王志強(qiáng)

摘 要：據(jù)統(tǒng)計(jì)人因失誤造成的核電事故在總核電事故中占比約為60%，為了降低核電人因失誤的產(chǎn)生，加強(qiáng)人因失誤工具管理非常有必要。本文結(jié)合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)反饋對(duì)核電廠防人因失誤工具管理展開了探討，希望能夠起到一定的借鑒作用。

關(guān)鍵詞：核電廠；人因失誤；工具管理

1.核電廠人因失誤問題概述 [1]

人因失誤是指結(jié)果偏離了預(yù)期的目標(biāo)，或超出了可接受的界限，并產(chǎn)生了不良影響的人員行為，由人因失誤引發(fā)的系統(tǒng)失效事件稱為人因事件。核電廠中，尤其參與生產(chǎn)的部門，工作繁多，更易出錯(cuò)，每一個(gè)失誤都可能導(dǎo)致難以估量的后果，在諸多核電廠經(jīng)驗(yàn)反饋中，人因案例屢見不鮮，因此有效使用防人因失誤工具，預(yù)見和控制人因失誤，防患于未然是保證核電廠安全運(yùn)行的有效措施之一。

2.核電廠人因失誤經(jīng)典案例分析

案例一：國內(nèi)某核電廠，現(xiàn)操A、B接到1#泵試轉(zhuǎn)的任務(wù)，工藝部分在線完畢后，準(zhǔn)備測(cè)絕緣和送電操作，A負(fù)責(zé)操作，B負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，A在測(cè)得絕緣合格并通知機(jī)操后回到開關(guān)柜旁，此時(shí)現(xiàn)操B已將地刀合上，隨后現(xiàn)操A繼續(xù)將小車開關(guān)搖至工作位，與機(jī)操溝通已送電可以試轉(zhuǎn)，機(jī)操啟泵后現(xiàn)操發(fā)現(xiàn)泵并未啟動(dòng)，而其所在母線及其下游母線跳停，柴油機(jī)啟動(dòng)，現(xiàn)操A立即意識(shí)到可能是泵電氣方面的問題，檢查發(fā)現(xiàn)地刀在合位，立即匯報(bào)值長后將小車開關(guān)搖至隔離位并拉開地刀。

從事件分析來看，直接原因是在未拉開地刀的情況下將小車開關(guān)直接送電，雖然有小車開關(guān)與地刀之間的閉鎖失效的原因，導(dǎo)致地刀在合閘位時(shí)小車仍可推至工作位，但不難發(fā)現(xiàn)還是人為因素占據(jù)主導(dǎo)，畫出原因因素圖如下，總結(jié)有以下三點(diǎn)人因問題：

（1）首先工前會(huì)已經(jīng)明確A負(fù)責(zé)操作，B負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，但工作過程中存在“趕工”現(xiàn)象，B去合地刀，現(xiàn)操A接著進(jìn)行剩下的操作，使得操作和監(jiān)護(hù)過程變得混亂，工作責(zé)任不明確，導(dǎo)致工前會(huì)失效，監(jiān)護(hù)制度失效；

（2）其次兩名現(xiàn)操未能嚴(yán)格執(zhí)行操作單，當(dāng)小車開關(guān)搖至工作位時(shí)，錯(cuò)誤的認(rèn)為地刀已斷開，犯了經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤，從而將未執(zhí)行的步驟打√。任何操作單在執(zhí)行時(shí)必須切實(shí)一步一步操作到位，不應(yīng)憑主觀判斷跳步；

（3）缺乏自檢行為，對(duì)操作每一步不假思索就執(zhí)行，操作完后也不檢查，對(duì)自己熟悉的工作過分自信，殊不知越熟悉的工作越易疏忽犯錯(cuò)，其實(shí)利用自檢是很好的避免以慣性的方式去做非常熟悉的工作而引起人因事件的工具。

案例二：國內(nèi)某核電廠大修期間，A、B兩名現(xiàn)操對(duì)兩個(gè)排氣閥進(jìn)行關(guān)閉和行政隔離恢復(fù)，兩天后進(jìn)行堆內(nèi)構(gòu)件檢查井排水工作時(shí)，C、D兩名現(xiàn)操接任務(wù)需確認(rèn)此兩個(gè)閥門關(guān)閉，1#閥門由于在管道后面，無法看清閥芯狀態(tài)，現(xiàn)操D發(fā)現(xiàn)1#閥掛有狀態(tài)LC的行政隔離牌，試著超關(guān)方向擰緊約30°后確認(rèn)關(guān)緊，在檢查2#閥時(shí)發(fā)現(xiàn)鏈條沒鎖緊同時(shí)閥芯外漏，確認(rèn)有一定開度，遂關(guān)緊2#閥，之后匯報(bào)主控狀態(tài)確認(rèn)可進(jìn)行排水，現(xiàn)操打開排水閥，發(fā)現(xiàn)從1#閥所對(duì)漏斗處有水流出并流至反應(yīng)堆廠房08m地面，現(xiàn)操C、D立即關(guān)閉排水閥并通知主控跑水。C到1#閥平臺(tái)，發(fā)現(xiàn)1#閥關(guān)不動(dòng)，解開行政隔離牌和鏈條后發(fā)現(xiàn)其并未關(guān)嚴(yán)，關(guān)嚴(yán)后，停止跑水。

通過對(duì)事件分析，畫出原因因素圖如下圖，可以直觀的發(fā)現(xiàn)，直接原因是1#閥門沒有關(guān)嚴(yán)導(dǎo)致排水時(shí)跑水，但根本原因還是人因失誤，總結(jié)如下三點(diǎn)：

（1）首先在恢復(fù)行政隔離時(shí)，監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)不到位，由于閥門位置導(dǎo)致不便于操作和判斷閥門狀態(tài)，所以在監(jiān)護(hù)時(shí)為了嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)提醒操作人確保閥門關(guān)閉，同時(shí)監(jiān)護(hù)人再驗(yàn)證，來彌補(bǔ)位置帶來的不便；

（2）其次當(dāng)發(fā)現(xiàn)1#閥門本應(yīng)是關(guān)狀態(tài)卻還能關(guān)閉約30°時(shí)，沒有質(zhì)疑的態(tài)度，又關(guān)閉30°后就肯定關(guān)嚴(yán)了么？是本來就沒關(guān)嚴(yán)還是閥門內(nèi)部卡澀導(dǎo)致的還有開度，亦或是鏈條卡住閥門導(dǎo)致的呢？如果能夠多思多想，有質(zhì)疑的態(tài)度，并逐條驗(yàn)證，就會(huì)避免跑水事件；

（3）最后在得知應(yīng)處于行政隔離的2#閥門隔離措施不到位，被誤碰到某個(gè)開度時(shí)，由于這些閥門處于行政隔離，其狀態(tài)正確性必須得到保證，操縱員在得知2#閥未關(guān)嚴(yán)的信息時(shí)，未要求重新檢查該系統(tǒng)其他閥門的狀態(tài)，失去了一次發(fā)現(xiàn)1#閥門未關(guān)嚴(yán)的機(jī)會(huì)。

3.核電廠防人因失誤工具

上述案例都是核電廠中常犯的人因失誤，而人因問題不僅存在于生產(chǎn)過程中，還涉及到核電站活動(dòng)的全過程：在設(shè)計(jì)、建造、維修、運(yùn)行等各個(gè)環(huán)節(jié)上，都存有人因問題。防人因失誤工具可以幫助改善個(gè)人的工作習(xí)慣、行為方式、思維慣性甚至是語言習(xí)慣，避免僅憑經(jīng)驗(yàn)盲目操作或靠慣性思維而不深入思考，使工作更嚴(yán)謹(jǐn)。為減少人因失誤的產(chǎn)生，核電廠常用到這些防人因失誤工具：自我檢查、監(jiān)護(hù)、獨(dú)立驗(yàn)證、三段式溝通、遵守程序、工前會(huì)議、工后會(huì)議、質(zhì)疑的態(tài)度、不確定時(shí)暫停、工作交接和觀察指導(dǎo)。

4.核電廠防人因失誤工具管理措施

（1）更加重視對(duì)安全意識(shí)的培養(yǎng)

核電廠因人為原因造成的事故屢見不鮮，運(yùn)行人員安全意識(shí)不夠是首要原因，所以定期的對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行全面、深刻的安全教育很必要。可以通過開展安全會(huì)議的方式，各抒己見的同時(shí)，會(huì)對(duì)安全有更深入的思考。除此之外，定期的經(jīng)驗(yàn)反饋學(xué)習(xí)，能對(duì)事故風(fēng)險(xiǎn)有更深刻的認(rèn)識(shí)，亦起到預(yù)防作用。預(yù)防人因失誤，培養(yǎng)安全意識(shí)是根基。

（2）完善核電廠的獎(jiǎng)懲體系

我們都知道，無論什么工作，人的積極性會(huì)發(fā)揮很大作用。所以，若能建立完善的獎(jiǎng)懲制度來調(diào)動(dòng)相關(guān)人員的工作積極性，也是減少人因失誤的輔助措施，畢竟獎(jiǎng)罰與榮譽(yù)都關(guān)系到自身的切身利益。當(dāng)然獎(jiǎng)賞同時(shí)，處罰力度也應(yīng)加大，使之在工作中繃緊安全的弦。

（3）技能與經(jīng)驗(yàn)的交流

如果相關(guān)人員已經(jīng)有了充分的安全意識(shí)，并有高漲的工作積極性，那么在配以高超的技能和豐富的經(jīng)驗(yàn)，人因失誤更能避而遠(yuǎn)之。員工之間、班組之間、處室之間、各單位間應(yīng)該更無私的分享，取長補(bǔ)短，將先進(jìn)的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與本廠實(shí)際情況相結(jié)合，不斷的完善自身的生產(chǎn)理論和技能，營造一個(gè)良好的核電環(huán)境。

5.結(jié)束語

核電廠人因失誤造成的人身傷害關(guān)系到每個(gè)人的安全，而導(dǎo)致的機(jī)組瞬態(tài)由于其不確定性更難于控制，可能影響機(jī)組的安全運(yùn)行，所以加強(qiáng)防人因失誤工具的利用，完善防人因失誤工具的管理對(duì)核電廠的安全運(yùn)行具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]石進(jìn).淺析核電廠運(yùn)行人員防人因失誤管理[J].山東工業(yè)技術(shù)， 2015（11）：190-191.

（作者單位：中核遼寧核電有限公司）