骨折是指錘狀指畸形伴末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折,當撕脫骨塊大于末節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面1/3時,常合并遠側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位或脫位,如果復位不良或畸形愈合易導致伸直受限和鵝頸畸形,故通常需要手術(shù)治療[1]。目前臨床上采用的手術(shù)方法有單純克氏針內(nèi)固定、克氏針結(jié)合鋼絲或者縫線固定、克氏針結(jié)合錨釘固定等,但容易發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥,包括骨折塊碎裂、針道感染、甲畸形和皮膚壞死等[2]。近年來國內(nèi)外學者開始嘗試使用微型鋼板治療Mallet骨折,但適應證較局限,且骨折端再移位的風險較高。同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科自2014年開始使用微型鋼板聯(lián)合克氏針治療Mallet骨折,取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例患者,均為男性,年齡21～40歲,平均(31±6.6)歲,均為新鮮閉合性骨折(2周內(nèi)),撕脫骨折塊均大于遠指間關(guān)節(jié)(DIP)關(guān)節(jié)面1/3。傷指包括拇指1例,示指3例,中指1例,環(huán)指4例,小指2例。所用鋼板為2孔微型直鋼板(大博公司,中國),參數(shù):寬度4.25 mm,厚度1.0 mm,螺釘直徑 1.5 mm。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,在遠側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作“S”形或“L”形切口,掀起皮瓣,顯露伸指肌腱及撕脫骨折塊附著點。將撕脫骨折塊連同伸指肌腱止點一同牽開,顯露骨折斷面,清除血腫和軟組織,直視下復位骨折塊。選用2孔微型直鋼板,置于骨折端,保證2孔分別位于骨折線兩端,貼近DIP關(guān)節(jié)線處標記并剪斷鋼板。將斷端兩腳稍外展,并折彎呈100°鉤狀。以復位器壓頂復位背側(cè)撕脫骨折塊,放置鉤鋼板,將兩鉤壓于撕脫骨折塊背側(cè)緣伸肌腱表面。保持遠端DIP關(guān)節(jié)伸直,在遠端孔內(nèi)植入1枚螺釘,加壓固定骨折塊(圖1)。屈伸DIP關(guān)節(jié)觀察骨折塊無移位后,稍背伸DIP關(guān)節(jié),使用1枚1.0 mm克氏針從遠節(jié)指骨向近節(jié)指骨直入,固定DIP關(guān)節(jié),5-0 Prolene縫線修復背側(cè)關(guān)節(jié)囊及縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理

切口避水,定期換藥。術(shù)后4～6周根據(jù)X線片示骨折愈合情況,拔除克氏針,逐漸加強DIP關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后11例均獲得隨訪,時間為6～24個月,平均(15±6)個月。11例患者骨折端均愈合,愈合時間為4～8周,平均(5.5±1.5)周?；贾窪IP關(guān)節(jié)主動背伸時欠伸0°～10°,平均(5°±1°);主動屈曲喪失0°～15°,平均(5°±1.5°)。1例術(shù)后出現(xiàn)輕度甲畸形,表現(xiàn)為甲半月部部分甲板凹陷,但關(guān)節(jié)活動好,考慮可能與鋼板干擾甲根有關(guān)。無關(guān)節(jié)炎、感染及骨折不愈合等并發(fā)癥。術(shù)后DIP關(guān)節(jié)按Crowford[3]功能評定方法評定:優(yōu),DIP關(guān)節(jié)可充分主動屈伸活動,靜息或活動時均無疼痛;良,DIP關(guān)節(jié)可充分屈曲,伸直受限0°～10°,靜息狀態(tài)下無疼痛;可,DIP關(guān)節(jié)伸直受限10°～25°,或存在明顯的屈曲障礙,無持續(xù)性疼痛;差,DIP關(guān)節(jié)伸直受限大于25°,或存在持續(xù)性疼痛。本組患者優(yōu)5例,良4例,可2例,優(yōu)良率81.8%,總體功能恢復滿意,見表1。

A:選用大博公司2孔微型鈦合金直鋼板;B、C:在適當

長度剪斷鋼板其中一孔,將兩腳稍外展并折彎呈鉤狀;D:將鉤鋼板的兩個鉤爪嵌入伸肌腱內(nèi),鉤住骨塊背側(cè)骨質(zhì),然后用鋼板控制和復位骨塊;E:鋼板未剪斷的一端置于遠節(jié)指骨表面,以1枚螺釘固定;F:擰緊螺釘,把骨塊加壓固定于骨折端

圖1微型鋼板聯(lián)合克氏針治療Mallet骨折

A:A2-holehandsystemtitaniumstraightplate(DoubleMedicalTechnologyInc,China)isusedtofastenthehookplate.B-C:Theplateismodifiedbycuttingoneholewithplatecutters.Thecutendsspringopenandarebentvolarlyintohooks.D:Insertthehooksintotheterminaltendon,soastograbontothearticularsurfaceatthedorsallip.Thenusethehookstocontrolandreducethefracturefragment.E:Thedistalendoftheplatewiththecompleteholeisheldontothedistalphalanxusingascrew.F:Thescrewisthenadvancedperpendiculartothedistalphalanx,therebyanchoringthefragmentinposition.

Fig.1MalletfracturesusinghookplatecombinedwithK-wire

3 討論

Mallet骨折需手術(shù)治療的觀點已被臨床醫(yī)師普遍認可,手術(shù)方法的選擇較多,如閉合復位克氏針固定、切開復位克氏針固定、抽出鋼絲固定、微型螺釘固定等,各有優(yōu)缺點[4]。目前比較流行且效果可靠的是背伸阻擋克氏針法,但存在術(shù)后針道感染、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥[5]。為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生率,臨床醫(yī)師們開始嘗試使用鋼板、螺釘內(nèi)固定治療Mallet骨折。Teoh等[6]報道了9例應用“hook plate”內(nèi)固定技術(shù)治療Mal1et骨折,不固定關(guān)節(jié),允許早期功能鍛煉,并獲得了足夠的內(nèi)固定強度,取得了較好的初步療效。我國學者也有使用鋼板治療Mallet骨折的嘗試。李忠哲等[7]使用自行制備的微型鉤鋼板內(nèi)固定治療25例Mallet骨折,復位牢固可靠,有效降低了術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和活動受限的發(fā)生率,是治療撕脫骨折塊大于末節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面1/3的Mallet骨折的有效方法。吳志鵬等[8]對8例Mallet骨折患者使用微型鉤鋼板固定,骨折端可達到堅固固定,術(shù)后DIP關(guān)節(jié)功能恢復滿意,療效可靠。但Tie等[9]對31例Mallet骨折使用“hook plate”進行固定發(fā)現(xiàn),其中3例出現(xiàn)了骨折再移位,占所有患者的9.6%,故認為單獨使用鋼板治療Mallet骨折的效果并不如之前所報道的那么卓越。這其中有2例術(shù)中復位、固定均滿意,分別于術(shù)后30 d、3年發(fā)現(xiàn)骨折端再移位。Tie等將原因歸結(jié)于鋼板、螺釘固定方式的潛在不穩(wěn)定性。另外1例術(shù)中復位不夠滿意,術(shù)后4 d即出現(xiàn)骨折再移位。再次手術(shù)復位后增加1枚克氏針輔助固定,術(shù)后功能滿意,故Tie認為增加1枚克氏針是治療此類并發(fā)癥、解決骨折再移位的可靠辦法。鑒于此,我們使用微型鋼板聯(lián)合克氏針治療Mallet骨折,希望可以增加骨折端穩(wěn)定性,降低骨塊再移位風險。這項技術(shù)既保留了鋼板固定的優(yōu)勢,又加強了骨折端的穩(wěn)定性,具備如下特點:(1)保留了背側(cè)鋼板在骨折治療中起到的張力帶作用[10],以及在表面強度、骨折斷端加壓方面的生物力學優(yōu)勢[11];(2)內(nèi)固定物不通過背側(cè)骨塊,避免了反復穿針導致骨折塊碎裂的風險[12];(3)克氏針增加了骨折端的穩(wěn)定性,降低了骨折再移位的風險;(4)克氏針于指末,軟組織覆蓋良好,感染概率相對較低。本研究中,11例Mallet骨折均獲得愈合,隨訪中未發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨折端再移位,無克氏針釘?shù)栏腥厩闆r,這從一定程度上說明克氏針對于增加骨折端穩(wěn)定性、降低骨折再移位風險的作用。

表1 11例患者的臨床資料和隨訪結(jié)果Tab.1 Clinical data and follow-up outcomes of 11 patients

以往研究認為應用鉤鋼板內(nèi)固定治療Mallet骨折的適應證是撕脫骨塊占末節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面1/3～2/3;如果撕脫骨塊關(guān)節(jié)面<1/3,通過保守治療的方法可以達到滿意的治療效果[13];而撕脫骨塊>關(guān)節(jié)面2/3,鉤鋼板的加壓鉤無法鉤住并加壓骨塊,易導致手術(shù)失敗。吳志鵬等[8]認為對于Wehbe和Schneider分型Ⅱ、Ⅲ型中的C型[14],因伴有半脫位、骨折塊累及大部分骨骺,難以靠單枚螺釘?shù)牧α縼硗耆m正畸形,并可加重骨骺部損傷,故認為不適合單獨使用鉤鋼板,但可以和克氏針聯(lián)合使用。本手術(shù)方式在鋼板加壓固定骨塊的基礎上,以克氏針暫時固定DIP關(guān)節(jié),防止骨塊移位,故可嘗試應用于骨塊>關(guān)節(jié)面2/3的患者。但對于關(guān)節(jié)面粉碎的病例,因鋼板可能無法完全覆蓋骨折端,故仍需謹慎使用。本研究中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度甲畸形,表現(xiàn)為甲半月部部分甲板凹陷,考慮可能與鋼板干擾甲根有關(guān)。吸取教訓及他人經(jīng)驗后,本研究嚴格控制鋼板遠端長度,緊貼骨膜置入鋼板,后未見指甲畸形。

應用微型鋼板聯(lián)合克氏針治療Mallet骨折,既保留了鋼板治療的優(yōu)勢,又增加了骨折端的穩(wěn)定性,近期療效滿意,但本研究標本量少,遠期療效仍需進一步觀察。

[1] 徐海林,傅中國,王天兵,等.錘狀指的治療[J].中華手外科雜志,2007,23(2):87-88.

[2] 付吉東,王立波,李敏,等.雙克氏針內(nèi)固定治療指伸肌腱止點撕脫骨折[J].中華手外科雜志,2012,28(5):292-293.

[3] Crawford GP.The molded polythene splint for mallet finger deformities[J].J Hand Surg(Am),1984,9(2):231-237.

[4] 張文龍,張云鵬,張凈宇,等.克氏針彈性固定技術(shù)治療Mallet骨折[J].中華手外科雜志,2016,32(2):120-122.

[5] Toker S, Tiirkmen F, Pekince O, et al.Extension block pinning versus hook plate fixation for treatment of mallet fractures[J].J Hand Surg (Am),2015,40(8):1591-1596.

[6] Teoh LC, Lee JY.Mallet fractures:a novel approach to internal fixation using a hook plate[J].J Hand Surg Eur,2007,32(1):24-30.

[7] 李忠哲,易傳軍,胡琪,等.應用鉤鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療mallet骨折[J].中華手外科雜志,2009,25(4):227-229.

[8] 吳志鵬,林大木,陳星隆,等.應用微型鉤鋼板治療骨性錘狀指的臨床研究[J].中華手外科雜志,2015,31(1):9-11.

[9] Tie J, Hsieh MKH, Tay SC. Outcome of hook plate fixation of mallet fractures[J].J Hand Surg Asian Pac,2017,22(4):416.

[10] 蔣曙,尹善青.鉤鋼板內(nèi)固定治療Ⅲ型錘狀指[J].中醫(yī)正骨,2013,25(7):62-63.

[11] Basar H, Basar B, Basc O, et al.Comparison of treatment of oblique and spiral metacarpal and phalangeal fractures with mini plate plus screw or screw only[J].Arch Orthop Trauma Surg,2015,135 (4) :499-504.

[12] Imoto FS, Le?o TA, Imoto RS, et al.Osteosynthesis of Mallet finger using plate and screws: evaluation of 25 patients[J].Rev Bras Ortop,2016,51(3):268-273.

[13] Bloom JM, Khouri JS, Hammert WC. Current concepts in the evaluation and treatment of Mallet finger injury[J].Plast Reconstr Surg,2013,132(4):560e.

[14] Wehbé MA, Schneider LH. Mallet fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),1984,66(5):658.