尹 旭，王 倩

(四川省綿陽(yáng)市婦幼保健院超聲科 621000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)多發(fā)于早產(chǎn)兒，主要是指因缺乏肺泡表面活性物質(zhì)而引發(fā)的呼吸窘迫癥，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒早期死亡的高危因素，因此如何正確診斷NRDS并判斷其發(fā)展程度一直是臨床學(xué)者所重視的問(wèn)題[1-2]。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上對(duì)于NRDS主要根據(jù)患兒動(dòng)脈血?dú)夥治?、臨床表現(xiàn)及胸部X線檢查進(jìn)行診斷，其中X線檢查在NRDS診斷中應(yīng)用較為廣泛，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為X線檢查會(huì)給患兒帶來(lái)放射性損傷，因此較多學(xué)者一直在探尋診斷NRDS更安全、有效的方法[3-4]。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，肺部超聲逐漸在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病診斷中被廣泛應(yīng)用。本研究旨在對(duì)肺部超聲與X線胸片在NRDS中的診斷價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年6月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的伴有NRDS癥狀的新生兒198例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有NRDS癥狀；急性起病；胸部X線檢查具有典型的異常表現(xiàn)；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾靖咛妓嵫Y、低氧血癥及平均動(dòng)脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)<300 mm Hg；患兒家屬對(duì)本研究簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒出生時(shí)胎齡大于42周或者小于28周；因其他原因而引發(fā)的呼吸困難患兒；雙胎患兒；伴有嚴(yán)重心力衰竭的患兒。198例患兒中男115例，女83例，胎齡28～42周，平均胎齡(33.5±4.2)周，體質(zhì)量910～4 500 g，平均體質(zhì)量為(192 8±624)g，早產(chǎn)兒75例，足月兒123例,PaO2(53.2±14.7)mm Hg，平均動(dòng)脈二氧化碳氧分壓(PaCO2)為(43.5±10.8)mm Hg，PaO2/FiO2為(154.6±33.8)mm Hg。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1X線檢查 應(yīng)用X光機(jī)對(duì)所有入選患兒進(jìn)行胸部檢查，將患兒雙手固定，抓住患兒哭聲吸氣相，并曝光，X線胸片檢查結(jié)果由超聲影像科的協(xié)作小組共同診斷。

1.2.2肺部超聲 應(yīng)用邁瑞MindrayM9便攜式超聲診斷儀對(duì)所有患兒進(jìn)行肺部超聲檢查，高頻線陣探頭頻率為10～14 MHz?；純嚎刹扇?cè)臥位、仰臥位及俯臥位，每側(cè)胸壁以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下共12個(gè)區(qū)域。探頭從鎖骨下開(kāi)始，從上至下，從左向右，先沿肋間隙橫向掃查，然后垂直于肋骨縱向掃查，檢查結(jié)果由肺部超聲檢查醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.3NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn) X線診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：肺野透亮度不同程度的減低，肺內(nèi)廣泛粟粒狀、網(wǎng)狀高密度陰影、膈面心緣模糊、典型含氣支氣管像、小泡狀透亮影、縱隔氣腫征和氣胸征。肺部超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：肺實(shí)變伴支氣管充氣、胸膜線異常、A線消失、肺間質(zhì)綜合征、胸腔積液、肺滑消失與肺搏動(dòng)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)[7]：出生4～12 h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、發(fā)紺、吸氣三凹征，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾靖咛妓嵫Y、低氧血癥及PaO2/FiO2<300 mm Hg等。

1.4觀察指標(biāo) 對(duì)比兩種檢查方法診斷NRDS與臨床診斷結(jié)果的診斷符合率，以臨床診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算X線與肺部超聲診斷NRDS的特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床診斷結(jié)果 198例入選患兒中，臨床最終診斷為NRDS患兒132例，診斷為新生兒暫時(shí)性呼吸增快癥42例，新生兒肺炎14例，其他10例。部分肺部超聲與X線檢查影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1、2。

2.2X線診斷結(jié)果 X線檢查診斷為NRDS患兒120例，其中真陽(yáng)性例數(shù)112例，假陽(yáng)性例數(shù)8例，真陰性例數(shù)58例，假陰性例數(shù)20例。

2.3肺部超聲診斷結(jié)果 肺部超聲診斷為NRDS患兒129例，其中真陽(yáng)性例數(shù)124例，假陽(yáng)性例數(shù)5例，真陰性例數(shù)61例，假陰性例數(shù)8例。

注：A為肺部超聲，后肺多處實(shí)變區(qū)，內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征，胸膜線消失，A線消失；B為X線顯示，雙肺紋理增粗，見(jiàn)小片狀模糊影，雙下肺透光度降低，見(jiàn)支氣管充氣征

圖1新生兒重癥肺炎

注：A為肺部超聲顯示，后肺大片實(shí)變區(qū)，范圍3.2 cm×1.9 cm，達(dá)4～5各肋間，內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征，胸膜線消失，A線消失；B為X線顯示，雙肺紋理增粗，見(jiàn)片狀模糊影，部分肺野見(jiàn)支氣管充氣征

圖2 NRDS

2.4兩種檢查方法與臨床診斷符合率、特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值對(duì)比 肺部超聲診斷NRDS與臨床診斷符合率、特異度、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于X線檢查(P<0.05),兩種檢查方法診斷NRDS的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方法與臨床診斷符合率、特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值對(duì)比(%，n=198)

3 討 論

NRDS在臨床上又稱為肺透明膜病，臨床主要表現(xiàn)為呼吸衰竭、發(fā)紺、進(jìn)行性呼吸困難，是導(dǎo)致新生兒早期死亡的高危因素[8]。以往臨床上對(duì)NRDS的診斷多采用胸部X線檢查，超聲檢查則被認(rèn)為是診斷肺部疾病的“禁區(qū)”。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查在肺部疾病的診斷中被廣泛應(yīng)用，特別是對(duì)于肌肉骨骼系統(tǒng)發(fā)育尚未完全及肺氣體含量較少的新生兒，更易于應(yīng)用。因此肺部超聲也逐漸應(yīng)用于新生兒肺部疾病的診斷及療效的監(jiān)測(cè)中，尤其是在NRDS、胎糞類吸入綜合征、新生兒呼吸暫停綜合征等疾病的診斷中被廣泛應(yīng)用[9-10]。同時(shí)肺部超聲因其有無(wú)放射、檢查快捷、簡(jiǎn)便、可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)而受到患兒家屬及臨床學(xué)者的青睞。此外，熟練的肺部超聲檢查可有效地減少CT或X線檢查，進(jìn)而減輕X線對(duì)患兒的輻射損傷，與X線檢查相比，肺部超聲檢查無(wú)放射線暴露、檢查費(fèi)用低、獲取結(jié)果時(shí)間段，對(duì)于抵抗力較弱的新生兒具有明顯益處[11-12]。

正常肺部超聲特征表現(xiàn)為胸膜線連續(xù)光滑，正常肺組織表現(xiàn)為均勻的A線。當(dāng)發(fā)生NRDS時(shí)，由于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致肺不張，同時(shí)出現(xiàn)A線消失、胸膜線異常、肺實(shí)變、支氣管充氣征，其中肺部超聲診斷NRDS的主要特征為肺實(shí)變，任何具有呼吸困難的新生兒，如果在肺部超聲檢查中未顯示肺實(shí)變則不可以診斷為NRDS，肺實(shí)變的超聲影像學(xué)特點(diǎn)為支氣管充氣征比較密集并且細(xì)膩，肺實(shí)變區(qū)和周?chē)姆谓M織沒(méi)有明顯的界限，但又易于分辨[13]。NRDS患兒的X線主要表現(xiàn)為肺內(nèi)細(xì)網(wǎng)顆粒影伴有支氣管充氣征，肺的透光度表現(xiàn)出不同程度的下降，肺野呈白肺表現(xiàn)[14]。

本研究結(jié)果顯示，最終臨床診斷為NRDS患兒132例，X線檢查診斷為NRDS患兒120例，肺部超聲診斷為NRDS患兒129例，肺部超聲診斷NRDS與臨床診斷符合率、特異度、靈敏度均顯著高于X線檢查(P<0.05),兩種檢查方法診斷NRDS的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明肺部超聲診斷NRDS較X線檢查的準(zhǔn)確性、特異度、靈敏度更高，對(duì)NRDS的早期診斷更具有臨床價(jià)值。分析其原因可能是因?yàn)樾夭縓線檢查很難發(fā)現(xiàn)肺水腫或者胸腔積液等改變，但肺部超聲不僅能夠顯示肺不張，還能夠發(fā)現(xiàn)不同程度的肺水腫，甚至發(fā)現(xiàn)胸腔積液，進(jìn)而提高了診斷的準(zhǔn)確性。劉敬等[15]的研究中也提到肺部超聲能夠較X線更高效發(fā)現(xiàn)肺水腫和胸腔積液。

綜上所述，NRDS患兒起病較急，病情嚴(yán)重或伴有并發(fā)癥的患兒若得不到及時(shí)的診治具有極高的病死率，因此選擇準(zhǔn)確、有效的診斷方法對(duì)改善NRDS患兒預(yù)后至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，肺部超聲診斷NRDS患兒較X線具有更高的準(zhǔn)確率、特異度及靈敏度，值得臨床推廣。

[1]代苗英,李少兵,胡金繪,等.不同胎齡新生兒呼吸窘迫綜合征高危因素及臨床分析[J].臨床兒科雜志,2014,32(7):644-648.

[2]ZCHNER P M,SEIBEL A,AICHINGER G,et al.Lung ultrasound in acute and critical care medicine[J].Anaesthesist,2012,61(7):608-617.

[3]劉敬.新生兒監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)開(kāi)展肺臟超聲的可行性與必要性[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,16(10):582-584.

[4]劉敬.肺臟超聲診斷新生兒呼吸窘迫綜合征[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2014,29(18):1438-1440.

[5]徐賽英.實(shí)用兒科放射診斷學(xué)[M].北京：北京出版社，1999：252-257.

[6]劉敬,曹海英,程秀永.新生兒肺臟超聲診斷學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2013:23-31.

[7]邵肖梅,葉鴻瑁,邱小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:395-396.

[8]CHINARDET B,BRISSON H,ARBELOT C,et al.Ultrasound assessment of lung consolidation and reaeration after pleural effusion drainage in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome：a pilot study[J].Acta Anaesthesiol Belg,2016,67(1):29-35.

[9]SANTOS T M,FRANCI D,COUTINHO C M,et al.A simplified ultrasound-based edema score to assess lung injury and clinical severity in septic patients[J].Am J Emerg Med,2013,31(12):1656-1660.

[10]AHUJA C K,SAXENA A K,SODHI K S,et al.Role of transabdominal ultrasound of lung bases and follow -up in premature neonates with respiratory distress soon after birth[J].Indian J Radiol Imaging,2012,22(4):279-283.

[11]劉軍,鄒桂娟,李維勤.急性呼吸窘迫綜合征的診斷新進(jìn)展[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(2):70-73．

[12]Expert Round Table on Ultrasound in ICU．International expert statement off training standards for critical care uhrasonography[J].Intensive Care Med,2011,37(7):1077-1083．

[13]安曉玲,郝榮,蘇海礫.肺超聲在小兒支氣管肺炎治療效果評(píng)估中的應(yīng)用[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(6):497-499.

[14]楊玉嬋,李小寶,段慶紅.新生兒呼吸窘迫綜合征的X 線診斷及臨床[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2011,27(10):1565-1566.

[15]劉敬,曹海英,劉穎.肺臟超聲對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷價(jià)值[J].中華兒科雜志,2013,51(3):205-210.