閆 彬 李建軍 孫自強(qiáng) 劉 鵬

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，濟(jì)寧 272067;2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血管外科常見的靜脈回流障礙性疾病之一。急性期患者血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)大，肺栓塞發(fā)生率高，其治療目標(biāo)是預(yù)防肺栓塞，恢復(fù)靜脈通暢，降低血栓復(fù)發(fā)，降低深靜脈血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)發(fā)生率[1]，對于合并髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)的患者，目前多采用分期治療，先治療DVT，二期手術(shù)解決IVCS，通常分期治療需要多次入院，增加了患者住院次數(shù)、時(shí)間及患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院采用“一站式”治療方案治療31例急性左下肢DVT合并IVCS患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年12月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科行“一站式”治療的急性左下肢DVT合并IVCS患者共31例。其中男12例，女19例；年齡27～81歲，平均(58.2±15.0)歲；發(fā)病至就診時(shí)間4h～14d，平均時(shí)間為(5.0±4.1)d。臨床表現(xiàn)均有不同程度患肢腫脹、沉重感和皮膚張力增高，其中26例患肢疼痛，25例患肢皮溫升高，2例患肢皮溫降低。所有患者術(shù)前均經(jīng)血管超聲和下肢靜脈造影明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病14d以內(nèi)；下肢深靜脈血栓分型為中央型或混合型；溶栓治療后造影證實(shí)髂靜脈閉塞或明顯受壓(狹窄>70%)，并出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)、造影劑延遲排空等間接征象；年齡≤85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有同側(cè)深靜脈血栓形成病史；臟器出血、嚴(yán)重外傷、活動性胃十二指腸潰瘍；嚴(yán)重的肝腎疾病；嚴(yán)重的心肺功能不全；妊娠患者。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方案 患者先行臨時(shí)性下腔靜脈濾器置入術(shù)+腘靜脈置管溶栓術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后穿刺右股靜脈，造影并置入濾器。穿刺左腘靜脈，造影明確血栓位置、長度，根據(jù)血栓長度置入溶栓導(dǎo)管并留置。術(shù)后給予導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)，經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，劑量控制在60萬～80萬U/d，同時(shí)給予低分子肝素抗凝治療。每日檢測凝血常規(guī)及D-二聚體，D-二聚體數(shù)值呈現(xiàn)升高后下降，穩(wěn)定2天且患者腫脹明顯緩解，可經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影，明確血栓溶解情況，同時(shí)確診IVCS。造影證實(shí)血栓溶解后，同期行下腔靜脈濾器取出術(shù)+髂靜脈球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)。

1.2.2術(shù)后治療及隨訪 院外規(guī)律口服華法林或利伐沙班抗凝治療6個(gè)月以上。出院后囑患者下床活動穿彈力襪，并于1、3、6、12 個(gè)月定期門診復(fù)查下肢彩超了解深靜脈及支架內(nèi)血流通暢情況，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1顯效率及總有效率 患者癥狀緩解，靜脈造影提示深靜脈通暢，且活動不受限為顯效；患者癥狀緩解，靜脈造影提示有血栓殘留，以及患者活動后下肢可見輕微腫脹不適為有效；患者癥狀、靜脈造影提示均無變化為無效。顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[2]。

1.3.2靜脈通暢評分及靜脈開通率 “一站式”治療前后評估靜脈通暢度，將患肢深靜脈分為6段(下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈和腘靜脈)，分別評分。靜脈完全通暢為0分，部分通暢為1分，完全阻塞為2分；6段深靜脈評分總和為靜脈通暢評分[3]。靜脈開通率=(治療前靜脈通暢評分-結(jié)束治療后靜脈通暢評分)/治療前靜脈通暢評分×100%。

1.3.3安全評價(jià)及其他指標(biāo) 溶栓過程中出血的發(fā)生，治療過程中肺栓塞的發(fā)生，隨訪期間血栓復(fù)發(fā)，PTS的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對樣本t檢驗(yàn)；P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察

31例接受“一站式”治療的患者中，顯效26例，有效5例，無效0例，顯效率83.9%，總有效率100%。

2.2 “一站式”治療前后靜脈通暢評分比較

“一站式”治療后靜脈通暢評分明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 “一站式”治療前后靜脈通暢評分比較分)

2.3 “一站式”治療后靜脈開通率

溶栓治療結(jié)束后靜脈開通率為(63±15.2)%，“一站式”治療結(jié)束后靜脈開通率(91±9.6)%。

2.4 并發(fā)癥

31例患者溶栓治療期間無嚴(yán)重出血并發(fā)癥；1例患者溶栓期間出現(xiàn)一過性胸痛，血氧飽和度、血壓均正常，經(jīng)肺動脈CTA證實(shí)為新發(fā)分支栓塞，發(fā)生率為3.23%。所有患者隨訪1～18個(gè)月，無血栓復(fù)發(fā)，2例患者出現(xiàn)活動后患肢腫脹，1例患者出現(xiàn)PTS，表現(xiàn)為患肢脛前水腫、沉重感、皮膚瘙癢、皮脂硬化，發(fā)生率為3.23%。

3 討論

急性下肢DVT是血管外科常見急重癥，患者表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫增高，嚴(yán)重可致股青腫、股白腫，如果不及時(shí)治療，容易殘留血栓，形成PTS綜合征，而急性期治療容易發(fā)生肺栓塞。臨時(shí)性下腔靜脈濾器置入術(shù)可預(yù)防治療急性下肢DVT過程中的肺栓塞，本研究中1例患者治療期間發(fā)生肺動脈分支栓塞，發(fā)生率為3.23%，說明臨時(shí)性下腔靜脈濾器置入術(shù)并不能完全杜絕肺動脈栓塞的發(fā)生。

急性下肢DVT治療可采用抗凝、溶栓治療。單純抗凝治療能夠有效抑制血栓蔓延，但依靠機(jī)體自身纖溶系統(tǒng)，血栓機(jī)化、血管再通往往需要較長時(shí)間，95%的中央型DVT在5年之后會出現(xiàn)下肢深靜脈瓣膜功能不全[4]。CDT治療能促進(jìn)血栓的溶解，恢復(fù)深靜脈的通暢，降低血栓對深靜脈瓣膜功能的損害，減少血栓后綜合征發(fā)生，同時(shí)具有提高局部藥物濃度、減少藥物劑量、降低出血風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[5]。國內(nèi)外諸多研究認(rèn)為CDT治療急性下肢 DVT 安全有效[6-7]。本文結(jié)果顯示溶栓治療后靜脈開通率達(dá)(63±15.2)%，進(jìn)一步證實(shí)CDT在治療DVT中的有效性。CDT作為“一站式”治療方案的重要環(huán)節(jié)，其作用除溶解血栓，恢復(fù)靜脈通暢外，也影響IVCS的診斷。對于因血栓阻塞靜脈，造影劑無法通過，以致髂靜脈無法顯影者，CDT能開通靜脈，促使髂靜脈顯影。

目前國內(nèi)DVT診斷及治療指南指出，IVCS是DVT的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素[8]，Bruins等[9]研究表明18%～49%左側(cè)下肢DVT是由左側(cè)髂靜脈受壓導(dǎo)致。對于合并IVCS的急性下肢DVT患者，單純治療DVT，不解除髂靜脈受壓，血栓治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。針對IVCS，越來越多的學(xué)者[10-12]采用髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架置入開通髂靜脈，以保證患肢血流通暢，減低患肢深靜脈壓力，消除臨床癥狀，長期通暢率在90%以上[12]。但對于髂靜脈開通時(shí)機(jī)的選擇，目前觀點(diǎn)不一。有報(bào)道稱髂靜脈受壓致流出道不暢，靜脈內(nèi)血液淤滯，進(jìn)而導(dǎo)致溶栓效率降低，因此建議溶栓之前開通左髂靜脈[13]。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為IVCS合并下肢DVT患者很少合并肺栓塞[14]，若髂靜脈狹窄>70%，可以有效地減少癥狀性肺栓塞的發(fā)生率[15]，推薦溶栓之后開通左髂靜脈。本文髂靜脈開通時(shí)機(jī)選擇在溶栓之后，治療后靜脈開通率達(dá)(91±9.6)%，療效明確。筆者認(rèn)為髂靜脈受壓作為天然屏障，可阻擋較大體積血栓的通過，降低溶栓過程中血栓脫落，引發(fā)致死性肺栓塞的幾率，同時(shí)作為下肢深靜脈流出道，髂靜脈受壓甚至閉塞也可增加CDT過程中溶栓藥物與血栓接觸時(shí)間，提高血栓溶解效果。

急性下肢DVT合并IVCS的治療，常由于入院時(shí)IVCS診斷困難、血栓治療時(shí)間長，導(dǎo)致患者分期治療間隔時(shí)間長，需要2次甚至3次住院才能完成治療，患者治療過程心理壓力大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。國內(nèi)對于急性下肢DVT合并IVCS的認(rèn)識也逐漸提高，有學(xué)者采用經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)(pharmaco mechanical thrombectomy，PMT)治療急性下肢DVT，同期完成髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架置入治療IVCS，取得滿意療效[16]。這與“一站式”治療方案有共同的特點(diǎn)，即在1次住院期間完成急性下肢DVT及IVCS的治療。我院采用“一站式”治療方案，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的31例患者在1次住院期間治療急性下肢DVT及IVCS，治療前后靜脈通暢評分差異明顯(P<0.05)，治療后靜脈開通率(91±9.6)%，顯效率83.9%，總有效率100%，治療期間無嚴(yán)重出血并發(fā)癥，無血栓復(fù)發(fā)。

綜上所述，“一站式”治療急性下肢DVT合并IVCS療效肯定，并發(fā)癥少，具有一定推廣價(jià)值。但本研究缺乏隨機(jī)對照，還需在后續(xù)工作中增加觀察例數(shù)，建立對照，進(jìn)一步完善。

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